儒家中庸思想在脈診教學中的體現 *

白 龍 朱 珂 朱曉曉 史亞星 王常海

［河南中醫藥大學中醫學院（仲景學院），河南 鄭州 450046］

脈診雖位居四診之末，但最具中醫特色，其內容之豐富，歷史之悠久，文獻之眾多，都是其他三診所不及的［1］。自古以來醫家都十分重視脈診?！饵S帝內經·素問·脈要精微論》曰：“微妙在脈，不可不察”［2］?！峨y經》雖非脈學專著，但從一難至二十二難均為脈診論述專篇，約占全書八十一難的1/4［3］。在《傷寒雜病論》中，涉及脈象的條文占全書1/3 有余，而且有“平脈法”“辨脈法”兩篇專門論述脈學理論［4］。中醫脈診的臨床應用大致可分為識脈和辨脈兩個步驟。識脈即醫者通過手指的感知結合自身所掌握的脈診理論知識來識別脈象。辨脈是在識別脈象的基礎上，分析、辨別脈象中所包含的臨床信息，為臨床疾病的診療提供相應的依據。在脈診的應用中識脈是前提與基礎，辨脈是脈診應用的重點以及難點。為了更好地辨識脈象，《中醫診斷學》［5］將脈象分為脈位、至數、脈長、脈寬、脈力、脈率、流利度和緊張度八個要素。儒家之中庸思想在脈象的辨別中起著指導性的作用，應當在脈診的教學中得以體現。

儒、醫為一家，醫理通于文理。尤其宋代新儒學強調“窮理”，提倡“格物致知”，形成了頗具革新意味的“義理之學”。朱熹解釋“格物致知”意謂窮究事物之理，而獲取知識。新儒學提倡對自然界和人本身的觀察，注重對客觀事物一般規律的探討，從而參悟出天地人之間的道理。在這一學術思潮的影響下，不少文人士大夫也把研討醫學作為格物致知的內容，窮究天人關系、醫學原理。其中儒學中的“中庸”是中國人最根本的思維方式和處事原則，三圣相傳“允執厥中”之心法歷來備受中國人推崇［6］。中庸的思維方式對中醫脈診產生了深遠的影響?！端貑枴っ}要精微論》中提到：“微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始，始之有經，從五行生，生之有度，四時為宜”，指出脈應以陰陽為紀、五行為經、四時為度，都是在強調脈象應遵從陰陽、五行、四時的規律。不偏不倚才為正常的脈象，提示人體的健康，具體體現在中醫脈診以平為期和脈以胃氣為本兩方面。

1 中庸是不偏不倚 遵從規律且恰到好處

中庸之道代表的是遵循規律，不偏不倚。子思在《中庸》一書中提出“喜怒哀樂之未發，謂之中，發而皆中節，謂之和。中也者，天下之大本也，和也者，天下之達道也。致中和，天地位焉，萬物育焉”［7］，即喜怒哀樂的情緒沒有表露出來，沒有偏倚，所以為中；表露出來但合于法度，沒有乖戾，所以為和。中是天下的根本，和是天下共同遵循的法度。達到了中和，天地便各歸其位，各司其職，萬物則可欣欣向榮。即天地之間萬事萬物，只有遵循法度，合于規矩，才可發展。西漢時期的董仲舒承襲子思“中庸”本體化思想，提出“天人合一”論斷，認為中庸反映了天道的要求，具體體現為“王道之三綱”；中庸的內容由此轉向為封建倫常綱紀，即封建社會的基本統治秩序和道德規范［8］，強調的依然是規矩權衡。兩宋時期，理學代表人物朱熹在《中庸章句集注》［9］一書中引程子之語：“不偏之謂中，不易之謂庸；中者，天下之正道，庸者，天下之定理”，明確點出庸為天下之定理且不易，即中庸為常理、為規律。此外孔子曾提到：“君子之中庸也，君子而時中”［10］，指出君子應能夠做到從當時的實際情況出發來應用“中”的行為準則［11］。即中庸不僅僅是遵從規律，亦要恰到好處。

2 中庸思想對中醫脈診的影響

2.1 脈以平為期儒家中庸之道要求事物不偏不倚才是正道，而中醫脈診亦是如此。中醫以脈來推病因、演病機、別病證、斷預后［12］。脈法大體可分為陰陽脈法和五行脈法兩大體系［13］。兩大脈法體系，均以脈平和為期，即脈象的不偏不倚提示人體陰陽五行狀態的不偏不倚，如仲景在《傷寒論》中所述：“問曰：病脈，欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關上、尺中三處，大小、浮沉、遲數同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當愈”。在陰陽脈法體系中寸關尺三部無明顯的偏盛偏虛，三部同等便提示陰陽和平為常脈。而在五行脈法體系中，古代醫家通過對自然界四時陰陽消長變化的觀察，基于天人合一的思想總結出了五臟常脈，即“春肝脈弦細而長，夏心脈浮大而洪，長夏脾脈軟大而緩，秋肺脈浮澀而短，冬腎脈沉濡而滑，各以其時而候旺相休囚，脈息無不及太過之患”［14］，指出脈應當順應時節的變化，當其時而見其脈，不應有不及與太過，亦是強調以平為期。在《素問·玉機真臟論》描述四時脈象時，更是詳細論述了四季中脈之不及與脈之太過的具體脈象和與之相對應的疾病的癥狀，在中醫臨床的過程中，要以脈象平和即人體陰陽五行狀態的平和作為治療的最終目的。

