椎旁肌群磁共振成像在慢性非特異性下腰痛理筋手法療效評估中的價值*

李輝，潘寶燕，管然祺，亓立勇

（1.濟南市中西醫結合醫院 放射科，山東 濟南 271100；2.濟南市第二婦幼保健院放射科，山東 濟南 250022）

慢性非特異性下腰痛是指排除已知疾病，無明確病理改變的腰骶部疼痛，患者日?；顒邮芟?，嚴重者有致殘風險，但臨床沒有明確病因解釋其相關癥狀[1-2]。理筋手法是治療慢性非特異性下腰痛的一種中醫療法，通過穴位按壓、腰肌牽伸、拍打疏通經絡，達到活血止痛、理筋整復的作用，在慢性非特異性下腰痛治療中得到廣泛推廣，具有良好的療效[3]。理筋手法的療效常根據主觀量表評分進行評定，缺乏客觀量化患者療效的明確指標[4]。臨床研究發現，慢性非特異性下腰痛患者容易出現肌肉萎縮、脂肪浸潤及腰部肌肉組織不對稱，尤其是多裂肌[5]。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）可以定量檢測椎旁肌相對橫截面積（relative cross-sectional area, RCSA）和脂肪信號分數（fat signal fraction, FSF），進而量化肌肉萎縮、脂肪浸潤[6]。采用MRI影像學評估理筋手法治療慢性非特異性下腰痛患者的療效可以實現客觀、可量化及可重復性評價，對于指導臨床治療具有重要意義，故本研究選取114例慢性非特異性下腰痛患者，探究MRI影像學的具體評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年3月—2021年3月濟南市中西醫結合醫院收治的114例慢性非特異性下腰痛患者為研究對象。其中，男性61例，女性53例；年齡22～76歲，平均（46.93±7.55）歲；病程1～9年，平均（4.73±0.82）年。納入標準：①符合慢性非特異性下腰痛診斷標準[7]；②經MRI檢查確診；③接受理筋手法治療，治療醫師為同一科室；④首診患者；⑤患者意識清醒；⑥知情同意。排除標準：①腰椎外傷史；②腰椎發育畸形；③MRI檢查有禁忌證；④腰椎感染；⑤腰椎腫瘤。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

患者入院后給予理筋手法治療，采用掌揉法、摩法放松腰部肌肉，對腰部痛點、腰眼、命門進行按壓，每處點按1 min，沿腰方肌、豎脊肌、腰大肌、多裂肌走形彈撥，每個位置彈撥6～8 min，最后進行牽伸和拍打，1次/3 d，共治療3個月。

均接受完整療程，治療前及治療3個月后，分別行MRI檢查，采用德國西門子3.0 T Trio MRI系統行腰椎矢狀位掃描，T2加權像（T2-weighted image, T2WI）掃描參數：重復時間（repeat time, TR）3 200 ms，回波時間（echo time, TE） 89 ms，層厚3 mm，視野329 mm×329 mm，軸位椎間盤層面T2WI掃描參數：TR 3 200 ms，TE 89 ms，層厚3 mm，視野240 mm×240 mm，軸位椎間盤層面Dixon T1WI掃描參數：TR 4.5 ms，TE 1.5 ms和2.5 ms，層厚3 mm，視野240 mm×240 mm。選取平行于L4/5椎間盤上緣軸位圖像測量相應多裂肌和豎脊肌改變，行磁共振波普（magnetic resonance spectroscopy,MRS）檢查，采用T2WI圖像上自帶的后處理工作站（Syngovir VA 3.0）勾畫感興趣區（注意避開皮下脂肪），以椎小關節為多裂肌和豎脊肌的分界線，為消除個體體格差異，在T2WI序列測量RCSA，RCSA=雙側椎旁肌橫截面積/相應L3椎體橫截面積，以及測量雙側椎旁肌FSF，因T2WI圖像與Dixon T1WI圖像為匹配圖像，取對應層面Dixon圖像，拷貝感興趣區，FSF=脊旁肌脂肪像信號強度/（脊旁肌脂肪像信號強度+脊旁肌水像信號強度），另計算總RCSA（L1/2～L5/S1共5個層面RCSA總和）和總FSF（L1/2～L5/S1共5個層面FSF平均值），所有測量均由兩位影像學醫師各自獨立完成，取二者平均值。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療前后視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）和Roland-Morris功能障礙評分（Roland Morris disability questionnaire, RMDQ） 分別于治療前后采用VAS評分評定患者疼痛狀況，每個刻度代表1個分值，總分10分，分數越高表示患者疼痛越嚴重[8]；采用RMDQ評分評定患者腰椎功能，包括走路、上下樓梯、穿衣、翻身等內容，共24項內容，每項內容1分，總分24分，分數越高表示腰椎功能障礙越嚴重[9]。

