構建和諧醫患關系的現實困境及應對策略

石龍,覃靈艷,徐義海,黎趙,張桂鳳,農圣

1. 右江民族醫學院公共衛生與管理學院,廣西 百色 533000;2.右江民族醫學院附屬醫院,廣西 百色 533000

醫患關系是醫療衛生領域最基本的社會關系,近年來,由于醫患關系的惡化引發醫患糾紛事件頻發,對醫療衛生系統帶來了嚴重的負面效應,使醫生和患者深陷“獲得感悖論陷阱”[1]。醫生被喻為白衣天使,視救死扶傷為使命,特別是在我國醫生數量不足的情況下,時常通過超負荷工作的方式來維護患者的生命和健康,這些奉獻式的付出本應該得到患者的高度認可和敬重,然而,醫患糾紛事件頻發不僅沒有使醫生感受到應有的社會尊重,還將醫生推向高風險職業,使醫生的獲得感斷崖式下降。此外,新醫改以來,我國政府以人民健康為中心,為解決群眾“看病難”和“看病貴”問題投入了巨大的人力、物力和財力,患者理應感受到政府的用心良苦和就醫體驗的提升,然而,患者及其家屬醫患糾紛過程中的極端行為也從側面反映出患者就醫獲得感的欠缺。因此,治理醫患矛盾,構建和諧的醫患關系已成為社會的一種廣泛共識和迫切需求。

1 構建和諧醫患關系的重要意義

構建和諧醫患關系的重要意義具體體現在以下幾個方面:一是有利于提高醫療服務的質量。諾貝爾經濟學獎得主肯尼斯·約瑟夫·阿羅認為信息不對稱是醫療服務領域的重要特征[2]。良好的信任關系有利于疾病治療信息的有效獲取,減少誤診、誤治等醫療差錯,一方面,能夠讓醫生更準確地了解患者的病情和醫療服務需求,從而提供更加精準有效的醫療服務;另一方面,能夠使患者更加了解醫生的治療方案和建議,從而更加積極配合醫生治療,極大地提升疾病治療效果。二是有利于提升醫療機構的形象和聲譽。和諧的醫患關系能夠幫助醫療機構在社會中樹立良好的形象和聲譽?；颊邔︶t療機構及醫務人員的滿意度和信任度是醫療機構形象和聲譽的具體體現,和諧醫患關系有助于進一步提升患者對醫療機構及醫務人員的滿意度和信任度[3]。三是有利于促進醫療衛生事業的持續健康發展。和諧的醫患關系能夠增強人們對醫療衛生事業的信心,使更多優秀的人才愿意投身于醫療衛生事業的發展當中,有助于為醫療衛生事業的發展提供人才保障,進而推動醫療衛生事業持續健康發展[4]。四是有利于社會和諧穩定。醫患關系是社會關系的重要組成部分,當醫患糾紛事件發生時,若不及時妥善處理將會導致不良事件和群體事件的發生。因此,構建和諧的醫患關系可以促進社會和諧穩定,增強社會凝聚力?？偠灾?構建和諧醫患關系對于醫療衛生事業的發展和社會的和諧穩定都具有重要的現實意義。

2 構建和諧醫患關系面臨的現實困境

2.1 醫療資源不足且分布失衡不利于促進醫患信任

疾病治療的效果對醫患信任關系具有直接的影響[5],我國醫療資源的有限性不利于建立醫患之間的信任關系。其一,我國醫生在數量難以滿足患者日益增長的醫療服務需求。我國每千人口醫師數為2.59人(德國、奧地利等發達國家超過4人),其中,農村每千人口醫師數為1.8人,僅為城市的45%[6]。其二,優質醫療資源不足進一步加劇了看病難的問題?！?020年我國衛生健康事業發展統計公報》的數據顯示,我國衛生技術人員本科及以上學歷僅占42%,高級職稱衛生技術人員(主任及副主任級)占8.8%,中級職稱衛生技術人員(主治及主管)占19.8%,初級(師、士級)占61.7%。隨著我國全民醫保制度的建成以及保障水平的逐步提高,潛在的醫療服務需求進一步釋放,然而,醫療人力資源,特別是優質醫療人力資源供給不足,導致患者的健康權益難以得到有效的維護,進而不利于建立相互信任的醫患關系。

