從脾腎相贊論治慢性腎衰高鉀血癥的中醫治療策略

江佳麗　王曉星

【摘 要】 慢性腎衰是各類腎臟疾病發展到后期的共同結局，臨床上經常合并高鉀血癥，增加患者死亡風險。王曉星主任飽覽醫書，結合多年臨床經驗，將慢性腎衰高鉀血癥的主要病機歸責于脾腎虧虛，瘀毒互結，并從脾腎相贊論治其中醫治療策略，臨床運用“健脾補腎，祛瘀泄毒”的治療原則，取得一定的臨床療效。

【關鍵詞】 脾腎相贊；慢性腎衰；高鉀血癥；治療策略

【中圖分類號】R259 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）04-0091-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404020

Traditional Chinese Medicine Treatment Strategy for Chronic Renal Failure and Hyperkalaemia from the Perspective of Spleen and Kidney Praise Each Other

JIANG Jiali WANG Xiaoxing

Luan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Anhui University

of Traditional Chinese Medicine，Luan 237005，China

Abstract：Chronic renal failure that common outcome in the late development of all kinds of kidney diseases， clinical often merge hyperkalaemia， increase the risk of death. Director wang， who combined with clinical experience for many years， and summarized the main pathogenesis of chronic renal failure，hyperkalemia attributable to the spleen and kidney deficiency， blood stasis poison knot， and the treatment strategy of traditional Chinese medicine based on the spleen and kidney praise each other.The clinical application of “spleen and kidney. Dispelling stasis discharge poison” therapeutic principles， has a certain clinical curative effect.

Key words：Spleen and Kidney Praise Each other; Chronic Renal Failure; Hyperkalaemia; Therapeutic Methods

慢性腎衰竭是原發或繼發性腎臟病持續進展到后期的共同結果，以代謝產物潴留、水、電解質紊亂、酸堿中毒為表現的臨床綜合征。高鉀血癥是慢性腎衰的并發癥之一，可導致惡性心律失常甚至心臟驟停。西藥治療高鉀血癥有一定的局限性，停藥后易反復發生。慢性腎衰患者如果血鉀升高至≥6.0 mmol/L或出現心電圖改變屬于高鉀血癥急危重癥［1］，因此可采用西藥緊急降鉀甚至血液透析治療，血鉀在6 mmol/L以下時，可酌情運用中藥治療本病。中醫結合患者臨床癥狀、舌脈，認為慢性腎衰高鉀血癥的病機與脾腎二臟密切相關。

王曉星主任醫師是安徽省名中醫，從事中醫藥治療腎臟疾病臨床工作二十余載，現將王曉星主任從脾腎相贊論治慢性腎衰高鉀血癥的中醫治療策略總結如下。

1 中醫對“脾腎相贊”的認識

李中梓在《醫宗必讀》中提出：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生?！K有相贊之功能?！保?］ 脾腎互贊的含義指脾腎二臟之間存在著雙向影響的關系，包括生理上脾腎相輔相成，臨床治療上脾腎相求并茂［3］。腎為先天之本，藏先天之精，主生長發育和生殖。脾為后天之本，化水谷之精，濡養臟腑官竅。脾主升清；腎司膀胱開闔，二者共同參與水液代謝的整個過程，調節氣血陰陽平衡。如《素問·經脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……下輸膀胱，水精四布，五經并行?！币虼似⒛I互資互用，二者協調共濟，才能維持水液代謝平衡，促進各臟腑充分發揮生理功能。脾腎相贊，則一身之氣升降有司，清濁得分，臟腑協調，機體正氣充盛，邪不可侵。

