我國農村地區結核病防治形勢與任務

張慧, 范明寬, 劉玉舒, 伊赫亞, 李光琳

1.中國疾病預防控制中心,北京 102206;2.中華預防醫學會,北京 100062

結核病以肺結核為主,是嚴重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一。我國是全球第三大結核病高負擔國家,2022年估計新發結核病患者為74.8萬,占全球新發患者的7.1%[1]。黨和政府高度重視結核病防治工作,自2001年以來,國務院連續印發了《全國結核病防治規劃(2001—2010年)》《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》和《“十三五”全國結核病防治規劃》, 2019年,國家衛生健康委、國家發展改革委和教育部等八部委聯合印發了《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》。中央財政對結核病防治專項資金投入逐年增加,從2001年的4 000萬元增加到2022年的12.65億元。在防治策略方面,陸續在全國推行世界衛生組織倡導的直接面視下短程治療策略、遏制結核病策略和終止結核病流行策略。經過不懈努力,我國結核病防治工作取得顯著成效,發病率從2001年的104/10萬下降到2022年的52/10萬[2],死亡率保持在較低水平。我國結核病負擔主要在農村地區,在我國每年報告的肺結核患者中,農民患者約占65%[3],農村地區是我國結核病防治的重點地區,結核病是制約農村地區經濟和社會發展的重大疾病之一。

1 農村地區結核病疫情依然較重

結核潛伏感染人群是一個龐大的潛在結核病患者庫。我國農村地區結核潛伏感染率較高。Gao, L.等[4]在我國湖南湘潭、甘肅隴西、江蘇丹陽和河南中牟四個農村地區開展的調查結果顯示,5歲及以上人群的結核潛伏感染率為13%～20%。農村地區結核病發病率、患病率和死亡率均較城鎮地區高。張燦有等[5]2013—2015年在全國東、中、西部10個省(市、自治區)的10個縣(區)的27個鄉鎮(社區)開展的隊列研究結果顯示,居住地為農村是結核病患病的危險因素,OR值(95%CI)為2.0(1.5～2.8),農村地區肺結核的發病密度為501.3/10萬人年,遠高于2015年全國結核病發病率65/10萬[6]。2010年全國第五次結核病流行病學調查數據顯示,農村地區肺結核患病率為569/10萬,城鎮地區為307/10萬,約為城鎮地區的1.9倍[7]。我國死因監測數據顯示,2021年我國農村結核病死亡率為1.88/10萬,約為城鎮的1.31倍[8]。

2 農村地區結核病防治存在的問題與挑戰

2.1 居民結核病防治知曉率低

提高居民的結核病知識水平可增強其對結核病癥狀的早期識別意識,促進其及時得到合適的衛生服務[9],進而減少結核病的傳播與流行。我國多地調查發現,農村地區居民的結核病防治信息知曉率低于城市居民。北京市2020年公眾結核病防治知識網絡調查發現,調查人群結核病核心知識總知曉率為81.53%,其中農民為74.53%[10];上海市2016年調查發現農村地區居民結核病知曉率53.38%,低于其城區居民的65.03%;在貴州省調查也得出同樣的結果[11]。其主要原因是農村居民文化程度普遍較低,新媒體媒介接觸能力弱,數字鴻溝使其獲取健康信息更顯弱勢[12],對健康知識也缺乏正確地判斷和理解,制約了他們獲取結核病防治知識和技能。

2.2 患者早期發現難度大

早期發現肺結核,不僅有利于患者早期治療提高治療效果,同時對于減少結核病傳播具有重要的公共衛生意義。從國內一項涵蓋38 947名肺結核患者的Meta分析結果來看,居住地位于農村地區是肺結核患者發生就診延誤和診斷延誤的重要危險因素[13]。其主要原因一方面是相對城市地區,我國農村地區地廣人稀,醫療衛生機構數量少,服務半徑大,在距離上降低了可及性[14,15]。另一方面,我國農村地區醫療衛生機構服務能力相對較低[16],在結核病臨床診療、實驗室檢測、影像學檢查結果判讀等方面知識和技能欠缺,在早期識別結核病上存在短板。

