有創通氣序貫經鼻高流量氧療對AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果

施爽爽，邱黎黎

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 318050）

Ⅱ型呼吸衰竭以持續低氧血癥和二氧化碳潴留為特征，是慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）常見的嚴重并發癥，通常需要有創機械通氣干預[1]。以肺部感染控制（pulmonary infection control，PIC）為切換點的無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）序貫策略，即有創通氣患者在達到PIC 窗口指征時即時切換為NIPPV，縮短COPD 患者的有創通氣時間，改善預后[2-3]。但受多種因素尤其是患者耐受性的影響，約15%～25%的患者NIPPV 失敗，導致重新恢復有創機械通氣[4]，因此迫切需要可替代的呼吸支持方法。經鼻高流量氧 療（high-flow nasal cannula，HFNC）可 以 在 適宜的溫度和濕度下，通過特殊的鼻導管提供高流量混合氣體，增加患者的舒適度和耐受性[5-7]。但既往研究多從撤機成功率和改善呼吸功能等臨床方面評價有創通氣序貫HFNC 的干預效果[8]?；谧o理視角去分析撤機失敗原因和HFNC 對護理指標的影響報道較少。本研究旨在評價有創通氣序貫HFNC對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年2 月至2023 年5 月于醫院接受有創通氣的AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者120 例，采用隨機數字表法分為NIPPV 組（60 例）和HFNC 組（60 例）。NIPPV 組 男36 例，女24 例；平均年齡（64.64±10.34）歲，平均COPD 病程（8.65±2.34）年；吸煙8 例；并發癥：糖尿病12 例，高血壓31 例，冠狀動脈疾病15 例，慢性肝病4 例，慢性腎病15 例，腦血管疾病8 例，惡性腫瘤7 例。對照組男32 例，女28 例；平均年齡（64.64±10.34）歲，平均COPD 病程為（9.24±2.62）年；吸煙6 例；并發癥：糖尿病16 例，高血壓25 例，冠狀動脈疾病21 例，慢性肝病6 例，慢性腎病11 例，腦血管疾病9 例，惡性腫瘤5 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：K20230803）。納入標準：符合AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]；肺功能Ⅲ級及以上；年齡18～85 歲，排除嚴重的心血管疾病或其他重要臟器功能衰竭、存在精神類疾病無法配合研究的患者。

1.2 研究方法

有創通氣撤機前，所有患者由管床醫師根據通氣情況及血氣分析結果調整有創通氣參數設置。PIC 窗口出現指征[2-3]：（1）較有創通氣前痰量顯著減少，痰液色澤轉為白色或淺色，黏稠度明顯降低，且<Ⅱ度標準。（2）床旁X 線胸片檢查顯示肺部感染浸潤片狀陰影較通氣前明顯吸收，無顯著融合斑片影。（3）需至少滿足以下任意一項指標：體溫明顯下降且<38 ℃，或外周血白細胞計數減少至10×109/L 以下。當PIC 窗口出現時，撤除有創呼吸機并進行以下干預。

NIPPV 組予無創呼吸機（偉康V60 無創呼吸機，飛利浦PHILIPS），設置為S/T 模式，并使用ZS-MZ-A 型多功能機械通氣面罩（上海中山醫療科技發展有限公司）。采用自適應方法調整NIPPV 設置：初始呼氣壓力氣道壓力設置為4 cmH2O，并逐漸增加壓力水平。吸氣氣道壓力初始設定為8 cmH2O 并逐漸升高，調整壓力水平和吸入氧濃度分數，保持呼吸速率≤ 28 次/min，脈氧飽和度88%～92%，動脈血二氧化碳分壓為 45～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

HFNC 組采用費雪派克PT101AZ 型呼吸濕化治療儀（新西蘭Fisher & Paykel 公司），選擇合適的鼻導管規格。初始氣流設定為50 L/min，并根據患者耐受性進行調整。HFNC 的絕對濕度為44 mg H2O/L，溫度為37 ℃，調整FiO2以保持SpO2在88%～92%。

