骨膜牽張技術治療糖尿病足的初步結果

楊洋，陳益果，王章宇，王威

（重慶市渝北區人民醫院骨一科，重慶 401120）

糖尿病足通過引起下肢動脈狹窄閉塞和周圍神經病變最后導致患肢遠端皮膚潰爛、感染、壞死。以往90%的Wanger 3～5 級的糖尿病足最終需截肢來避免病情惡化［1］，近年隨著脛骨橫向骨搬移技術（Tibia transverse transport, TTT）的應用，使得Wanger 3 級及以上糖尿病足患者的保肢率達到了96.1%，1 年復發率低于10%［2］。但TTT 技術的并發癥如截骨處骨折、截骨區域皮膚壞死、針道感染等發生率較高，且患者需至少8 周以上的臥床治療后才能逐步恢復正常生活［3］?；诖?，曾納新［4］報道了橫向骨膜牽張技術，通過單側骨膜的牽張同樣能夠促進微循環的重建。劉杰等［5］認為骨膜牽張術與TTT 術相比療效相同且創傷小、恢復快、護理簡便。2020 年4 月—2022 年3 月本院采用骨膜牽張技術治療22 例糖尿病足潰瘍患者，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年4 月—2022 年3 月本院采用骨膜牽張技術治療22 例糖尿病足潰瘍患者的臨床資料，患者均為2 型糖尿病患者，糖尿病足Wanger 分級為2～4 級（即感染破壞累及深層但未累及踝部），經換藥、清創及內科治療超過2 個月無效；術前CT血管造影或血管彩超提示股淺動脈、腘動脈通暢，脛前動脈、脛后動脈和腓動脈至少1 支通暢達踝關節平面［1］。均未合并其他不能控制的嚴重疾病不能耐受手術者，無脛骨存留內固定裝置者及存在嚴重精神疾患不能配合外架調整者。其中男15 例，女7 例，年齡58～81 歲，平均（64.6±7.7）歲。左足13 例，右足9例。足趾17 例，足背5 例。病程6～10 個月，平均（7.2±1.7）個月。Wanger 分級：2 級3 例，3 級13例，4 級6 例。本研究經本院醫學倫理委員會批準（2022C1 號），患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者入院后若無禁忌證全部完善下肢CT 血管造影（CT angiography, CTA），或下肢動靜脈血管彩超了解血管堵塞情況。血糖控制標準：餐后2 h 血糖＜10.0 mmol/L，空腹血糖＜8 mmol/L，白蛋白水平＞30 g/L。取傷口分泌物培養，根據培養及藥敏結果選擇抗生素，動態隨訪調整用藥。觀察足部潰瘍情況（圖1a,1b）

圖1.患者男性，68 歲，2 型糖尿病，左足糖尿病足（Wanger 3 級），左足第5 趾壞死感染6 個月行左側第5 趾殘端截趾+清創+脛骨骨膜牽張術。1a, 1b: 術前患肢外觀照；1c: 特制的骨膜牽張器具；1d: 牽張術中X 線透視；1e: 術后持續牽張的外觀；1f, 1g: 牽張10 d 后脛骨側位X 線片可見骨膜牽張鋼板抬離骨面；1h: 牽張后左足第5 趾創面愈合良好。Figure 1.A 68-year-old male received left fifth toe amputation,debridement and tibia periosteal distraction for type 2 diabetes mellitus,left diabetes foot (Wanger grade 3) and fifth toe necrosis and infection for 6 months. 1a, 1b: Gross appearance of the affected foot before operation; 1c: Apparatus specially designed for periosteal stretch; 1d: Intraoperative fluoroscopy showed periosteum distraction apparatus;1e:Postoperative appearance of the leg with continuous stretch apparatus; 1f,1g: X-ray 10 days after stretch showed the plate lifting away from the anterior cortex;1h:The wound of the 5th toe healed well after stretching.

采用國產浙江科惠醫療器械股份有限公司特殊手術工具（圖1c）。下肢神經阻滯麻醉滿意后常規消毒鋪巾，于小腿近端前內側，脛骨結節下4 cm、脛骨棘內側1 cm 處，行2 cm 縱切口直達骨膜。使用尖刀橫向切開骨膜1 cm 后用特制的骨膜剝離器沿脛骨干貼骨膜輕柔上下分離。于中心用2.0 mm 鉆頭穿透單側骨皮質，隨后插入8 cm×0.8 cm 牽張鋼板，于鋼板中點位于骨膜切口處，經鋼板擰入特制的平頭空心螺釘，螺紋擰過前側皮質，再經空心螺釘孔置入1 枚1.5 mm 克氏針并穿透對側骨皮質，C 形臂X 線機透視下確保鋼板位置良好（圖1d）。最后順時針扭動空心螺釘，觀察骨膜是否隨鋼板抬起。剪斷克氏針后縫合骨膜及切口。行遠端糖尿病足清創術。

術后第3 d 開始牽張，以0.25 mm/12 h 速度順時針牽張（圖1e），持續牽張20 d 后拆除牽張螺釘和鋼板。期間患者可下床進行日?；顒?，每隔2 d 行牽張處創面換藥，并使用75%酒精消毒釘道預防感染。術后影像檢查確認骨膜牽張情況（圖1f,1g）。