2.3 患者治療依從性低

結核病治療周期長,一般需要6～8個月,利福平耐藥患者周期更長,需要治療18～20個月,且大部分治療為門診治療[17]。肺結核主要經呼吸道傳播,治療依從性低不僅會影響疾病的治療,使治療期及傳染期延長,威脅到其他人群的健康,還會導致耐藥結核分枝桿菌的產生[18]。有調查發現,在治的肺結核患者中,相較于其他職業類別,農民的治療依從性更低[19]。究其原因,主要是目前我國基層肺結核患者治療管理工作落實不到位,北京市豐臺區[20]調查228例肺結核患者,隨訪方式均為電話隨訪,督導人員均為家屬,社區衛生服務機構從電話了解的患者是否按時復診、規則服藥、不良反應發生情況,與區級定點醫院的記錄多存在不一致。在以留守老人和兒童占比較高的農村,肺結核患者缺乏家庭支持,電話、微信、短信等現代治療管理方式應用相對更少,提高患者治療依從性相對更難。

2.4 患者經濟負擔較重

結核病是一種因貧致病、因病致貧的疾病。目前我國對在結核病定點醫療機構進行治療的普通肺結核病患者提供免費的一線抗結核藥品、胸部X線檢查和痰涂片檢查,人均約400元,僅占患者門診醫療費用的10%[21],因此,結核病患者經濟負擔較沉重,這對收入偏低的農村居民來說更顯得突出,2020年對我國西部12個省份的16家結核病定點醫療機構診療的肺結核患者經濟負擔研究顯示,農村地區肺結核病患者發生災難性支出的比例為67.37%,遠高于城鎮肺結核患者的48.49%[22]。2021年國家醫療保險政策已將肺結核納入門診慢性病、特種重大疾病,參照住院管理和支付[23],這將顯著減少門診患者的自付比例。然而,由于部分診療項目和抗結核藥物,特別是一些用于耐藥結核病治療的二線抗結核藥物多為非甲類報銷藥物,患者的醫療負擔依然較重[24]。醫療負擔過重是導致治療依從性低甚至中斷治療的主要原因之一[21]。

2.5 流動肺結核患者管理難度大

第七次全國人口普查數據顯示,2020年我國流動人口總量達到3.76億,比2010年增加1.54億[25],其中以鄉-城流動的農民工占到流動人口總數的66.26%[26]。流動人口由于其流動性大,大多從事繁重體力勞動,感染結核分枝桿菌后發病風險高。據統計,2016—2020年全國流動人口肺結核患者占所有診斷肺結核患者的比例由20.31%上升到28.57%,呈逐年增長趨勢[27]。流動人口特別是進城農民工,其早期身體狀況較好,缺乏健康意識和健康行為,加上與戶籍人口存在不同程度的健康不公平性[28],該群體易發生就診延誤情況。浙江的一項糖尿病-結核患者的研究[29]與之前關于流動人口結核病延遲的研究[30],均認為流動人口結核病患者往往有更長的就診延遲。同時,流動人口肺結核患者由于工作不穩定、流動性強,害怕受歧視或失去工作[31],在治療管理過程中容易發生失聯、拒絕治療等情形,導致治療效果不佳。深圳南山區研究發現,其非戶籍肺結核患者的治愈率低于戶籍人口[32]。另外,該人群疫情信息監測困難,不規則治療比例高,容易導致結核病患者耐藥率的增加[33]。如果管理不當,很容易導致當地結核病的傳播與流行。

3 加強農村地區結核病防治工作的建議

3.1 加大對農村地區結核病防治工作支持力度

縣區級衛生健康、疾病控制、人社和編制管理部門應根據當地服務人口數和結核病疫情嚴重程度,科學調配和補充基層結核病防治專職工作人員,并根據疫情趨勢動態調整。各地要保證結核病防治工作經費,使結核病健康教育、主動篩查、患者管理等工作保質保量開展。適當采取激勵措施,提高基層結核病防治人員待遇,減少業務人員流失。另外,按照國家有關要求,標準化建設鄉村兩級衛生服務機構,增添必要的檢驗檢查設備,提高對疾病特別是呼吸道疾病診斷與鑒別診斷能力。