2 脾腎失和造成慢性腎衰高鉀血癥的理論依據

慢性腎衰在古籍中并無明確的病名，可根據其臨床特點，劃分至中醫“水腫” “腰痛” “癃閉” “虛勞” “關格”等范疇。慢性腎衰病發常伴隨高鉀血癥，因此有學者［4］認為慢性腎衰高鉀血癥隸屬“慢性腎衰”范疇。先天稟賦不足、外邪侵襲、飲食失調、過度勞累等均可引起腎元虛損，無法維持腎臟生理功能而致病。多種內外因夾雜損傷正氣，造成脾腎失和，脾不安則土欲乘水，腎不安則水反侮土。王曉星主任認為本病多為本虛標實，虛實夾雜之證。

慢性腎衰高鉀血癥繼發于慢性腎衰。慢性腎衰疾病早期，患者血鉀升高不明顯。隨著疾病進展，脾腎虧虛加重，水液運化代謝失司，氣血陰陽失調，導致臟腑功能受損嚴重，內生痰濕、瘀血、濁毒，瘀毒互結，阻塞脈道，久之則邪毒內蘊，出現高鉀血癥。因此，慢性腎衰高鉀血癥的病機可歸為脾腎虧虛，瘀毒互結，臨床治則也應圍繞“脾腎”治本，兼以祛邪治標。

3 中醫藥治療慢性腎衰高鉀血癥的藥理研究

慢性腎衰患者，腎小球濾過率下降，無法發揮正常的排毒代謝作用而出現高鉀血癥。有研究［5］表明部分中藥湯劑的運用會加重慢性腎衰患者的高鉀血癥，這成為臨床上中醫藥治療慢性腎衰高鉀血癥的一大阻礙。因此臨床治療慢性腎衰高鉀血癥時應結合現代藥理研究，規避中藥的副作用。在診治患者時，辨證分析，用功效相近、含鉀量少的中藥替換，以防腎衰患者在服用中藥湯劑后出現高鉀血癥。如化濕藥中避免鉀含量高的砂仁、砂殼，選用鉀含量低的厚樸；升舉陽氣可選柴胡而避免使用升麻；溫里藥則選擇吳茱萸、附子，去小茴香［6］。王宇暉等［7］通過對中藥水煎劑的測量發現全草、花、葉水煎劑含鉀量居多，而根、莖、動物昆蟲、礦物類含鉀量較低；花草類含鉀量較高的中藥浸泡液中含鉀量明顯低于久煎及煎煮2次的；后下10 min水煎劑含鉀量明顯低于旺火30 min。臨床醫師在治療過程中應當結合中藥藥理，有理有據地選取恰當的中藥及煎煮方法，盡可能避免中藥的副作用。多方病例［8-10］顯示甘草制劑有降低血鉀的作用。甘草酸苷是甘草中主要成分，通過激活醛固酮，減少鈉的排出，促進鉀的排泄，而降低血鉀水平［11］。故王曉星主任提出臨床運用中醫治療慢性腎衰高鉀血癥時應當考慮中藥的副作用，在立方時應避免使用含鉀量高的中藥，注意煎煮時間及次數，同時可以結合甘草的降鉀作用，使中藥的運用更加安全、有效。

4 脾腎相贊論治慢性腎衰高鉀血癥

脾腎相贊，意為先后天之本互促互助，同舟共濟，王曉星主任結合中醫辨證論治認為此病病機主要為脾腎虧虛，瘀毒互結，臨床運用“健脾補腎，祛瘀泄毒”之法治療本病。

4.1 健脾益胃，協調升降 王曉星主任認為治療慢性腎衰高鉀血癥時，理應治脾。腎水不溫，陽虛水泛，上犯中焦，致脾土不燥，則運化失司，水液停聚，則見納差、惡心、腹脹。脾與胃相表里，居中焦之位，上達心肺，下通肝腎，調節機體陰陽。脾胃虛弱，則氣機升降樞紐失于運轉，從而清陽不升，濁陰不降，邪久蘊于內，毒不泄于外，出現高鉀血癥。臨床上常用白術、山藥、黨參、砂仁等健脾燥濕，助運胃氣。白術，歸脾胃經，有調和脾土，助土勝濕之用，為補氣健脾第一要藥?！毒霸廊珪酚涊d：“白術味甘辛，氣溫，氣味俱厚，可升可降，陽中有陰，氣中有血。其性溫燥，故能益氣和中，補陽生血……實脾胃?！鄙剿幮愿饰镀?，補脾氣，養脾陰；黨參補氣生津、氣血雙補，治脾氣虛弱，升降失司；砂仁辛溫化濕，行氣除痞，防濕阻中焦傷脾；諸藥合用，脾胃之氣得順，正氣存內，邪不可干。