此外,醫療資源配置失衡進一步加劇了醫療服務的供需矛盾。長期以來我國存在醫療資源分布失衡的問題,特別是優質醫療資源主要集中在大城市和大醫院[7],大醫院以其優秀醫療衛生人才、先進醫療設備、高水平醫療技術等資源優勢對基層醫療機構的優秀衛生人才、患者、醫療費用等資源形成強大的虹吸效應,導致“大醫院人滿為患,小醫院門可羅雀”的現象。為了看好病,患者不得不疲于長途跋涉奔向大城市,擠向人滿為患的大醫院。大醫院的醫生是有限的,每天面對大量的病人,導致患者不得不花費大量的時間排隊等候。這將進一步導致醫生缺乏足夠的溝通時間以有效維護好患者的健康權益[8]。有限的醫生面對“人滿為患”的患者,用盡量短的時間診療盡量多的患者符合醫院和醫生經濟利益的最大化,然而,短時間的診療難以為患者提供高質量的醫療服務,不符合患者利益最大化,導致醫患利益目標出現分歧,將難以構建和諧的醫患關系。

2.2 醫保付費引導失靈易引發醫患糾紛

我國已基本實現全民醫保,醫患之間的利益關系受第三方付費機制的制約,付費機制的引導失靈不利于構建和諧的醫患關系。首先,從經濟利益最大化的角度來看,醫療服務按項目付費容易誘致醫生有動力損害患者的經濟利益。按項目支付方式的固有弊病決定了醫療機構通過“多開藥、多做檢查”的浪費行為獲得補償[9]。過度醫療的行為,既浪費有限的醫?；?又損害患者及其家屬的經濟利益。此外,按項目付費,醫療機構是花醫保和患者的錢為患者治療疾病,本質上是“花別人的錢為別人辦事”,根據弗里德曼的花錢矩陣理論,花別人的錢辦別人的事既不注重節約也不注重質量[10]。而節約醫療費用和享受高質量的醫療服務才是符合患者利益最大化,因此,按項目付費不利于醫患利益目標的一致性。其次,粗放式的醫?；鹂傤~控制不利于維護患者的利益。隨著全民醫保的基本實現以及保障待遇的不斷提高,我國醫療服務需求不斷釋放,部分地區醫療保險基金面臨收不抵支的巨大壓力,對醫療機構實行醫?；鹂傤~控制在短期內保障醫?；鹗罩胶饩哂辛⒏鸵娪暗男Ч?。然而,醫?；鹂傤~控制在缺少配套措施的前提下單兵突進,在醫?；鹂傤~臨近超支的情況下,醫療機構可能會通過推諉病人或轉嫁費用的方式來規避總額控制的約束[11],導致患者及其家屬為治病付出更多的時間和治療費用,甚至耽誤患者的最佳治療時間,使醫生和患者的利益走向對立面,最終導致患者及其家屬因看病難而產生焦慮和緊張的情緒,為醫患糾紛埋下隱患。

2.3 醫療服務價格扭曲尚未徹底更正易引發供方道德風險行為

長期以來,我國大宗醫療服務的定價偏低甚至畸低[12]。醫療服務價格在行政定價下普遍低于市場價格,在政府對醫療機構的財政投入不足的情況下,醫院為了維持生存和發展,采取了以藥補醫的策略,再加上政府有關部門對醫療機構的藥品有加成率的規定,藥品越貴,藥價越高,醫療機構獲得的加成收益越多,為了迎合醫療機構以藥補醫的需求,藥品的價格被人為抬高,市場價格被嚴重扭曲,開貴藥,多開藥成了醫療機構收入的重要來源[13]。雖然,國家已經全面取消藥品加成,并通過組織藥品集中采購擠壓虛高水分力圖解決以藥補醫問題,但是,由于醫療服務價格扭曲尚未徹底更正,以藥補醫的頑疾難以立刻根除,同時存在以耗材補醫、以檢查補醫的問題,這無疑讓患者增加了不必要的醫療費用開支[14]。此外,醫療機構創收性的績效考核和薪酬分配制度帶來不當的激勵效果[15]。由于醫療服務價格普遍低于市場價格,醫療機構難以通過提供符合臨床醫學規范的醫療服務來創造收入維持生存和發展,于是通過內部績效考核和薪酬分配辦法將創收壓力轉移給醫務人員,使醫務人員薪酬與藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤,并向醫院各科室和醫務人員下達創收指標[16]。當通過提供符合臨床醫學規范的醫療服務難以完成下達的創收指標時,無疑會迫使醫務人員采用過度治療來完成創收任務,使醫生和患者在經濟利益上走向對立的局面,利益的對立往往容易引發情緒的對立,進而容易引發醫患糾紛。

