小直徑含脂肪與乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤的MRI 征象及鑒別診斷

周智鋒

建甌市中西醫結合醫院 （福建建甌 353100）

腎臟血管平滑肌脂肪瘤是腎臟中較為常見的良性腫瘤，它由脂肪、平滑肌、血管組成，不同患者腫瘤內各部分比例不同[1]。臨床將腎臟血管平滑肌脂肪瘤內脂肪含量不足20%或不含脂肪成分的腫瘤歸為乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤，其約占所有腎臟血管平滑肌脂肪瘤的4%～5%[2]。腎臟血管平滑肌脂肪瘤的診斷主要依賴于影像學技術，對多數患者可提供確切的診斷[3]。但對于體積較小的乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤鑒別效果不佳，其與腎細胞癌形態學改變、信號特點表現類似，然而兩者治療方案及預后完全不同，易造成不必要的手術[4]。臨床通常采取CT 診斷腎臟血管平滑肌脂肪瘤，CT 可清晰顯示腫瘤內部可見的典型脂肪密度，診斷準確度較高，然而對于乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤，CT 下不見脂肪密度，易造成誤診[5]。研究顯示，MRI 通過化學位移成像技術、脂肪飽和抑制等序列對腎臟血管平滑肌脂肪瘤診斷較好，對于乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤亦能取得良好效果[6]。目前，臨床對MRI 診斷腎臟血管平滑肌脂肪瘤仍存在一定爭議，因此本研究回顧性分析90 例最大直徑≤4 cm 腎臟血管平滑肌瘤患者的臨床資料，旨在探討小直徑含脂肪與乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤MRI 征象及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2022 年12 月醫院經術后病理證實的90 例最大直徑≤4 cm 腎臟血管平滑肌瘤患者的臨床資料，男32 例，女58 例；年齡32～71 歲，平均（53.12±7.95）歲；行根治性切除術11 例，行部分切除術79 例；雙發病灶7 例，單發病灶83 例；手術與MRI 檢查時間相隔3～55 d，平均（15.69±5.62）d。75 例患者無明顯癥狀，由健康體檢發現，15 例患者因輕微腹痛就診檢查發現。

納入標準：經手術病理學檢查確診為腎臟血管平滑且腫瘤最大直徑≤4 cm 肌瘤患者；患者MRI圖像質量良好，資料保存完整；年齡≥18 歲。排除標準：妊娠或哺乳期婦女；合并肝腎功能障礙；行MRI 前接受過穿刺活檢。本研究經醫院醫學倫理會審核批準。

1.2 儀器與方法

患者取仰臥位，選用Discovery MR750 3.0T 磁共振成像系統，采用體部表面相控陣線圈，參數設置：T2WI 脂 肪 抑 制 序 列，TR 3000～6000 ms，TE 110～115 ms，ETL 8～l6，矩陣320×224，層厚5 mm，層距1 mm，FOV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm?；瘜W位移成像采用快速梯度回波序列，TR 220～260 ms，同相位TE 4.5～5.8 ms，反相位TE 2.2～2.5 ms，矩陣256×192，翻轉角80°～90°，層厚5 mm，層距1 mm，FOV 36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。動態增強掃描采用3D 快速擾相梯度回波腹部容積多維動態增強成像序列，先行脂肪抑制T1WI 預掃描，TR 為4.6 ms，TE 為 2.2 ms，40～44 層，每次掃描屏氣9～11 s。

由2 名工作經驗≥5 年的MRI 診斷醫師共同閱片，有分歧時進行討論至達成共識。MRI 診斷標準[3]：脂肪抑制序列觀測到病灶內部有團塊狀低信號；病灶內或部分病灶內的反相位信號較同相位降低。滿足其中1 條即可認為觀察到脂肪成分，即為含脂肪腎臟血管平滑肌瘤，不滿足上述標準即為乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的MRI 征象，包括腫瘤位置：腫瘤位于左腎或右腎；生長方式：腫瘤處于腎實質內認定為內生，腫瘤超過50%瘤體處于腎臟輪廓內認定為部分外生，腫瘤超過50%瘤體處于腎臟輪廓外認定為完全外生；形狀：根據MRI 圖像分為類圓形及圓形、啤酒溢出形、不規則形； T2WI信號：是否均勻、信號強度與正常組織比較高低；DWI 信號：是否均勻、信號強度與正常組織比較高低； 劈裂征：腫瘤瘤體與腎實質交界面平直；假包膜：病變與腎實質間連續的T2WI 低信號，增強掃描皮髓質期不強化，延遲期強化；鳥嘴征：腫瘤瘤體與腎實質交界面呈拱狀，凸出于腎輪廓外；出血：T1WI 低或等信號，T2WI 明顯低信號，同相位信號較反相位明顯降低；壞死：T2WI 呈稍高或低信號，T1WI 呈均勻低信號，增強掃描不強化；血管流空影：T2WI 呈迂曲的低信號，增強掃描明顯強化。