1.3 評價指標

記錄臨床結果，包括患肢皮溫、踝肱指數（Ankle Brachial Index,ABI），測量經皮氧分壓評估患肢末梢循環情況。采用賽姆斯-溫斯坦單纖維感覺試驗（Semmes-Weinstein monofilament, SWM）評估糖尿病足周圍神經病變［6］。疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患肢疼痛情況。記錄兩組患者創面愈合時間、保肢率和并發癥，包括釘道感染、搬移部位骨折、術區皮膚壞死情況。取靜脈血檢測血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）、表皮細胞生長因子（epidermal growth factor, EGF）、血小板源性生長因子（platelet derived growth factors,PDGF）表達水平。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 臨床結果

所有患者均順利完成手術，術中無神經血管損傷等嚴重并發癥。手術時間平均（31.3±4.9）min，術后第3 d 開始以0.25 mm/12 h 速度順時針使用牽張螺釘牽張?；甲銊撁嬗蠒r間21～41 d，平均（31.5±2.2）d，保肢率100%，典型病例見圖1h。1 例患者術后出現牽張區域皮膚感染，經加強換藥后創面順利愈合。至牽張20 d 后來院拆除牽張器械。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間4～12 個月，平均（8.7±1.2）個月。隨時間推移，VAS 評分、ABI、足部溫度、TcPO2、SWM 均顯著改善（P＜0.05），見表1。

表1.22 例患者臨床觀察指標不同時間點比較Table 1.Comparison of clinical data among different time points in the 22 patients

2.2 檢驗結果

血液檢測結果見表2，隨時間推移，血液檢測VEGF、bFGF、EGF、PDGF 水平均顯著增加（P＜0.05）。

表2.22 例患者血液檢測結果（±s）不同時間點比較Table 2.Comparison of blood assay data among different time points in the 22 patients(±s)

表2.22 例患者血液檢測結果（±s）不同時間點比較Table 2.Comparison of blood assay data among different time points in the 22 patients(±s)

指標術前術后10 d 術后24 d P 值VEGF(pg/ml)bFGF(pg/ml)EGF(pg/ml)PDGF(pg/ml)72.4±11.3 46.8±10.5 423.3±143.2 1 962.9±845.5 79.8±9.3 49.9±14.9 626.8±203.2 2 144.3±937.7 166.9±33.0 88.9±25.1 815.9±276.3 4 032.7±987.8＜0.001＜0.001 0.009＜0.001

3 討 論

外周血管堵塞狹窄、周圍神經病變、感染三者在糖尿病足潰瘍的發生發展中互為因果、相輔相成，治療中必須打破這個循環才能促進創面愈合，其中的關鍵在于重建患肢微循環［7，8］。Iliazrov［9］提出的“張力-應力法則”認為對骨組織進行一定持續、緩慢、穩定的牽張，能夠促進骨骼及其附著的肌肉血管神經再生?；诖嗽淼腡TT 技術作為治療糖尿病足的新方向，取得了良好的療效［2，3，5，7，8］?；ㄆ鎰P等［2］將這種在遠離壞疽、潰瘍感染區域行牽張手術最后治愈足部頑疾的現象稱為“召喚現象”。本研究所有患肢潰瘍壞死創面全部愈合，術后VAS 評分、ABI、足部溫度、TcPO2、SWM 較術前明顯好轉，患肢循環得到顯著改善。創面的愈合需要肉芽組織的填充，而肉芽組織的生成不僅需要豐富的血管，還需要大量的細胞生長因子［10］。研究表明，VEGF 能夠促進新生血管的形成，增強創面愈合能力。bFGF 能直接促進內皮細胞增殖，誘導新生血管生成。EGF 在創傷修復中促進成纖維細胞產生膠原、蛋白質合成、DNA 和RNA 修復，促進肉芽組織的形成。PDGF 能促進中性粒細胞、巨噬細胞遷移至受損部位，發揮清創作用，促進成纖維細胞分泌新的細胞外基質和IGF-1 介導再上皮化［11］。本研究發現，隨著牽張的持續，VEGF、bFGF、EGF、PDGF 的水平較術前明顯上升。微循環的改善和大量細胞生長因子的生成，大大加強了創面的愈合能力。骨膜牽張技術作為TTT 技術的改良術式，由于未進行截骨操作，所有患者術后可以負重行走，這與TTT 技術需長期佩戴支具和需等待截骨處骨愈合后下地相比，大大降低了護理要求和二次傷害風險。張定偉等［3］報道的TTT 技術術后皮膚壞死及釘道感染率分別為6.1%和9.1%，本研究發現骨膜牽張技術的釘道感染率為4.5%，且不伴截骨處骨折、截骨段畸形增厚等并發癥，而且其創傷小，患者對該技術更易接受。

創面的愈合一般需要經歷炎癥期、增殖期和重塑期，而M2 型巨噬細胞由于可抑制局部炎癥和促進組織再生，是炎癥期轉為增殖期的關鍵［12］，TTT 技術在牽張時局部會有大量M2 型巨噬細胞生成，促進創面愈合［13］。另外，多項動物研究發現，TTT 術后SDF-1/CXCR4 通路被持續刺激活化，從而使得全身骨髓造血干細胞被動員遷往損傷處，促進皮膚、血管及神經的修復，并且搬移時對側肢體血運也會得到明顯改善［14，15］。

綜上，本研究發現，骨膜牽張技術能夠促進微循環的重建和大量生長因子的生成，對糖尿病足潰瘍創面的愈合有著確切的療效。且患者術后無需長期臥床、無再骨折風險、皮膚壞死和釘道感染等并發癥亦遠遠低于TTT 術。但本研究由于樣本量少、缺乏對照組，使得本研究的結果有待隨機對照試驗進一步驗證。