3 構建和諧醫患關系的應對策略

3.1 加快醫生的培養并優化醫療資源配置

醫務人員有能力維護患者利益是實現構建激勵相容醫患關系的重要前提。首先,要培養足夠多且醫療水平過硬的醫生來滿足患者日益增長的醫療服務需求,減少因醫療服務供需矛盾引發的醫患矛盾。一是按照兩個允許的要求,建立與醫療衛生行業特點相符合的薪酬水平,提高醫務人員的獲得感,從而確保更多優秀的人才有動力加入到醫療衛生行業當中[17]。二是要加強醫學教育監管,嚴格醫學人才的培養要求,堅持德育和專業教育并重,建立高質量的醫療衛生人才培養模式,確保醫務人員有過硬的專業能力維護患者的切身利益。其次,要優化醫療衛生資源配置,緩解因資源配置失衡引起的醫療服務供需矛盾。一是要構建優質高效的整合型醫療服務體系,加強緊密型醫療集團和縣域醫共體的建設,切實推進優質醫療資源下沉到基層醫療機構,強化基層醫療衛生服務能力;二是進一步做實家庭醫生簽約服務,建立健康守門人制度,推進分級診療,緩解優質醫療衛生資源供不應求的緊張局面,減輕醫療服務的供需矛盾[18]。三是要采取“互聯網+醫療健康”信息化手段,擴大優質醫療資源的輻射范圍和均衡布局,加強基層醫療機構的幫扶力度?？偠灾?要培養數量充足、質量過硬的醫務人員,并通過醫療衛生資源的優化配置,緩解醫療衛生服務的供需矛盾,賦予醫務人員有能力維護患者的切身利益。

3.2 建立醫患激勵相容的醫保付費機制

機制設計理論的創立者哈維茨認為,在信息不對稱的背景下,制度設計者通過設定某種激勵機制誘導使經濟人在追求自身利益的同時也能達到機制所設定的整體目標,這一制度安排稱之為“激勵相容”[19]。醫保付費機制是重要的利益調節機制,通過建立醫患激勵相容的付費機制引導醫務人員通過患者利益最大化來實現自身利益最大化。首先,逐步減少按項目付費,建立總額控制下的以病種付費為主的多元復合式付費方式。一是有條件的地方可實行門診按人頭付費,允許參保者在一定期限內根據醫療機構或家庭醫生提供醫療服務的質量來更換注冊,賦予參保者“用腳投票”的權利,從而使醫療機構和家庭醫生為了爭取更多的注冊人頭數,努力提高醫療服務的質量,使醫生利益最大化通過患者利益最大化來實現[20]。二是積極推進住院按病種付費方式改革。通過按病種打包付費支付建立醫療機構“花自己的錢辦事”的機制,推動醫療機構由逐利的運行模式轉向成本控制的運營模式,從而使醫生和患者在節約醫療費用開支上達到利益目標的一致性[21]。其次,醫保經辦機構要建立科學合理的醫?；鹂傤~控制管理辦法。一是積極探索點數法與預算總額管理相結合,逐步采取區域醫?；鹂傤~控制,引導醫療機構有序競爭,防止單個醫療機構容易出現因面臨醫?；鹂傤~超支而推諉病人的情況。二是要進一步完善醫?；鹂傤~控制的考核評價體系,加強定點醫療機構的監管,通過考核機制引導醫務人員積極維護參?；颊叩那猩砝?。三是要進一步完善醫?；鹂傤~控制的動態調制機制,根據實際情況給予定點醫療機構科學合理的補償,確保醫務人員有動力維護參?；颊叩睦鎇22]。再次,積極探索對緊密型醫療聯合體等縱向合作醫療服務模式實行醫?；鹂傤~付費,鼓勵整合型醫療服務體系的構建,同時建立“結余留用、超支不補”的激勵約束機制,引導醫療機構更加注重參保人的健康管理和合理診療,從而達到醫務人員和患者利益目標的一致性。

3.3 逐步完善醫療服務的補償機制

完善醫療服務的補償機制不僅有利于體現醫務人員技術勞務價值,提高醫療服務的積極性,也有利于規范醫療機構及醫務人員的醫療服務行為,解除醫患矛盾的隱患[23]。首先,要建立醫療服務價格動態調整機制,使之逐步回歸市場合理水平。一是通過藥品耗材集中采購、取消藥品耗材加成、規范醫療檢查、打擊騙保等手段擠壓醫療費用中虛高的水分,節約出大量的醫?；?這為醫療服務價格的調整騰出了巨大的空間[24-25];二是根據節省下來的醫?；?測算醫療服務項目價格調整的具體幅度,及時調整醫療服務價格,使之盡量能夠反映醫務人員勞動、知識和技術的真實價值;三是在醫療服務項目價格調整中,提高了的部分,要及時納入醫療保險報銷范圍,盡量確保老百姓總體醫療負擔不增加。其次,加大財政的投入力度,逐步完善醫療服務的補償機制,使醫療服務的市場價格能夠真實反映技術勞務價值,保障和引導醫療機構通過提供符合臨床醫學規范的醫療服務來維持正常的運營和發展。再次,要改革和完善醫療機構內部績效考核和薪酬分配制度,考核指標和薪酬分配不與藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤,并嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標。

利益沖突無