4.2 補腎益氣，溫腎助陽 腎氣由腎精化生而來，是化生臟腑之氣的根本。腎與膀胱相表里，膀胱的氣化隸屬腎的蒸騰氣化，腎氣虧虛，氣化失權，則致癃閉等癥。腎氣中溫煦、興奮之氣便是腎陽。腎陽溫煦五臟六腑之陽，促進精血津液化生及運行。腎陽虛，溫助脾陽無力，脾陽不振，水濕過泛，聚于皮膚，則見下肢、眼瞼水腫，停于下焦，則見尿少。腎陽不足，內寒始生，常見畏寒肢冷、四肢不溫等癥；寒客脈絡，氣血停滯不行，則生瘀血，故時有腰部刺痛，舌有瘀斑。王曉星主任認為溫補腎臟的重要作用，便在于增強臟腑生理功能，調節氣血陰陽。臨床配伍多用肉桂、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等溫補陽氣。肉桂辛散溫通，能益陽消陰，引火歸源?！侗静輩R言》記載：“此味厚甘辛大熱，下行走里之物，壯命門之陽……使陽長而陰自消?！背Ｅc淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉同用治療腎陽虛遺精，發揮補腎壯陽的作用。

4.3 祛瘀生新，通脈活血 慢性腎衰患者疾病后期，水濕膠著，氣機不利，痰、濕、濁等內邪聚而不散，漸生瘀血，則見腰部刺痛，肢體麻木，舌質暗。若瘀不得散，氣血行而無路，精微物質上不能濡養五臟官竅，下失于固攝而外泄，污垢之物卻久藏五臟六腑，無門可泄通，長此既往，則陰陽失調，機體功能衰敗，直至枯竭。王曉星主任堅守統一辨證，重視標本兼治，因此在治療慢性腎衰高鉀血癥時，除健脾補腎，同等重視活血化瘀。常采用丹參、川芎、桃仁、牛膝、澤蘭等活血化瘀。丹參苦寒，入血分，有活血通脈之妙用，《本草綱目》言其“破宿血，補新血”；川芎辛溫，為血中氣藥，通利血脈，調達氣機，主治氣滯血瘀證；桃仁善治血滯，破瘀阻之路，促血暢行，是瘀血阻滯證之要藥；牛膝苦泄下行，長逐瘀通經，常與川芎、桃仁等合用共起通達氣血，祛瘀生新之效。

4.4 泄毒排濁，疏布氣血 慢性腎衰高鉀血癥患者脾腎不和，正氣虧虛，邪氣入里，致脈絡受損、氣機不暢，水液疏于布散而內停三焦，痰濕內阻，痰瘀互結而生毒。濁毒上擾于心，則見心悸，甚至心臟驟停。邪毒壅塞于內，致使氣血不能行，氣血疏布不均，臟腑失于濡養，久之則五臟皆衰，藥石難醫。臨床上大多選取大黃、萆薢、石菖蒲等中藥泄毒排濁。大黃有將軍之稱，主攻積，通腑泄熱?！渡褶r本草經》言：“大黃，味苦寒，破癥瘕積聚……蕩滌腸胃……通利水谷道。慢性腎衰患者常小便不暢，濁毒尚不能完全從溺出，故而加強通腑之效，助毒從便消?！陛伤Z為祛濕化濁之要藥，石菖蒲辛香苦溫祛膀胱之寒，助萆薢分清化濁。王曉星主任也常用茯苓、豬苓、澤瀉、車前草、木通、萹蓄、海金沙等滲濕利尿。飲停三焦，濁毒稽留，故治以運濕布津，利尿泄濁，使濕毒從小便去。