1.3 觀察指標

（1）撤機失敗及其原因：撤機失敗定義為患者重新插管進行有創機械通氣。（2）護理指標：患者舒適度評分、呼吸困難（Borg 評分[9]）、鼻面部皮膚壓傷發生率、導管/面罩意外位移次數。使用10 cm 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者的舒適度，其中1 cm 表示非常不適，10 cm 表示非常舒適[5]。（3）血氣分析結果：撤機后即刻（0 h）及撤機后6、24、48 h 動脈血氣分析結果，包括動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、氧合指數（oxygenation index，OI）和pH。（4）生命體征：撤機后即刻（0 h）及撤機后6、24、48 h 呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart tate，RR）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，計量資料若符合正態分布，以±s表示，采用t檢驗。不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，采用Mann &WhitneyU檢驗，重復測量的數據采用重復測量的方差分析，并采用Bonferroni 事后檢驗比較各時點的組間差異。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組撤機失敗率及失敗原因比較

HFNC 組撤機失敗率低于NIPPV 組，差異有統計學意義（P<0.05）。NIPPV 組因不耐受導致撤機失敗的人數占該組總失敗人數的50.00%（4/8），HFNC 組無因不耐受導致撤機失敗的患者（0/2），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組撤機失敗率及失敗原因比較 [例（%）]

表2 兩組護理指標比較

2.2 兩組護理指標比較

HFNC 組的舒適度評分高于NIPPV 組，HFNC組鼻面部皮膚壓傷和導管/面罩意外位移次數低于NIPPV 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組各時點血氣分析參數的比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa，HFNC 為高流量鼻導管氧療；NIPPV 為無創正壓通氣；PaO2 為動脈血氧分壓；PaCO2 為動脈血二氧化碳分壓；OI 為氧合指數

指標 例數 撤機即刻 撤機后6 h 撤機后24 h PaO2 （mmHg）HFNC 組 60 76.71±15.22 78.74±13.82 83.51±15.37 NIPPV 組 60 76.68±14.38 74.54±11.27 77.62±13.41 t 0.011 1.998 2.237 P 0.991 0.048 0.027 PaCO2（mmHg）HFNC 組 60 50.48±11.39 45.11±12.63 41.19±11.58 NIPPV 組 60 49.16±12.65 50.44±13.52 46.41±12.66 t 0.601 2.231 2.357 P 0.549 0.027 0.020 OI（mmHg）HFNC 組 60 279.33±42.02 295.19±37.81 359.14±34.15 NIPPV 組 60 278.82±47.41 278.14±36.43 337.44±35.38 t 0.062 2.515 3.418 P 0.950 0.013 0.001 pH HFNC 組 60 7.52±2.18 7.43±2.46 7.42±2.35 NIPPV 組 60 7.48±1.85 7.46±2.62 7.43±1.85 t 0.108 0.064 0.026 P 0.913 0.948 0.979心率（bpm）HFNC 組 60 98.55±13.5 92.58±17.53 88.87±18.52 NIPPV 組 60 99.70±19.65 95.54±19.25 93.44±18.52 t 0.104 2.328 4.291 P 0.963 0.032 0.012呼吸頻率（bpm）HFNC 組 60 25.23±5.62 21.65±5.32 20.43±6.52 NIPPV 組 60 25.23±4.66 24.25±5.41 23.24±6.52 t 0.098 2.310 2.421 P 0.972 0.042 0.038指標 例數 撤機后48 h F P PaO2 （mmHg）HFNC 組 60 91.47±15.62 3.856 0.035 NIPPV 組 60 89.69±13.57 3.421 0.044 t 0.666 P 0.506 PaCO2（mmHg）HFNC 組 60 39.56±13.55 4.256 0.023 NIPPV 組 60 40.57±14.36 3.258 0.046 t 0.396 P 0.693 OI（mmHg）HFNC 組 60 405.24±40.55 5.845 0.001 NIPPV 組 60 397.37±36.05 4.021 0.013 t 1.123 P 0.263 pH HFNC 組 60 7.40±2.01 0.125 0.758 NIPPV 組 60 7.42±1.92 0.057 0.917 t 0.056 P 0.956心率（bpm）HFNC 組 60 87.65±16.36 3.875 0.031 NIPPV 組 60 88.10±20.84 4.011 0.026 t 0.218 P 0.872呼吸頻率（bpm）HFNC 組 60 18.45±5.62 3.542 0.041 NIPPV 組 60 19.63±5.85 3.423 0.043 t 0.273 P 0.881

