重慶地區急性心肌梗死再灌注院前延遲原因分析

馬文蓮,歐秋云,陶貴惠

(重慶市第五人民醫院 1.心血管內科,重慶 400024;2.重癥醫學科)

急性心肌梗死是臨床常見疾病之一[1],無論是在國內還是在全世界各國都擁有非常高的發病率,嚴重影響患者的健康和生命。急性心肌梗死多數病因是由于患者冠狀動脈出現急性病變,進而導致患者冠狀動脈出現栓塞、狹窄、硬化以及出血,從而造成患者心臟出現缺血、缺氧性急性病變。一些患者也可由于自身心肌細胞疾病、心肌組織疾病而導致急性心肌梗死[2]。急性心肌梗死再灌注延遲的院前原因是當前我國醫療領域中一個非常重要的研究課題[3]。通過加快患者院前急救,有助于提升治療效果,增加患者生存率、降低致殘率、提升其生存質量。本研究對急性心肌梗死再灌注延遲院前原因進行分析和闡述。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年7月～2023年7月重慶地區急性心肌梗死患者213例,其中150例患者需要使用介入治療或溶栓治療后再灌注,院前延誤時間以6 h為界點,分為≤6 h組,與>6 h組,各75例。此次入選試驗研究患者均清楚地知曉試驗流程與試驗內容,并得到院內倫理協會審批。比較患者一般資料,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2心功能診斷標準:采用Killip分級快速判斷患者的心功能[4],其中Ⅰ級標準:患者肺部無啰音和第3心音;Ⅱ級標準:患者雙側肺部下半區均存在啰音;Ⅲ級標準:患者雙側肺部超過半數(涵蓋急性肺水腫);Ⅳ級標準:患者出現心源性休克。Killip分級≥2級者可以確診為心功不全。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準:①患者符合《內科學》中STEMI的診斷標準[5];②患者未患心肌病或心臟瓣膜病;③患者缺血性胸痛發作時間<12 h,或24 h內胸痛癥狀未減輕;④患者或家屬能夠準確說明發病過程和發病時間;⑤患者同意使用經皮冠狀動脈介入治療。

1.3.2排除標準:①患者存在心肌梗死病史;②患者患有較為嚴重的肝腎功能不全、貧血、惡性腫瘤;③患者存在明顯的出血傾向,或存在活動性出血;④患者語言表達能力減退,或無法準確說出病情和發病時間;⑤患者不同意采用經皮冠狀動脈介入治療;⑥患者因其他原因離開醫院。

1.4方法:在患者到院第一時間便要對患者相關醫療資料和數據進行收集,包括患者的性別、年齡、主要癥狀、吸煙史、高脂血癥史、高血壓疾病史、糖尿病疾病史、過往心絞痛史、發病時間(夜間或其他時間段)、來院方式(120現場接送、非120現場接送、120轉院、自行來院)。以及患者發病癥狀是否典型,患者存在的危險因子,入院時心功能,栓塞位置,溶栓治療計劃、效果,對患者產生就診延遲、治療延遲的因素進行分析和記錄。

1.5觀察指標與評價標準:院前延遲影響因素:年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、腦血管意外、既往心絞痛、不典型胸痛、入院時心功能、夜間發病等。

1.6統計學分析:采用統計學軟件SPSS23.0進行χ2及t檢驗。

2 結果

2.1院前延遲個人因素比較:相較于≤6 h組的患者來說,>6 h組的年齡較大,而且女性及伴有糖尿病的患者較多,差異有統計學意義(P<0.05);比較高血壓、高脂血癥及吸煙因素,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 院前延遲個人因素比較[n(%),n=75]

2.2院前延遲病情因素比較:相較于≤6 h組的患者來說,>6 h組患者的腦血管意外、既往心絞痛、不典型胸痛、夜間發病的患者較多,差異有統計學意義(P<0.05);比較入院時心功能≥Ⅱ級別因素,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 院前延遲病情因素比較[n(%),n=75]

