距骨骨軟骨病內踝“V”形截骨自體骨軟骨移植

呂巖，王愛國，馬富強，李翔，白玉

（1.河南省中醫院，河南鄭州 450053；2.鄭州市骨科醫院足踝外科，河南鄭州 450052）

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesions of the talus,OLT）是一種常見的軟骨損傷疾病，多表現為踝關節的反復疼痛、腫脹及功能障礙［1］。由于關節軟骨缺乏血供，自身修復困難，超過1/3 的病例保守治療無效，常需要手術治療。文獻報道自體骨軟骨移植（autologous osteochondral transplantation,AOT）是目前治療OLT 的首選策略［2］。但選擇何種截骨方式以充分顯露損傷部位，使移植骨軟骨柱能垂直距骨關節面植入骨槽，有效治療距骨骨軟骨損傷，避免截骨處骨不連或畸形愈合等并發癥仍值得進一步臨床研究。作者對本院收治的24 例OLT 患者采用內踝“V”形截骨聯合AOT 治療，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年6 月鄭州市骨科醫院采用內踝“V”形截骨聯合自體骨軟骨移植治療的24 例OLT 患者的臨床資料。其中男15 例，女9 例；年齡22～56 歲，平均（39.1±8.8）歲；左踝13例，右踝11 例；病變最大直徑6～22 mm，最大深度9～20 mm。病程6～36 個月，平均（14.4±6.9）個月。Hepple IV 型4 例，Ⅴ型20 例，Elias 分區［3］：4 區17 例（70.8%），7 區2 例（8.3%），1+4 區1 例（4.1%），4+7 區4 例（16.7%）。本研究獲得鄭州市骨科醫院倫理委員會批準，所有患者對治療方案均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

術前完善踝關節X 線、CT 和MRI 檢查及同側膝關節X 線檢查（圖1a～1c），根據CT 確定病變的位置及大小。

圖1.患者男性，40 歲，Hepple Ⅴ型OLT，行內踝“V”形截骨聯合AOT 治療。1a～1c: 術前影像顯示距骨后內側局部低密度影，距骨囊性變；1d: 內踝“V”形截骨后顯露并清理距骨穹窿內側病灶；1e: 股骨外側髁非負重區作為移植供區取骨；1f:OLT 病灶被移植骨軟骨柱填充滿意；1g, 1h: 末次隨訪X 線片、MRI 示截骨部位及骨軟骨移植區域愈合良好，無壞死及囊變，關節面平整。Figure 1.A 40-year-old male underwent medial malleolar＂V＂osteotomy combined with AOT for Hepple type V OLT. 1a～1c:Preoperative images showed local low-density shadow of posteromedial talus and cystic change of talus; 1d:The＂V＂-shaped osteotomy of the medial malleolus revealed and cleared the lesions of the medial dome of the talus; 1e:The non-weight-bearing area of the lateral condyle of femur was used as donor area for harvesting osteochondral autograft; 1f:The OLT lesions were satisfactorily filled with osteochondral autograft; 1g,1h:The images at the last follow-up showed that the osteotomy site and the osteochondral graft area healed well,without necrosis and cystic change,while with smooth articular surface.

麻醉滿意后取仰臥位上氣囊止血帶，于內踝處作長約6 cm 縱向切口，逐層分離，注意保護大隱靜脈，充分顯露脛骨遠端前方踝關節囊至后踝的整個區域，拉開脛前及脛后肌腱。根據病變位置和大小用電刀在脛骨遠端內側面設計倒“V”形截骨線，在內踝截骨塊上預先置入2 枚2.5 mm 導向克氏針，鉆孔備用，用擺鋸沿設計好的倒“V”形截骨線與脛骨軸線成60°角進行一次性截骨，當感受到遠端對側骨皮質層阻力時暫停，注意保護未受累軟骨，用薄骨刀切斷骨軟骨面，完成內踝截骨。翻轉截骨塊，充分顯露病變位置（圖1d）。清理關節軟骨碎片及囊腫，囊腫壁和底部用刮勺徹底刮除直到有活性的軟骨下骨。測量病變面積，確定移植軟骨柱的大小和數量，選擇對應直徑骨軟骨移植器械Arthrex OATS（美國Arthrex 公司）一次性軟骨移植工具垂直于病變軟骨面制作移植骨槽，取髕骨前內側縱行小切口顯露股骨內髁，用同型號移植工具在股骨內髁非負重區垂直獲取相應大小的骨軟骨移植物（圖1e）。將移植修整后嵌入距骨骨槽，修整移植軟骨面與距骨軟骨面在同一曲面（圖1f）。解剖復位內踝截骨塊，沿預留骨道用半螺紋空心拉力螺絲固定，必要時給予抗滑移鋼板固定，沖洗，各個切口逐層閉合，對于存在踝關節慢性不穩的患者，用錨釘進行距腓前韌帶修補縫合，增加踝關節的穩定性，中立位石膏固定。

術后冰敷、抬高患肢、預防感染及下肢血栓，術后第1 d 指導患者行踝、膝關節功能鍛煉（15 min/次，3 次/d），6 周時復查踝、膝關節X 線根據患肢恢復情況，開始部分負重，術后8～12 周復查X 線片判定截骨處骨性愈合后開始完全負重。

1.3 評價指標

記錄手術時間、術中失血量、切口愈合情況、并發癥等。根據完全負重時間、疼痛視覺模擬（visual analogue scale, VAS）評分、美國足踝外科醫師協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝-后足評分和供區膝關節Lysholm 評分評估功能恢復情況。影像學檢查結果根據磁共振軟骨修復組織觀察（magnetic resonance observation of cartilage repair tissue, MOCART） 評價表評估OLT 修復結果、Takakura 踝關節退變分級評價踝關節退變情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 臨床結果