2.2 脈以胃氣為本中醫的脈診中歷來強調胃氣的重要性?！端貑枴て饺藲庀笳摗分刑岬剑骸叭艘运葹楸?，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”?！睹}決指掌病式圖說》：“平人以五臟六腑皆秉氣于胃，故脈以胃氣為本，氣以黃色為生，取其資成也”。一方面，“胃氣”指的是脾胃功能通過經絡氣血變見于寸口脈象之中，故通過診脈之胃氣，可了解脾胃功能的盛衰以及氣血盈虧。另一方面“胃氣”即為常理、為規律、為中庸，是儒家中庸思想在脈診中的體現。

2.2.1 胃氣即為中儒家中庸思想中強調萬事萬物都有其規律，有其準則，即天之常道謂之中。要順從這個規律才可達到平和的狀態。而中醫脈診在儒家思想的影響下亦有衡量脈象的準則，即脈之胃氣?？蓮耐猎谖逍兄械牡匚慌c脾不主時兩方面探知脈之“胃氣”即為脈之“中庸”。

脾胃在五行中屬土，在河圖中五為土居中央，左東右西，上南下北，形成中土五行模式［15］，確立了土居中央之位。此外《白虎通疏證》記載：“土在中央，中央者土，土主吐，含萬物，土之為言吐也”“木非土不生，火非土不榮，金非土不成，水非土不高”［16］，《禮記·樂記》曰：“土……五行最尊，故不自居部職也”［17］，都表明了土在五行中的崇高地位，萬事萬物均由土生成。五行中除了土，其他四行均位于陰陽有所偏勝的四方，自身屬性自然也有所偏勝，只有位于中央的土行，不偏不倚，為中和之象。而有中和之象的土便可作為準則去權衡其他四行，即土可作為五行體系中的判別標準。五行之土在脈象中的體現便是脾胃之氣即胃氣。

脾不主時的說法源自《素問·太陰陽明論》：“帝曰：脾不主時何也？岐伯曰：脾者，土也。治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主于時也”。脾在一年中沒有固定的季節歸屬，而是在一年中無時不在，無時不主。天地之間隨著陰陽的消長，形成發陳之春三月，蕃秀之夏三月，容平之秋三月和閉藏之冬三月。但四氣的變化不是無規律、無節制的變化，而是在順應規律的基礎上，適度的變化，即《中庸》中所述：“發而皆中節，謂之和”。此時脾便是衡量四氣變化程度的準則，所以說脾不獨主于時，脾主四時。那么反映在脈象上，《素問·玉機真臟論》中提到：“帝曰：四時之序，逆從之變異也，然脾脈獨何主？岐伯曰：脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也”。脾脈也就是脾胃之氣即胃氣。脈之胃氣的有無可用來衡量四時之中脈象變化的程度是否合乎規矩，便可以此判斷疾病的預后。即《素問·平人氣象論》所謂“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死……夏以胃氣為本……秋以胃氣為本……春以胃氣為本……長夏以胃氣為本……冬以胃氣為本”。

2.2.2 脈之胃氣體現為緩“四時之脈，和緩為宗，緩即為有胃氣也。萬物皆生于土，久病而稍帶一緩字，是為有胃氣，其生可預卜耳”［18］，即胃氣具體在脈象上的體現即為緩和之象，病雖久，只要脈有胃氣，脈的變化依舊符合規律，那么疾病便有較好的預后。清代醫家周學霆在《三指禪》中對“緩”進行了詳細而形象的論述：“不浮不沉，恰在中??；不遲不數，正好四至。欣欣然、悠悠然、洋洋然，從容柔順，圓凈分明。微于緩者，即為微；細于緩者，即為細。虛實長短、弦弱滑澀，無不皆然。至于芤革緊散、濡牢洪伏、促結動代，以緩為權度，尤其顯而易見者也”。其脈位不浮不沉為脈位之中，至數不數不遲為至數之中，脈勢從容柔順為脈勢之中。緩脈可稱為脈象的中庸之道。因此“緩”不僅是脈有胃氣的體現，同時也是其他脈象的準則。以緩為權度、為規律、為中，比緩脈浮即為浮脈，比緩脈沉即為沉脈，比緩脈數即為數脈。此外，周學霆還在書中論及掌握緩脈的方法，即讀緩字法：“焚香趺坐，靜氣凝神，將緩字口誦之，心維之，手摩之，反復而詳玩之，久之，緩歸指上。以此為權度諸脈，了如指掌”，可為現代中醫脈診的教學提供參考。

3 小結

自《黃帝內經》《難經》始，中醫脈診的理論深受儒家中庸思想的影響，強調脈應不偏不倚且遵循四時規律。張仲景在《傷寒論》中指出脈應寸關尺三部同等，李東垣、李時珍和周學霆等醫家強調脈診中緩脈即為胃氣的體現，也是脈法的準則。儒家思想作為中華優秀傳統文化，與中醫藥同本同源。自古大儒多為大醫，而在中醫藥傳統文化大量遺失的今天，想要更好地繼承和發展中醫藥事業，儒學的重要性不言而喻。在脈診的教學中，應當引入對儒家中醫思想的相關論述，引導大家運用古人的思維，站在古人的角度去看待中醫的問題，以期更好地繼承中醫藥文化。