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于急性冠脈綜合征(ACS)的一種[6-8],約占ACS的30%。急性心肌梗死再灌注院前延遲原因直接影響到患者的治療質量和效果,與患者到院時間具有正比關系。對于STEMI患兒而言,要選擇正確的治療和干預方式,缺血性再灌注損傷是由很多原因引發的病理。目前,該疾病的致病因素可能與炎性細胞浸潤、細胞內鈣超載、氧自由基的形成、興奮型氨基酸的細胞毒性等因素有關。急性腦梗死從發病起,會產生不可逆性死亡,應使用有效途徑抑制細胞死亡,加強神經元活性腦組織在正常狀態下會產生非常少的ICAM-1出現,但是急性腦梗死會讓ICAM-1含量上升,這能夠增加白細胞在缺血性腦組織部分的浸潤,加劇血管收縮,降低血流量,加重病情。并且,ICAM-1能夠促進蛋白水解酶、自由基等有毒物質的釋放,引發細胞缺血凋亡。NO利用超氧自由基讓細胞產生毒性反應,變成強氧化劑,會以聯導方式損傷神經。中性粒細胞通常含有MPO,脫顆粒后會進入吞噬小體內,具有顯著的生物活性,從而形成再灌注損傷。

有研究顯示,對于STEMI患者來說,再灌注治療對時間具有明顯的依賴性,盡量縮短再灌注院前延遲時間,有助于挽救更多心肌死亡細胞,可以最大限度地保留患者左心室功能,有助于增強患者預后效果。根據相關醫療研究表明,急性心肌梗死再灌注院前延遲時間平均值在120～360 min。據歐洲心臟病醫學會(ESC)指南顯示[9],首次醫療接觸至球囊擴張(FMC-B)時間<90 min可明顯降低STEMI患者的病死率。

STEMI具有發病急、病情重、損傷大等特點,許多患者在發病時其病癥已經十分嚴重,并且患者由發病到接受治療之間的間隔時間越長其治療難度會顯著增加,預后結果會明顯變差。在急性心肌梗死的治療中存在一個“黃金2 h”[10],因此在臨床治療中對急性心肌梗死的治療原則以“及時搶救”為核心原則。STEMI具有較高的致死率和致殘率,患者再灌注速度將直接影響其治療效果、生存質量甚至是生命健康。STEMI再灌注延遲主要分為院前原因和院內原因,其中院內原因是可控的,并且各個醫院都在制度、操作、風險防范等方面做出了具有針對性、行之有效的干預對策和內容。而急性心肌梗死再灌注延遲的院前原因是當前醫療領域研究的重點,同時也直接關系到患者由發生到治療的時間間隔,關系到患者“黃金2 h”的利用情況[11]。

上述研究結果表明,患者及其家屬對疾病的認知能力不夠,容易導致病情延誤[12]。為減少這類情況的發生,應加強對患者的衛生教育、健康宣教,促進患者對急性心肌梗死的認知,從而縮短院前延遲時間。讓老年患者及時掌握急性心肌梗死的臨床病癥特點,如突然極度乏力、頭昏、心前區壓榨感、冷汗等,如遇以上情況應馬上就醫。

研究顯示,>6 h患者女性居多,而且伴有糖尿病、腦血管意外的患者較多。這是因為女性患者的病癥通常不典型,容易造成誤診、漏診情況,從而會產生治療延誤的情況。而且伴有糖尿病的患者由于神經受到病癥影響,會對疼痛的感覺存在異常,由此掩蓋患者典型胸痛病癥。針對這種并發癥情況,同樣也沒有很好的處理措施,只能是依靠醫生的經驗,來處理相關病患問題。因此,應為患者立即建立綠色通道。針對患者伴隨疾病采用不同治療方案,將癥狀不典型的胸痛患者給予更多關注,從而降低院前治療延遲情況[13]。而且,在STEMI患者疾病發作前,既往是否伴有心絞痛病史對院前延誤也有影響,可能是因為既往伴有心絞痛的患者發生該疾病時,并未在意,誤以為是心絞痛發作有直接關聯。研究結果還顯示,夜間發病明顯比白天發病院前延誤人數更多,可能是患者夜間疾病發作后,處于睡夢中,或是道路交通問題。由于在通往醫院途中出現交通擁堵、道路復雜等情況,會對院前救治產生重要影響,尤其是對城市交通壓力較大[14],地理環境比較復雜的重慶而言,更容易出現夜晚院前延誤現象。雖然在急救途中,會有車輛、路人避讓的相關便利性,但是由于道路復雜,依舊很難保證準時到達醫院。所以,這方面依舊需要重慶市急診部門做好合理的道路規劃。

綜上,通過研究調查得知,對于再灌注患者來說,院前延遲因素有很多,主要包括年齡、性別、糖尿病、腦血管意外、既往心絞痛、不典型胸痛、夜間發病等因素,年齡較大急性心肌梗死患者,容易發生再灌注時間延遲現象,而且合并癥狀多,預后效果較差,臨床上應對該方面予以重視,并針對這些因素,為患者開通綠色通道,以減少院前延遲治療情況的發生。