表1 治療前后VAS、RMDQ評分比較（n =114，分，±s）

表1 治療前后VAS、RMDQ評分比較（n =114，分，±s）

時間治療前治療后t 值P 值VAS評分6.04±0.98 1.49±0.26 47.915 0.000 RMDQ評分11.37±1.93 3.81±0.65 39.636 0.000

1.3.2 臨床療效 治療3個月后進行療效評定。顯效：臨床癥狀消失，VAS評分或RMDQ評分降低＞60%；有效：臨床癥狀明顯減輕，VAS評分或RMDQ評分降低30%～60%；無效：臨床癥狀未減輕，VAS評分或RMDQ評分降低＜ 30%。統計總有效率[（顯效+有效）/總例數]×100%[10]，以及所有患者的總RCSA和總FSF，以總RCSA和總FSF評估理筋手法的療效。

1.4 質量控制

所有患者理筋手法治療均為同一位治療師，影像學醫師雙盲閱片，意見不一致時協商決定。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后VAS、RMDQ評分的比較

治療前后VAS、RMDQ評分比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后VAS、RMDQ評分低于治療前。見表1。

2.2 臨床療效

治療3個月后，共有34例患者治療顯效，52例治療有效，28例無效。顯效和有效患者統一為治療有效，總有效率為75.44%（86/114）。

2.3 治療前后無效與有效患者總RCSA和總FSF差值的比較

治療前后無效、有效患者多裂肌總RCSA差值和總FSF差值、豎脊肌總RCSA差值和總RCSA差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；無效患者治療前后多裂肌總RCSA差值和總FSF差值均低于有效患者，無效患者治療前后豎脊肌總RCSA差值和總RCSA差值均低于有效患者。見表2。

表2 治療有效和無效患者總RCSA和總FSF差值比較（±s）

表2 治療有效和無效患者總RCSA和總FSF差值比較（±s）

組別n多裂肌總RCSA差值0.85±0.13 2.41±0.56 14.572 0.000無效患者有效患者t 值P 值28 86總FSF差值/%2.65±0.51 9.25±2.01 17.148 0.000豎脊肌總RCSA差值0.62±0.15 2.14±0.42 6.280 0.000總FSF差值/%2.01±0.36 5.02±1.03 15.126 0.000

2.4 總RCSA和總FSF評估理筋手法治療效果的價值

ROC曲線分析結果顯示，多裂肌總RCSA、多裂肌總FSF、豎脊肌總RCSA、豎脊肌總FSF評估理筋手法治療無效的最佳截斷值分別為5.44，30.37%，8.40和26.96%；ROC曲線下面積（area under the curve, AUC）分別為0.827，0.834，0.804和0.760；敏感性分別為79.36%（95% CI：0.512，0.897）、82.69%（95% CI：0.517，0.952）、75.64%（95% CI：0.457，0.890）、70.21%（95% CI：0.403，0.847）；特異性分別為71.25%（95% CI：0.413，0.857）、78.69%（95% CI：0.563，0.942）、70.25%（95% CI：0.410，0.820）、59.36%（95% CI：0.393，0.806）。見圖1和表3。

