超聲引導下藥物涂層球囊經皮球囊擴張術治療自體動靜脈內瘺狹窄的效果分析

周玲玲，張虹

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

血液透析是終末期腎病行腎臟替代治療的常用方式，而自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF） 為血液透析患者的生命通路，但長期進行血液透析會發生AVF 狹窄，甚至閉鎖[1-2]。經 皮 腔 內 血 管 成 形 術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA） 是治療AVF 狹窄常用手段，在AVF 血管通路中廣泛開展[3-4]。以往臨床上常采用普通球囊擴張PTA 治療AVF 狹窄，雖近期效果較好，但術后再狹窄率較高[5]。藥物涂層球囊經皮球囊擴張PTA 術是近年來新興的治療AVF 狹窄的有效技術，最常見藥物是紫杉醇，具有抑制血管內膜增生，防止術后再狹窄的作用，近年來逐漸于臨床上開展[6-7]?；诖?，本研究旨在探討超聲引導下藥物涂層球囊經皮球囊擴張術于AVF 狹窄患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年9 月至2023 年2 月醫院治療的AVF 狹窄患者74 例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，各34 例。試驗組男20 例，女17 例；年齡42～81 歲，平均（65.07±6.64） 歲；內瘺使用時間1～9 年，平均（5.27±0.97） 年。對照組男22 例，女15 例；年齡38～78 歲，平均（64.41±6.34） 歲；內瘺使用時間1～8 年，平均（5.12±1.02） 年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：KL20240102）。

納入標準：符合AVF 狹窄的相關診斷標準[8]；內瘺血流量低于250 ml/min，局部狹窄率超過70%；排除標準：狹窄段血管內有校多血栓形成者；存在PTA 治療禁忌證。

1.2 治療方法

兩組均予以PTA 治療：局部麻醉，選擇橈動脈遠心端或者流出道為穿刺點，用Seldinger 方法置入動脈鞘及微導絲，超聲（廠家：深圳市理邦精密儀器股份有限公司，型號：AX7）明確狹窄部位，微導絲通過狹窄部位后，選擇合適球囊沿微導絲置入完全覆蓋狹窄部位。對照組予普通超高壓球囊擴張，術中逐漸加壓擴張1～2 次，每次保存約半分鐘至球囊無明顯壓痕；試驗組在對照組普通球囊擴張術基礎上，再置入藥物涂層球囊加壓擴張至球囊無明顯壓痕并保存擴張狀態，約2 min。予超聲復查如狹窄段血流通暢后，拔出球囊、導絲和穿刺鞘，穿刺口加壓縫扎，兩組術后均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

（1）手術時間和手術成功率：手術成功標準是超聲顯示內瘺局部殘余狹窄率<30%[2]；（2）術前和術后1 周狹窄處內徑及透析血流量；（3）并發癥：包括穿刺處滲血或血腫、血管破裂和球囊破裂等；術后近期狹窄率：術后復查超聲，統計6 個月內內瘺再狹窄情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行處理。計數資料采用χ2檢驗，以率表示。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間和手術成功率

兩組手術均成功，對照組平均手術時間為（1.14±0.25） h，試驗組平均手術時間為（1.21±0.27） h，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 狹窄處內徑及透析血流量

兩組術后1 周，兩組狹窄處內徑及透析血流量均高于術前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） ，見表1。

表1 兩組狹窄處內徑及透析血流量

2.3 手術并發癥

試驗組和對照組分別發生手術并發癥2 例（5.41%） 和4 例（10.81%） ，均為穿刺處滲血或血腫，未發生血管或球囊破裂等嚴重并發癥。兩組手術并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05） 。

2.4 術后近期狹窄情況

對照組和試驗組術后6 個月內內瘺再狹窄率分別為27.03%（10/37） 和8.11%（3/37）。試驗組術后6 個月內內瘺再狹窄率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.573，P=0.033） 。

3 討論

近年來，因終末期腎病而需長期血液透析的患者數量逐年上升，治療過程中良好的血管通路對長期血液透析生命的維持顯得尤為重要。AVF 因其高通路通暢率及使用時間更長的優勢已成為維持性血液透析患者的生命線[9-10]。AVF 狹窄是AVF 長期血液透析使用期間最常見的血管并發癥，因AVF 狹窄造成的透析困難給患者帶來極大身心困擾和經濟負擔，嚴重影響患者的生存期。研究已證實AVF 狹窄的主要病理及生理基礎是血流于AVF 狹窄部位引起細胞因子激活或形成湍流產生的剪切力引起血管內膜受損，導致血管內膜增生及血管重塑，因此，抑制血管內膜增生及減少血管重塑是預防或減少長期血液透析患者AVF 狹窄的新方向[11-12]。多年以來PTA 已成為治療AVF 狹窄的首選方案，以往臨床上常采用超聲引導下經皮普通球囊擴張術治療AVF 狹窄，雖手術可快速有效解決狹窄問題，但是術后AVF 的中遠期通暢率及再狹窄率均不甚理想，其主要原因是普通球囊擴張術只能單純擴張狹窄的血管通路，而不能從根本上抑制血管內膜增生和減少血管重塑問題[13-14]。

超聲引導下經皮藥物涂層球囊擴張術是近年來興起的治療AVF 狹窄的新技術，其中使用的藥物紫杉醇可有效抑制內膜增生控制再狹窄，相較于普通球囊能夠延長血管通路的通暢時間， 減少再干預次數在周圍血管疾病治療中展現良好效果[15-16]。本研究顯示兩組手術時間和手術并發癥差異無統計學意義，術后1 周，試驗組狹窄處內徑及透析血流量較對照組更高。表明與普通超高壓球囊擴張術比較，超聲引導下藥物涂層球囊經皮球囊擴張術治療AVF 狹窄能更改善狹窄處內徑，增加透析血流量，且不增加手術并發癥。同時研究還發現試驗組術后6 個月內內瘺再狹窄率較對照組更低，表明超聲引導下藥物涂層球囊經皮球囊擴張術治療AVF 狹窄患者可降低術后近期再狹窄率。分析原因為藥物涂層球囊經皮球囊擴張術中以球囊為介導，將涂層中抗增殖藥紫杉醇送至狹窄局部并逐漸緩慢均勻釋放分泌，可抑制血管的內膜增生，逐漸擴大狹窄處的內徑及增加透析血流量[17-19]；同時紫杉醇釋放到血管壁內，作用于血管壁細胞，抑制血管內膜的增生，減輕了金屬支架和復合物對血管內壁造成不利影響，進而減少內瘺再狹窄的發生[20-22]。

綜上所述，與普通超高壓球囊擴張術比較，超聲引導下藥物涂層球囊經皮球囊擴張術治療AVF狹窄患者更具有優勢，不僅能明顯改善狹窄處內徑，增加透析血流量，而且可降低術后近期再狹窄率，不增加手術并發癥的發生。