1.4 統計學處理

選用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行處理。計數資料采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗，以最終病理檢查結果為金標準，Kappa≤0.4 代表一致性較差，0.4Kappa>0.6 代表一致性較高，Kappa≥0.8 代表一致性極高，檢驗水準α=0.05。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 檢查結果與病理結果的一致性分析

術后病理檢查結果顯示：90 例患者共97 個病灶，其中診斷為含脂肪腎臟血管平滑肌瘤75 個，診斷為乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤22 個。MRI 檢查顯示：觀察到脂肪成分71 個，不能觀察到脂肪成分26 個。以病理檢查結果為金標準，MRI 鑒別診斷小直徑含脂肪與乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤與病理結果的Kappa值為0.724，診斷一致性較高，MRI鑒別診斷小直徑含脂肪與乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤的靈敏度、特異度、準確度分別為90.67%、86.36%、89.69%，見表1。

表1 90 例患者的MRI 檢查結果與病理結果的一致性分析（個）

2.2 兩組患者的MRI 征象比較

按照術后病理檢查結果的脂肪成分含量分為含脂肪組（75 個）與乏脂肪組（22 個）。MRI 征象示97 個病灶中55 個（60.44%）為完全外生，34 個（35.05%）為部分外生，8 個（8.25%）為內生；60 個（61.86%）為類圓形及圓形，29 個（29.90%）為啤酒溢出形，8 個（8.25%）為不規則形；41 個（42.27%）呈T2WI 均勻信號，56 個（57.73%）為不均勻；56 個（57.73%）呈T2WI 低信號，38 個（39.18%）呈等信號，3 個（3.09%）呈高信號；39 個（40.21%）呈DWI 均勻信號，58 個（59.79%）為不均勻；19 個（19.59%）呈DWI 低信號，32 個（32.99%）呈等信號，46 個（47.42%）呈高信號；2 個（2.06%）為假包膜；42 個（43.30%）為鳥嘴征；2 個（2.06%）見出血；未見壞死；5 個（5.15%）見血管流空；35 個（36.08%）見劈裂征。含脂肪組病灶與乏脂肪組病灶生長方式、T2WI信號均勻性、DWI 信號均勻性、DWI 信號強度、鳥嘴征、劈裂征等MRI 特征比較，差異有統計學意義（P<0.05）；含脂肪組病灶與乏脂肪組病灶腫瘤位置、形狀、T2WI 信號強度、假包膜、出血、壞死、血管流空影MRI 特征比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組MRI 征象比較[例（%）]

3 討論

腎臟血管平滑肌脂肪瘤由成熟的脂肪、異常的血管以及平滑肌組成，臨床通過影像學技術檢測瘤體內部的成熟脂肪成分來診斷腎臟血管平滑肌脂肪瘤，但對于少數的乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤很難測出脂肪成分，容易造成誤診[7]。故而既往研究多針對乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤與腎臟惡性腫瘤的鑒別，而對于含脂肪或乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤研究較少[8]?；诖?，本研究回顧性分析90 例患者MRI 征象，旨在探討小直徑含脂肪與乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤MRI 征象及鑒別診斷診斷。

本研究結果顯示，乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤MRI 征象下生長方式多為完全外生、形狀多為圓形及類圓形、T2WI 呈均勻低信號、DWI 呈均勻高信號、多見鳥嘴征，鮮少見假包膜、出血、壞死、血管流空影、劈裂征。由于脂肪含量較低，乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤內異常血管和平滑肌成分含量會上升， MRI 下T2WI 信號降低[9]。劈裂征反映腫瘤與周邊腎實質之間的關系，亦有學者稱為交界面平直征、V 征等[10]，其在正常大小腎臟腫瘤中有良好功能[11]。假包膜多發于惡性腫瘤，且影響患者預后，而本研究納入直徑≤4 cm的乏脂肪病灶進行研究，發現無病灶可見假包膜，因此可用于與惡性腫瘤作區分，但與含脂肪病灶無差異。鳥嘴征是由腫瘤壓迫腎實質導致，本研究納入的含脂肪與乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤病灶中，部分病灶可見鳥嘴征，表明其在良性腫瘤中可見。但乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤鳥嘴征數顯著低于含脂肪腎臟血管平滑肌瘤，推測形成鳥嘴征的原因是良性腫瘤不會呈無限增殖趨勢，但也會壓迫腎實質，使腫瘤壓迫交界面的腎實質會向外生長，而含脂肪病灶中更易造成對腎實質的壓迫，因此鳥嘴征可以幫助區分[12]。既往研究表明，腎臟血管平滑肌脂肪瘤影像學是否可見出血取決于瘤體大小[13]，本研究納入病灶均為≤4 cm，故極少病例發現出血征象，也不能作為區分方法。綜上所述，MRI 對小直徑含脂肪與乏脂肪腎臟血管平滑肌瘤的鑒別有一定價值，可通過觀察生長方式、DWI 信號、T2WI 信號、鳥嘴征、劈裂征進行區分。