妊娠早期和中期血維生素D與妊娠期糖尿病的關系探討

陳美玉，陳世榮，陳偉環，王笑華，羅麗

廣東省廣州市增城區婦幼保健醫院婦產科，廣州 511300

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期間出現的一種較為常見的代謝紊亂疾病，其特點是妊娠期間出現的血糖升高，尤其是在妊娠中后期[1]。妊娠期糖尿病對孕婦和胎兒的健康都有潛在的危害如高血壓、子癇前期和胎盤功能不全等，以及胎兒發生巨大兒、胎兒宮內窘迫、胎兒先天畸形等并發癥的風險增加[2]。由于診斷的時限性，大多數GDM 孕婦都在妊娠中晚期才得以診斷和治療，而此時可能已發生相關的危害。因此，如何對GDM 進行早期預測和干預，降低GDM 的發生率，尋找有效的預防措施顯得至關重要。近年來多項研究發現，維生素D 缺乏與1 型、2 型糖尿病的發病有密切關系[3]。維生素D 是一種脂溶性維生素，主要起到調節體內鈣、磷代謝，維持骨骼健康的作用。25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D，25-（OH）D3]是人體內維生素D的主要儲存形式，且血液中濃度穩定，是評價維生素D 水平最常用的生化指標[4]。本文通過檢測妊娠早期及中期孕婦血清25-（OH）D3水平，探討妊娠早期和中期階段25-（OH）D3水平及其變化與GDM 發生的關系，為指導孕期合理補充維生素D 以及預防GDM 提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年2 月1 日至2023 年5 月31 日期間于廣州市增城區婦幼保健院產科門診產檢的單胎妊娠婦女500 例。納入標準：①自然妊娠。②孕周8～13+6周，經末次月經和孕早期B 超檢查核對孕周無誤。③年齡18～40 歲。④完成孕早期、中期2 次血清25-（OH）D3檢測者。⑤最終在本院分娩者。⑥患者知情同意，并自愿參加本次研究。排除標準：①合并骨代謝異?；颊?。②中途因其他情況退出者，其包括未在本院分娩，自然流產者。根據納排標準共納入500 例單胎妊娠婦女，分別檢測孕早期、孕中期血清25-（OH）D3濃度是否＜20 ng/ml，診斷為缺乏和不缺乏。根據OGTT 試驗結果將受檢孕婦分為GDM 組（40 例）和健康組（460 例）。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 妊娠24～28 周行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢查，在空腹、服糖后1 h 和2 h 血糖值分別小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L為正常，任意一點血糖值達到或超過上述標準則診斷為GDM。根據孕早期、孕中期血清25-（OH）D3濃度是否＜20 ng/ml，診斷為缺乏或不缺乏。

1.3 方法 采集受試者的一般資料，受試者均禁食至少8 h，于入組時（妊娠8～13+6周）、妊娠中期（24～28 周）空腹抽取靜脈血，使用酶聯免疫法測定血清中的25-（OH）D3水平，檢測妊娠24～28 周時行OGTT檢查（抽空腹、服糖后1 h 和2 h 血糖）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。記錄受試者的一般資料：年齡、BMI、孕產史、糖尿病家族史、孕中期25-（OH）D3，于妊娠24～28 周測定TG、TC、HDL-C、LDL-C 等。

1.4 統計學方法 數據錄入與分析采用SPSS 22.0 軟件，計數資料以例數、率（n、%）進行描述，用χ2檢驗，計量資料以±s進行描述，采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析檢驗，多因素Logistic 回歸分析進行統計學處理。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同孕期25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比比較 兩組孕早期25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比對比差異無統計學意義（P＞0.05），孕中期的25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比對比，GDM 組缺乏25-（OH）D3占比高于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同孕期25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比比較 [例（%）]

2.2 兩組孕中期25-（OH）D3水平比較 孕中期GDM 組的25-（OH）D3水平低于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕中期25-（OH）D3水平比較

2.3 GDM 的單因素分析 兩組孕中期的年齡、BMI、孕產史、HbA1c、TC、LDL-C 對比差異無統計學意義（P＞0.05），兩組中GDM 組糖尿病家族史高于健康組、25-（OH）D3、TG 和HDL-C 低于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 GDM的單因素分析 [例（%）]

2.4 GDM 的多因素Logistic 回歸分析 經Logistic 回歸分析結果顯示，糖尿病家族史、25-（OH）D3、TG、HDL-C 是影響GDM 的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 GDM的多因素Logistic回歸分析

3 討論

GDM 主要由于孕婦體內胰島素的需求增加，而胰島素的分泌無法滿足需求，導致血糖水平升高，其主要特征是妊娠期間出現高血糖，在妊娠結束后通常會自行恢復正常[5]。但GDM 的發生可能會增加妊娠期并發癥的風險。GDM 的發生可能受多種因素的影響，包括孕婦的年齡、體重、孕期的生活方式等[6]。此外，一些研究還發現，孕婦血液中的維生素D 水平與GDM 的發生之間可能存在一定的相關性[7]。補充維生素D 和增加戶外活動時間可能有助于提高血液中維生素D 的水平，從而降低GDM 的發生風險[8]。

