老年2型糖尿病合并高尿酸血癥患者早期腎損害預測模型的構建與分析

王赫楠 王迪

我國18歲以上人群2型糖尿病(T2DM)發病率高達10.4%,其中約40%可合并糖尿病腎臟疾病,成為慢性腎臟病及終末期腎病的主要原因[1]。近年來,受生活水平提高、膳食結構改善等影響,同樣作為代謝性疾病的高尿酸血癥發病率逐年增長,糖尿病合并高尿酸血癥尤為常見[2]。據調查,T2DM患者中高尿酸血癥患病率高達25%左右[3]。高尿酸血癥加重了T2DM患者胰島素抵抗及代謝紊亂,T2DM也促使高尿酸血癥患者代謝紊亂加重,可能形成急慢性尿酸性腎病、腎結石等,增加腎衰竭風險[4]?；谌巳褐蠺2DM與高尿酸血癥的高患病率及二者與腎臟病發病間的密切關系,預測老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害發生風險,并采取相應措施減少因糖尿病腎臟并發癥引發的功能損害成為臨床亟待解決的問題?；诖?本研究采用logistic回歸分析評估老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害發生的影響因素,旨在為臨床腎臟疾病防治工作提供參考依據。

對象與方法

1.對象:納入2017年12月～2022年5月于我院就診的老年T2DM合并高尿酸血癥患者200例,均符合T2DM[5]及高尿酸血癥[6]相關的診斷標準,且年齡>65歲。排除既往痛風病史、肝臟或腎臟功能異常、明確卒中或冠心病病史、惡性腫瘤、2周內服用影響尿酸代謝及清除藥物、神志不清或患有精神疾病、無法配合本研究者。根據是否發生早期腎損害將200例患者分為早期腎損害組(96例)和非早期腎損害組(104例)。本研究已通過我院醫學倫理委員會審核批準,所有患者或其家屬均知情同意。

2.方法:收集患者一般臨床資料[年齡、糖尿病病程與家族史、性別、吸煙史、飲酒史、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI]及實驗室檢查結果[C反應蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、24 h尿微量白蛋白、AST、ALT、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿酸(SUA)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿白蛋白、肌酐]。尿白蛋白/肌酐(ACR)≥2.5 ng/mmol為早期腎損害[7]。

結 果

1.兩組患者一般臨床資料與實驗室檢查結果比較:200例老年T2DM合并高尿酸血癥患者中早期腎損害發生率為48%(96/200)。早期腎損害組患者年齡、糖尿病病程、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白水平均高于非早期腎損害組(P<0.05)。其他指標兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料與實驗室檢查結果比較

2.老年T2DM合并高尿酸血癥患者發生早期腎損害的影響因素分析:多因素logistic回歸分析結果顯示,年齡、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白均是老年T2DM合并高尿酸血癥患者發生早期腎損害的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年T2DM合并高尿酸血癥患者發生早期腎損害的多因素logistic分析

3.Logistic回歸預測模型構建及評價:構建logistic回歸預測模型:Log(P)=-4.617+2.516×年齡(歲)+2.240×糖尿病病程(年)+2.055×BMI(kg/m2)+2.759×HbA1c(%)+2.912×TG(mmol/L)+3.468×SUA(μmol/L)+3.129×CRP(mg/L)+3.380×Hcy(μmol/L)+3.253×24 h尿微量白蛋白(mg/24 h)。該模型的似然比卡方=187.687,DF=8,P<0.001,提示模型建立具有統計學意義。Waldχ2=119.873,DF=10,P<0.001,提示模型構建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價模型校準度,結果顯示,χ2=9.677,DF=12,P=0.952,提示模型擬合效果較好。

4.Logistic回歸預測模型對老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害的預測價值:采用logistic回歸預測模型統計分析數據集,得到老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害的預測概率P。根據預測值和真實值繪制ROC曲線,結果顯示ROC曲線下面積(AUC)為0.920(95%CI0.874～0.954),當Log(P)=3.77時,預測敏感度為76.04%,特異度為90.38%。