3.2 提高農村地區結核病防治能力

省、市兩級結核病防治疾控部門、診療機構要按照結核病防治技術規范和指南要求對基層結核病防治工作人員進行業務培訓、技術指導,定期開展結核病防治考核工作,促進農村地區結核病防治質量提升。針對農村地區鄉鎮衛生院影像診斷能力弱,可引入影像學AI輔助診療技術,提高影像診斷的準確性和效率。規范化開展家庭醫生簽約服務和巡診服務,組織相關專家到農村開展常見病多發病的發現和診療,讓農村居民在家門口能看上病。發揮縣域醫共體的幫帶作用,推動縣級龍頭醫院的優質資源向農村地區輻射,安排呼吸內科、感染性疾病科等醫生到鄉鎮衛生院坐診、會診,提高結核病患者及時發現率。

3.3 減輕農村地區結核病患者經濟負擔

農村地區可因地制宜采取措施,防止結核病患者因病致貧、因病返貧,讓農村結核病患者早看病、敢看病、看好病,減少對社會所造成的經濟負擔,有效地控制結核病在農村地區流行?？梢詤⒖紘H上結核病籌資模式和國內部分地區試點經驗,建立起由醫保報銷為主體,財政補助、民政救助和社會捐助等多渠道農村結核病籌資保障機制,直接降低結核病患者的疾病經濟負擔。利用國家鄉村振興、健康鄉村建設的戰略機遇,開發更多惠農富農政策,提高農村居民收入,降低看病支出占總收入的比重。積極開發對農村結核病患者的關懷政策,比如為確診并治療的患者適當發放就診時的交通費、誤工費,為全程規范治療的患者發放獎勵費等,提高患者治療的依從性。例如,西安市為每次隨訪的耐藥肺結核患者發放200元營養和交通費,患者服藥依從性顯著提高[34]。

3.4 提高居民結核病防治知識知曉率

根據不同地區農村的特點,因地制宜設計健康教育活動,比如利用農村集市、廟會等場所,開展義診宣傳活動,接受居民健康咨詢,擴大宣傳覆蓋面。根據農村每戶每人的年齡、文化程度特點,走村入戶提供量身定制型的宣教內容,用通俗、直觀、生動的宣傳方式,確保健康教育轉變為實實在在的結核病防病治病行動。在留守老人和兒童數量較多的農村地區,狠抓農村學校結核病健康教育工作,讓學生在學校掌握結核病常見癥狀、傳播方式、防治方法等知識和技能,回家后對家長的健康狀況、行為習慣進行對照評估,使結核病防治知識向家庭浸潤。還可以利用全國“百千萬志愿者結核病防治知識”傳播活動,征集志愿者深入農村地區開展結核病防治知識宣傳。

3.5 加強流動肺結核患者規范化管理服務

嚴格落實傳染病屬地管理要求,確保流動人口與本戶籍人口享受同樣的結核病免費政策和基本公共衛生服務均等化政策。各地要定期深入流動人口集中的工廠、建筑工地等場所開展結核病防治健康教育、義診咨詢,提高其健康意識。為方便流動肺結核疑似患者或在治患者就診或隨訪復查,各地結核病診療機構可適當提供工作日延時服務或節假日服務。在服務過程中,注重患者隱私保護,結合患者實際落實治療管理方式,減輕患者的病恥感和心理壓力,也避免患者因患結核病失去工作機會而再次流動,盡量讓患者在流入地接受規范全程治療。夯實流動結核病患者首登責任制,實施雙向追蹤,確?；颊呒皶r點對點轉入到位,避免出現管理空檔期。

4 總結與展望

我國農村地區結核病防治形勢依然嚴峻,面臨諸多困難和挑戰。但各地農村發展差異性較大,做好當地農村結核病防治工作,必須找準問題和癥結所在,在鄉村振興和健康鄉村建設推進中統籌考慮,有針對性思考謀劃防控措施,多措并舉實現防治的關口前移,減輕結核病對農村居民生命健康的威脅,為“健康中國”戰略推進助力。

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