5 病案舉隅

患者楊某，女，59歲，2022年11月2日初診?；颊?021年因出現周身乏力、納差、惡心、泡沫尿等不適于當地醫院就診，查腎功能示：血肌酐：359 μmoL/L，經住院治療完善相關檢查后考慮診斷“慢性腎衰竭”。予以保腎排毒治療（具體用藥不詳）后，患者自覺癥狀無明顯緩解，故為求進一步治療，前來就診?？滔掳Y見：腰酸乏力，偶有頭暈，畏寒怕冷，小便泡沫較多，雙下肢輕度凹陷性水腫，納差，眠欠佳，大便正常，小便如前，舌暗紅，苔白膩，脈沉細。輔助檢查：尿常規：尿蛋白（++）。腎功能：尿素12.44 mmoL/L，肌酐197.19 μmoL/L，尿酸210.76 μmoL/L、β2微球蛋白10.44 mg/L。電解質：鉀5.96 mmoL/L。心電圖：竇性心律。中醫診斷：慢性腎衰?。ㄆ⒛I虧虛，瘀毒互結證）。西醫診斷：慢性腎衰竭（CKD 4期），高鉀血癥。西醫予常規治療，中醫治以健脾補腎，祛瘀泄毒。處方：潞黨參15 g，川丹參15 g，懷山藥15 g，廣藿香9 g（后下），淫羊藿15 g，六月雪30 g，制大黃6 g，炙黃芪20 g，炙甘草15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。囑患者低鹽低脂優質蛋白飲食，平素少服用含鉀高的食物。

2022年11月16日二診?；颊咴V服上方后乏力、怕冷改善，小便泡沫減少，仍有腰酸，腰部刺痛，程度不劇，雙下肢輕度凹陷性水腫，大便調，小便如前，舌暗紅，苔白膩，脈沉細。復查腎功能：尿素11.3 mmoL/L、肌酐191.46 μmoL/L、β2微球蛋白9.07 mg/L。電解質：鉀5.68 mmoL/L?；颊攥F訴腰部刺痛，予初診方加川芎10 g以增強活血化瘀之效，予14劑，用法如前。

2022年12月2日三診?；颊叻αξ泛黠@好轉，無頭暈腰痛，小便可見少許泡沫，雙下肢無明顯水腫，二便正常，舌質略暗，苔薄白，脈沉細。輔助檢查示腎功能：尿素9.92 mmoL/L，肌酐167.84 μmoL/L，β2微球蛋白9.36 mg/L，電解質：鉀4.22 mmoL/L?；颊叻枚\方后，癥狀改善明顯，故效不更方，予21劑，用法如前?；颊卟∏槠椒€，血肌酐水平下降并保持穩定，血鉀降至正常，囑患者定期門診隨訪，之后隨證加減服藥3～6個月以資鞏固。