討 論

T2DM合并高尿酸血癥除可促進動脈粥樣硬化演變,增加心腦血管疾病發生外,還可對腎臟造成損害。本研究顯示,在200例老年T2DM合并高尿酸血癥患者中96例(48%)發生早期腎損害,充分說明腎損傷在老年T2DM合并高尿酸血癥患者中具有一定發病率,值得臨床深入研究。本研究發現,SUA水平升高為老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎功能損害發生的獨立危險因素,分析其機制,可能包括:(1)SUA可加速激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,致使炎癥反應被激活,導致血管內皮細胞損傷;(2)SUA可刺激單核細胞趨化蛋白等趨化因子生成,誘發炎癥反應;(3)SUA通過轉運,進入血管平滑肌細胞,引起一氧化氮分泌及釋放動態平衡遭到破壞,誘導內皮功能障礙;(4)SUA可致使腎小管上皮細胞轉化為纖維間質細胞,大量釋放促纖維化因子,造成腎間質纖維化[8]。

此外,本研究中老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎功能損害發生影響因素除SUA水平升高外,多集中于年齡、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白,分析其具體機制為:(1)年齡:隨著年齡增加,尤其是老年患者機體能力逐漸變差,免疫功能衰退嚴重,為糖尿病腎臟疾病發病的獨立影響因素[9],雖年齡不可改變,但對于評估老年患者早期腎功能損害風險、提示臨床對高風險人群的篩查及重視具有重要意義。(2)糖尿病病程:糖尿病病程越長,患者各組織器官暴露在血糖代謝紊亂中的時間越長,損傷越嚴重,尤其是腎臟作為胰島素代謝主要場所,損傷更嚴重,極易出現腎損害。(3)BMI、HbA1c、TG:一方面肥胖、血糖及血脂異常與胰島素抵抗密不可分,患者體重增加、血脂異?？杉又啬I功能損害,另一方面,肥胖、血糖及血脂異?？纱偈筍UA分泌過多,如肥胖可導致脂肪過度聚集,促進SUA產生及分泌;HbA1c水平異常提示血糖升高可致滲透性利尿,增加SUA代謝;TG水平異常提示患者體內脂質代謝障礙伴有嘌呤代謝紊亂,增加SUA生成,從而影響患者腎臟功能。(4)CRP:微炎癥反應為老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害的病理生理基礎,CRP通過參與血管內皮炎癥反應,使血管內皮損傷及功能障礙,致腎臟損害、尿白蛋白出現[10]。(5)Hcy:Hcy作為體內甲硫氨酸的代謝產物,已有研究證實,其水平在糖尿病伴腎臟、心血管及視網膜并發癥患者中明顯升高。Hcy升高可通過腎小球,造成微血管內皮損傷,致使血管平滑肌細胞增殖加快,促進血栓形成,致使組織缺氧,腎小球濾過率下降,最終引起糖尿病腎臟疾病等微血管并發癥[11]。(6)24 h尿微量白蛋白:作為肝臟合成的小球性尿蛋白,尿微量白蛋白無法正常通過腎小球濾過膜,尿液中含量甚微,當腎小球損傷時,腎小球濾過膜通透性增加,24 h尿微量白蛋白相應增多[12],提示臨床檢測24 h尿微量白蛋白水平對監測老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎功能損害具有重要意義。但本研究樣本量較小,有待臨床多中心、多渠道取樣,進一步研究證實。

Logistic回歸又被稱為邏輯回歸算法,屬于判別式模型,優勢在于分類時計算量較小,易于理解、實現,可較為便利地觀測樣本概率分數;缺點在于無法較好的處理大量多類特征或變量。而本研究屬小樣本研究,且變量相對較少,故構建logistic回歸模型,并根據預測值和真實值繪制ROC曲線,結果顯示AUC為0.920(95%CI0.874～0.954),當Log(P)﹥3.77時,預測敏感度為76.04%、特異度為90.38%,可見該預測模型預測效能良好,值得臨床推廣及應用。

綜上所述,老年T2DM合并高尿酸血癥患者早期腎損害發生率高達48%,其影響因素涉及年齡、糖尿病病程、BMI、HbA1c、TG、SUA、CRP、Hcy及24 h尿微量白蛋白,臨床需根據上述因素重視對重點人群的篩查,加強對該群體早期腎功能損害的防治工作。