2.3 兩組重要生命體征和血氣分析參數比較

干預后6 h 和24 h，HFNC 組的PaO2、OI 水平高于對照組，PCO2水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），干預后4 h 和24 h，HFNC 組的RR 和HR 低于NIPPV 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

目前對于AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭進行有創通氣后序貫NIPPV 已被臨床廣泛接受，但仍存在二次插管率高、患者無法耐受NIPPV 等問題?；颊邔IPPV 耐受性差是導致二次插管率升高的主要原因[3]。HFNC 能夠提供加溫加濕的高流量氧氣，提高患者的舒適度、提高耐受性從而降低二次插管率。

本研究結果顯示，HFNC 組撤機失敗率低于NIPPV 組，差異有統計學意義（P<0.05）。NIPPV 組因不耐受導致撤機失敗的人數占該組總失敗人數的50.00%，HFNC 組無因不耐受導致撤機失敗的患者，說明HFNC 可以提高患者撤機成功率得益于其更大限度地提高患者的耐受性。對兩組的撤機失敗原因進行分析，結果顯示，NIPPV 組不耐受發生率高于HFNC 組，差異有統計學意義（P<0.05），說明面罩吸氧治療失敗的主要原因是患者的耐受性差。Hernandez 等[5]研究顯示， 撤機后使用吸氧面罩導致撤機失敗的患者中，不能耐受吸氧面罩的患者高達32%，而使用高流量鼻導管的僅占3.8%，可能是因HFNC 不會導致幽閉恐懼癥[10]，從而顯著提高依從性。HFNC通過對氣體加濕加溫后，氣體濕度可達到44 mg H2O/L，溫度37 ℃，有利于促進分泌物的排出，同時緩解鼻黏膜的干燥不適，因此，患者易耐受高達50～60 L/min 的氣體流速。本研究兩組舒適度評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明HFNC 比NIPPV 的耐受性更好，既往研究也證實了這一結果[4]。

本研究中HFNC 組導管、面罩意外位移次數及鼻面皮膚壓傷的病例數也顯著低于NIPPV 組，主要是由于HFNC 鼻導管采用科學的人體工程學設計帶來的較高的舒適度。面罩吸氧患者除了因為不適感帶導致耐受性差之外，還因生活、診療、溝通等頻繁摘除面罩，或面罩的意外位移等原因影響依從性，同時也增加了護士的工作量[11-12]。接受HFNC的患者則不存在上述問題，所以皮膚壓傷的發生率和鼻導管移位較少發生。

本研究結果顯示，干預后6 h 和24 h，HFNC 組的PaO2、OI 水平高于對照組，PCO2水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明HFNC 能夠更好地改善患者的氧合狀態，降低二氧化碳潴留。分析其原因為，HFNC 能提供高流量氧氣、空氣混合物提供更高的氧合能力。良好的氧合能力有利于改善患者的呼吸功能，減輕呼吸負荷，使撤機成功率提高[6]；HFNC 提供的高流量氣流可以形成持續的正壓支持，保持患者的肺泡開放，減少肺泡塌陷。持續的正壓支持有助于改善肺功能，減少呼吸機依賴，提高撤機成功率[7]；HFNC 通過高流量的氣流可以提供充分的濕化，保持氣道濕潤。舒適的氣道濕化有助于減少氣道黏液的積聚，減少氣道阻力，提高患者耐受性和撤機成功率。李文建等[13]研究發現，在COPD 急性發作期機械通氣患者撤機后，HFNC 可以改善患者的氧合狀態并降低二氧化碳潴留，與本研究結果基本一致。本研究的兩組呼吸頻率在撤機后0 h 均較高。干預后4 h 和24 h，HFNC 組的RR 和HR 低于NIPPV組，考慮可能是由于NIPPV 耐受性相對較差，同時HFNC 死腔沖刷效應可提高有效肺泡通氣[8]。HFNC 極好的耐受性和增加的有效肺泡通氣[14]，使撤機后整體氧合狀態好轉，進而RR 和HR 水平降低，與既往研究具有一致性[2，12-13]。

綜上所述，在AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中，有創通氣撤機后使用HFNC 序貫治療可以在改善患者的氧合狀態、降低二氧化碳潴留，有效提高對無創通氣的耐受性、降低撤機失敗率，提高護理效果。