圖1 總RCSA和總FSF評估理筋手法治療效果的ROC曲線

2.5 典型病例

48歲女性，慢性非特異性下腰痛，治療前MRI影像學檢查T2WI矢狀位，雙側豎脊肌可見不規則條片狀高信號（見圖2A）；矢狀位STIR亦呈高信號（見圖2B），結合臨床病史，考慮為雙側椎旁豎脊肌炎癥改變。治療后T2WI矢狀位（見圖2C）及STIR矢狀位（見圖2D）高信號明顯減少，病情明顯好轉。治療前軸位雙側豎脊肌可見不規則條片狀高信號（見圖2E）。治療后軸位雙側豎脊肌高信號明顯減少（見圖2F），病情明顯好轉。

3 討論

慢性非特異性下腰痛致病原因較多，且發病機制復雜，患者腰椎部位關節突、神經根及腰部肌肉受到自身或外界傷害后均可發生病變成為疼痛始發部位，而椎旁肌群是在腰部活動中具有重要作用[11]。理筋手法是治療慢性非特異性下腰痛的常用中醫療法，臨床通過VAS和RMDQ評分評估治療效果具有一定的主觀性。

本研究結果顯示，無效患者治療前后多裂肌總RCSA差值和總FSF差值、豎脊肌總RCSA差值和總RCSA差值均低于有效患者。理筋手法能夠充分松解腰部僵硬的肌肉組織，使肌肉張力和疲勞度下降，進而平衡椎旁肌群張力，恢復腰椎曲度。本研究ROC曲線分析結果顯示，多裂肌總RCSA，多裂肌總FSF，豎脊肌總RCSA，豎脊肌總FSF評估理筋手法治療慢性非特異性下腰痛患者無效的AUC分別為0.827，0.834，0.804和0.760。有研究發現，椎旁肌肉橫截面積不對稱性及脂肪浸潤與腰痛患者疼痛程度相關，MRI測量總RCSA和總FSF能夠一定程度上反映腰痛患者治療效果[12]。李可等[13]研究報道，下腰痛癥狀及椎間盤退變與總RCSA和總FSF密切相關，采用MRI技術定量評估多裂肌改變可以作為評估腰椎退變的敏感指標。楊森等[9]研究報道，采用MRI成像Dixon-VIBE序列可以定量評估腿變形腰椎側凸患者椎旁肌形態改變，依據多裂肌和豎脊肌橫截面積變化及時了解椎旁肌形態改變。椎旁肌群在腰椎穩定性構建中具有重要作用，椎旁肌運動減少，毛細血管反應能力降低，肌肉血供不足導致乳酸堆積，引起椎旁肌肉萎縮[14]。通過測量多裂肌和豎脊肌L1/2～L5/S15個層面相對橫截面積獲取總RCSA，MRI能夠對多裂肌和豎脊肌肌肉脂肪含量進行定量分析，由于水峰面積相對穩定，測定脂肪峰下面積和水峰與脂肪峰下面積相對比值，能夠準確地量化椎旁肌群脂肪含量[15]。椎旁肌群MRI影像學定量評估理筋手法治療慢性非特異性下腰痛患者治療效果具有可重復性強、無創、便捷等優勢，可以及時了解患者病情恢復狀況，具有客觀性和時效性，可在臨床應用中進一步推廣。

綜上所述，椎旁肌群MRI影像學能夠定量評估理筋手法治療慢性非特異性下腰痛患者的療效，具有一定的應用價值。然而，本研究僅納入114例患者，樣本量小、統計學偏差及個體差異可能影響研究結果，仍需擴大樣本，證實本研究結果。在今后的研究中，可將慢性非特異性下腰痛患者椎旁肌群多裂肌、豎脊肌MRI影像學變化作為評估腰椎病變的量化指標，這對于降低個體差異，提高評估價值具有重要意義。