按：患者為中老年女性，久病體虛，加上勞倦過度、飲食失節，造成脾腎不和，臟腑功能失調。腎氣虧損，氣不攝津，精微物質失于固攝而外泄，故見蛋白尿。氣損及陽，腎陽不足，一身之氣得不到溫煦，故畏寒怕冷；膀胱氣化失權，水液停于下焦，則發為雙下肢水腫。腎病久之及脾，脾氣虛衰，運化功能減退，濕阻中焦，濕性粘滯，則見納差、乏力、頭暈。脾腎虧虛，水液輸布失職，氣機不暢，痰濕壅盛，易生瘀血，則見腰部刺痛。久病正氣漸虛，痰瘀難化，化生濁毒，淤積體內，則見高鉀血癥。舌暗紅，苔白膩，脈沉細，為脾腎虧虛，瘀毒互結之候。故治以健脾補腎，祛瘀泄毒。方中以黨參、山藥、淫羊藿為君，健脾補腎助陽；臣以黃芪，加強升舉陽氣之功，丹參活血祛瘀，制大黃通腑泄毒，助丹參活血之用；佐以六月雪清熱解毒，藿香芳香化濕，防濕瘀之毒傷正；炙甘草為使藥，調和諸藥，并發揮降鉀作用?；颊叻幒?022年11月16日二診，脾腎相贊，脾腎之氣漸升，故乏力、怕冷癥狀好轉，血肌酐水平稍下降，血鉀下降，但感腰部刺痛，故予以川芎活血行氣。2022年12月2日三診，乏力、畏寒癥狀、舌象明顯改善，血肌酐水平持續下降，血鉀降至正常。本案整個治療過程以健脾補腎，祛瘀泄毒為基本法則，既治本以養脾腎，又治標以祛瘀毒，諸不適得止，脾腎得固，獲得了良好臨床療效。

6 小結

慢性腎衰已成為社會不可忽視的民生健康問題，高鉀血癥是慢性腎衰的常見危急并發癥，易引發心律失常，增加心血管死亡的風險。文章總結王曉星主任多年臨床經驗，從“脾腎相贊”立意，分析了慢性腎衰高鉀血癥的中醫病因病機、治則，并結合藥理學探討了本病臨床的具體治法及立方依據，旨在提高臨床效果，降低中藥運用過程中的副作用，為臨床上中醫治療本病提供一定的理論依據。

參考文獻

［1］中華醫學會腎臟病學分會專家組.中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識［J］.中華腎臟病雜志，2020，36（10）：781-792.

［2］李中梓.醫宗必讀［M］.成莉，校注.北京：中國醫藥科技出版社，2011：186.

［3］任娟.葉進基于脾腎互贊理論辨治性早熟經驗［J］.山東中醫雜志，2019，38（10）：970-973.

［4］馬澳倫，寧玲，黃貴華，等.從“陽虛毒蘊”角度辨治慢性腎衰高鉀血癥［J］.中國民族民間醫藥，2023，32（5）：12-15.

［5］陳慶淑，汪小惠，王帶媚，等.中藥引起高鉀血癥藥學分析［J］.中國中醫藥信息雜志，2019，26（4）：133-135.

［6］倪彤，潘靜.常用中藥和方劑中鉀含量的聚類分析及臨床應用［J］.中西醫結合心血管病電子雜志，2018，6（34）：33-35.

［7］王宇暉，樓正青，陳筱凡.常用中藥水煎劑含鉀量分析［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2004（9）：531-532.

［8］王春婷，文雯.甘草酸二銨致藥源性低鉀血癥報告情況及影響因素分析［J］.中國藥物警戒，2022，19（5）：532-536.

［9］劉思彤，胡楊，金月波，等.甘草酸制劑誘導重度低鉀血癥案例報道及分析［J］.中國醫藥導刊，2021，23（10）：759-763.

［10］李洪英，李漢高，丁傳華，等.復方甘草酸苷致低血鉀與橫紋肌溶解1例并文獻分析［J］.中國藥物應用與監測，2019，16（2）：112-116.

［11］許靜，陳杰，羅子玲.復方甘草酸苷致假性醛固酮癥并發心肌損傷的藥學監護［J］.醫藥導報，2019，38（4）：513-517.

（收稿日期：2023-05-24 編輯：劉 斌）

基金項目：安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院臨床科研項目（No.LAYB004）。

作者簡介：江佳麗（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫藥防治腎臟疾病的研究。E-mail：2808560738@qq.com

通信作者：王曉星（1972—），男，漢族，碩士，主任中醫師、碩士生導師，研究方向為中醫藥防治腎臟疾病的研究。E-mail：344390493@qq.com