所有患者均順利完成手術，術中無重要血管、神經損傷等并發癥，手術時間53～92 min，平均（71.4±12.0） min；術中失血量20～60 ml，平均（39.2±11.2）ml。所有切口均一期愈合，無感染、延遲愈合等并發癥。

24 例患者均獲14～36 個月隨訪，平均（24.2±6.6）個月，隨訪期間1 例患者術后出現供區膝關節疼痛，經口服非甾體抗炎藥治療2 周后癥狀消失，2 例患者因固定螺釘刺激訴內踝疼痛，術后6 個月取出內固定好轉。術后完全負重時間為8～12 周，平均（8.7±0.9）周。臨床結果見表1。術后隨時間推移，VAS 評分顯著減少（P＜0.05），AOFAS 評分顯著增加（P＜0.05），膝關節Lysholm 評分無顯著變化（P＞0.05）。

表1.24 例患者臨床和影像資料比較Table 1.ComTpaabrlieso 1n. oCfo cmlipnaicriaslo ann odf rcaldinioicloagl iacnadl dimataag iinn g2 4d aptaat oief ntthse p 2re4- paatniden ptosstoperatively

2.2 影像評估

影像評估結果見表1，所有患者截骨均骨性愈合，移植骨與距骨周圍骨性融合，無內固定松動脫落、供區膝關節持續疼痛等并發癥。與術前相比，術后1 年及末次隨訪時，MOCART 評分顯著增加（P＜0.05），而Takaku 分級無顯著變化（P＞0.05）。術后MRI 示：缺損完全填充15 例，肥厚性8 例，未完全填充1 例。典型病例術后影像見圖1g,1h。

3 討 論

AOT 直接以移植的透明軟骨取代受損軟骨，憑借極好的臨床效果與較低的失敗率成為Hepple IV～V型距骨骨軟骨損傷的首要治療策略［4］。Bai 等［5］研究指出踝關節截骨結合AOT 治療較大OLTs 和軟骨下囊腫效果顯著，他們經過2 年隨訪發現大多數患者ICRS 等級為“正?！被颉皫缀跽！?，所有患者術后關節功能穩定，無復發。潛在的供區并發癥是AOT治療的主要挑戰，在Valderrabano 等［6］的研究中膝關節供體發病率為50%，但Baltzer 等［7］只報道了2%的患者存在持續膝部疼痛。本研究納入的24 例患者均采用同側正常股骨髁非負重區的透明軟骨替代治療，其中移植2 枚骨軟骨柱患者7 例，其余均移植1柱治療，僅1 例患者出現膝關節供區疼痛，經對癥治療2 周后癥狀消失，考慮與患者年齡較大有關。本團隊認為AOT 作為一種軟骨替代療法是治療較大或不穩定OLTs 的首選方法，具有較好的臨床效果以及較低的并發癥發生率和失敗率。

因踝關節解剖結構特殊，發生在距骨圓頂內側前后方向后三分之二的病變無論是極度跖屈踝關節還是前入路都無法垂直顯露，常需要內踝截骨［8］。目前臨床上常見的截骨方式有橫形［9］、斜形［10］、“V”形［11］、新月形［12］、階梯形［13］等?！癡”形截骨能較好地垂直顯露距骨內側，將移植骨軟骨柱垂直植入骨槽，并保持內踝后內側骨的完整性，避免了內踝完全截骨術（如斜截骨術）引起的重要解剖結構（如脛后肌腱、脛后動脈或脛神經）損傷，其術后穩定性高，并發癥少。Veizi 等［11］發現“V”形截骨可顯露74.8%距骨穹頂面積。Lamb 等［14］回顧性分析62 例“V”形截骨的患者均未發現術后截骨處移位，他們的研究是迄今為止“V”截骨的最大系列。但Meisterhans 等［10］研究發現19 例“V”形截骨患者中的4例術后截骨塊發生了微小的移位（＜2 mm），認為系截骨手術時操作不當所致。本研究隨訪中未發現截骨塊移位及內側踝關節間隙增大，所有患者骨性愈合后平均完全負重時間8.7 周，2 例患者因螺釘刺激訴內踝疼痛，術后6 個月取出內固定后好轉。

術中注意事項：（1）截骨前預先置入克氏針并建立空心釘隧道有助于精確復位。截骨的畸形愈合、骨不連或缺血性骨壞死是其潛在并發癥，截骨前在內踝預先置入2枚導向克氏針有助于內踝精確復位，減少并發癥；（2）選擇供區時要預估關節面曲度，保證移植骨垂直植入骨槽，Fansa 等［15］的一項生物力學研究指出，移植物的突起比天然軟骨水平高出1 mm，表面的接觸壓力將增加7 倍。因此盡量選取與受區曲度接近的區域以達到完美匹配；（3）擺鋸的方向應與脛骨軸線成60°夾角才能顯露更大的距骨穹頂面積。Veizi 等［11］研究發現在90°角下，“V”形截骨術平均顯露距骨穹頂面積的52.8%，在60°角下顯露74.8%；（4）截骨要一次性達對面骨膜，注意保護軟骨，防止醫源性軟骨損傷。在用電刀在脛骨骨膜上畫出“V”形后，微型擺鋸沿標記線一次性截骨，當感受到遠端對側骨皮質層阻力時暫停，保留關節軟骨及軟骨下骨，用薄骨刀徹底鑿斷骨軟骨面，完成內踝截骨。

綜上所述，內踝V 形截骨可以為距骨內側損傷提供充分的手術視野，保證移植軟骨能垂直距骨關節面植入骨槽，有效治療OLTs。但本研究病例數有限、隨訪期較短，病變大小和所需的移植物數量對自體骨軟骨移植后臨床和放射學的影響有待長時間的隨機對照研究驗證。