維生素D 主要通過皮膚經過光照合成或食物攝入獲得，并在肝臟中轉化為25-（OH）D3，然后再由腎臟轉化為活性形式的1，25-二羥基維生素D[1，25-（OH）2D3]。這個活性形式的1，25-（OH）2D3與維生素D 受體（VDR）結合，形成復合物后進入細胞核，與DNA 結合，影響基因的轉錄和表達，從而調節細胞的生理功能[9]。其次，維生素D 通過VDR 與細胞膜上的受體結合，激活多個細胞信號通路，例如磷酸酶C（PLC）/鳥苷酸環化酶（IP3）/胞內鈣離子等信號通路。這些信號通路的激活可以影響細胞的增殖、分化、凋亡、免疫調節等多種生理過程。孕婦如果缺乏維生素D，可能會導致骨質疏松癥和骨折的風險增加。此外，足夠的維生素D 水平也與孕婦的免疫系統功能和心血管健康相關。對于胎兒和嬰兒來說，母體血清25-（OH）D3水平與胎兒骨骼生長和發育密切相關。王智慧等[10]研究發現，維生素D 還與胎兒免疫系統的發育和功能密切相關，足夠的維生素D水平有助于提高胎兒的免疫力。華雯等[11]研究表明，維生素D 缺乏可能與孕婦妊娠期糖尿?。℅DM）、孕期高血壓和早產等并發癥的發生風險增加相關。

本研究結果顯示，兩組孕早期25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比對比差異無統計學意義（P＞0.05），兩組孕中期的25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比對比，GDM 組缺乏25-（OH）D3占比高于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05），與葉瑛瑛等[12]研究相近?？赡苁且驗樵性缙诤驮兄衅诘娜焉锎x狀態存在差異。孕早期主要是胚胎和胎盤的發育階段，而孕中期是胎兒器官和組織的快速生長階段。在孕中期，胎兒對能量和營養的需求增加，可能導致孕婦的胰島素敏感性下降，從而增加了患GDM 的風險。其次，孕早期和孕中期的激素水平也存在差異。在孕早期，孕激素（如孕酮和雌激素）的水平升高，有助于維持胚胎的生長和發育[13]。然而，在孕中期，激素水平進一步升高，可能對胰島素的作用產生不利影響，從而導致胰島素抵抗和GDM 的發生[14]。

本研究結果顯示，孕中期GDM 組的25-（OH）D3、TG、HDL-C 水平低于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）。一些研究表明，25-（OH）D3缺乏與GDM 的患病風險增加相關[15-16]。25-（OH）D3缺乏可能導致胰島素抵抗和胰島β 細胞功能異常，從而增加患上GDM 的風險。一項對孕婦進行的研究發現，25-（OH）D3缺乏的孕婦患上GDM 的風險較高[17]。說明，25-（OH）D3的缺乏可能是GDM 發生的一個重要因素。本文經Logistic 回歸分析結果顯示，糖尿病家族史、25-（OH）D3、TG、HDL-C 是影響GDM的危險因素，與王孝君等[18]研究相似。分析原因可能是，糖尿病家族史可導致胰島素分泌異?；蛞葝u素抵抗，增加了妊娠期患GDM 的風險。25-（OH）D3是維生素D 的主要代謝產物，維生素D 缺乏可導致胰島素抵抗性增加，胰島β 細胞功能受損，從而增加GDM 的發生風險。維生素D 的缺乏可能與室內活動減少、皮膚暴露不足以及飲食習慣改變等因素有關。此外，TG 和HDL-C 是血脂代謝的兩個重要指標，高TG 水平與胰島素抵抗性增加、胰島β 細胞功能下降以及胰島素分泌減少相關，這些因素都會增加GDM的風險。低HDL-C 水平與胰島素抵抗、胰島β 細胞功能下降以及炎性反應等因素有關，這些因素也會增加GDM 的發生風險。因此，建議臨床針對其危險因素進行以下相關預防措施：對于有糖尿病家族史的孕婦，建議進行定期血糖監測，早期篩查和診斷GDM，以便及早采取治療措施。另外，針對25-（OH）D3低的情況，可以通過增加戶外活動、充足的日光暴露以及攝入富含維生素D 的食物來補充維生素D，以提高25-（OH）D3水平，從而降低GDM 的發生風險。對于TG 和HDL-C 異常的情況，應采取綜合干預措施，包括合理的飲食控制、增加體力活動、適當減輕體重等，以降低TG 和提高HDL-C 水平，改善血脂代謝，減少胰島素抵抗性和胰島β 細胞功能受損，從而降低GDM 的發生風險。此外，孕婦還可以接受專業的營養指導和個體化的運動方案，以確保膳食和體力活動的合理性和有效性。

綜上所述，孕婦血清25-（OH）D3缺乏是GDM發病的高危因素。因此，合理補充維生素D 可能有助于預防孕婦維生素D 缺乏，并降低妊娠期糖尿病的風險。但本研究樣本量較少，需要進一步擴大樣本規模并改進研究設計來驗證這一結論的準確性和可靠性。