術前體驗結合術中保溫對達芬奇機器人胃癌根治術患者蘇醒期間躁動的影響

劉筱凌,周紫薇,張趙一

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院手術室,江蘇 無錫 214000)

胃癌為常見的惡性腫瘤,具有較高發病率和病死率,手術是目前治療該疾病的主要方式。達芬奇機器人胃癌根治術是在腔鏡技術的基礎上發展而來的一種手術方式,其由醫師控制臺、床旁手術器械臂系統和成像系統等組成,穩定性及精確性均較為良好,目前已逐步應用于胃癌患者的治療中[1]。但是,由于手術時間較長,且術中暴露多,極易出現術中低體溫,長時間低體溫會令心排量減少,導致心率傳導異常[2]。此外,在術后蘇醒期間患者可能會出現躁動情況,表現為語無倫次、呻吟或哭喊、興奮、試圖拔管等,嚴重者還會出現循環系統、呼吸系統不穩定,對患者的安全及預后均造成不良影響[3]。為改善患者的術中低體溫和蘇醒期間躁動問題,需對常規手術室護理進行改進,本次研究提出采用術前體驗結合術中保溫對達芬奇機器人胃癌根治術患者進行干預,其中,術前體驗是讓患者在術前親身體驗認知干預,與常規術前健康宣教相比具有一定創新性。本研究探討術前體驗結合術中保溫在達芬奇機器人胃癌根治術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2022年12月無錫市人民醫院收治的108例胃癌患者為研究對象,隨機分為對照組與觀察組各54例。對照組男30例,女24例;年齡48～75歲,平均(59.64±78.54)歲;腫瘤直徑2.82～5.43 cm,平均(3.67±0.71)cm;腫瘤部位:胃中部癌19例,胃下部癌35例。觀察組男31例,女23例;年齡47～74歲,平均(59.21±78.63)歲;腫瘤直徑2.80～5.44 cm,平均(3.65±0.73)cm;腫瘤部位:胃中部癌20例,胃下部癌34例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準與排除標準:納入標準:術前經電子胃鏡活檢確診為胃癌者;術前檢查及術中探查發現病灶并未向遠處轉移者;術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級～Ⅲ級者;采用達芬奇機器人胃癌根治術治療者;臨床資料完整者;術前未行化療者。排除標準:合并多種原發腫瘤、病灶遠處轉移者;術前存在心、肝、腎等臟器功能不全者;達芬奇機器人胃癌根治術術中轉開腹手術者;既往存在腹部手術史者;術前存在體溫異常者,即體溫低于36 ℃或高于37.5 ℃;合并認知功能障礙或精神疾病者。

1.3方法:所有患者均采用達芬奇機器人胃癌根治術治療,給予對照組常規手術室護理,如術前訪視,進入手術室后安撫患者的情緒,并協助其擺放舒適體位,術中所用沖洗液和輸注液體均為室內常溫。觀察組則在此基礎上添加術前體驗結合術中保溫干預,具體如下:①術前體驗:設立導航護理人員對手術進行全程管理,術前導航護理人員可協助醫生對患者的胃腸道功能及手術效果進行檢查與評估,將檢查的必要性和檢查過程中可能產生的不適感向患者進行說明,讓患者做好心理準備,主動配合醫護人員的工作。在檢查時,還需關注患者的心理變化,給予其適當的安撫,以減輕其心理負擔,從而配合好醫生的操作。在檢查結束后,鼓勵患者,并主動詢問其在檢查過程中是否有不適感,將術后可能會產生的并發癥向患者進行說明,使其明白術后傷口疼痛、活動受限等正常情況,使其提前建立其心理防御機制。在患者進入手術室后,行全身麻醉前,導航護理人員可再次與患者進行交談,向其強調術后可能會產生的不適反應及并發癥等,令患者的心理認知預期得以加深。②術中保溫:在患者進入手術室前,護理人員需提前1 h對手術臺進行預熱,將電熱毯置于手術臺上,并提前30 min將手術室內的溫度設置為22～25 ℃,將濕度設置為40%～60%。在對患者進行消毒時,護理人員應減少其暴露部位,僅將消毒區域暴露出來即可,用T型保溫毯覆蓋在無需消毒的部位,同時要盡快完成消毒,以免消毒區域長時間暴露。在手術過程中,采用恒溫水毯為患者保暖,溫度設置為40 ℃,術中所用的沖洗液及輸注藥液等均將其放在42 ℃的保溫箱中保溫。在醫生實施手術操作時,護理人員需做好配合,盡快為醫生提供所需器械及工具,以促進手術快速完成,令患者的暴露時間縮短。術中為讓患者呼吸道保持適中的溫度與濕度,可以將濕熱交換器與氣管導管連接上,同時將血液循環泵加壓帶綁在患者的雙腿上,以促進其血液回流。手術結束后,對患者進行持續24 h保溫處理。

1.4觀察指標:①術中核心體溫及術畢低體溫發生率:對患者進入手術手的鼻咽溫度進行持續監測,監測時間點為入室時(TO)、誘導時(T1)、手術開始后30 min(T2)、手術開始后60 min(T3)、手術開始后90 min(T4)、手術開始后120 min(T5)、手術結束時(T6),統計兩組的術畢低體溫發生率,即T6時患者體溫<36℃。②凝血功能:分別于術前、術后1h對患者的凝血功能進行檢測,采用ACL TOP700全自動血凝分析儀進行檢測,檢測指標有凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。③蘇醒期間的躁動情況:采用Riker鎮靜-躁動評分量表(SAS)對患者蘇醒期間的躁動情況進行評估,若評分≤4分則為無躁動,5分表示輕度,6分表示中度,7分表示重度,躁動發生率=(輕度例數+中度例數+重度例數)/總例數×100%[4]。

1.5統計學分析:采用SPSS17.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組術中核心體溫及術畢低體溫發生率比較:在T0時,兩組的鼻咽溫度比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組在T1～T6的鼻咽溫度均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),且觀察組術畢低體溫發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.00)。見表1。

表1 兩組術中核心體溫及術畢低體溫發生率比較

2.2兩組凝血功能比較:術前,兩組PT、FIB、TT、APTT差異均無統計學意義(P>0.05);術后1 h,觀察組的各項凝血指標均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能比較

2.3兩組蘇醒期間的躁動情況比較:蘇醒期間,觀察組的SAS量表評分≤4分的占比高于對照組,該組躁動發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.00)。見表3。

表3 兩組蘇醒期間的躁動情況比較[n(%),n=54]

3 討論

達芬奇機器人于2002年被應用于胃癌根治術后,近年來其在臨床中的使用頻率越來越高,與腹腔鏡手術相比,達芬奇機器人胃癌根治術中有成像系統,可以將病灶及其周圍情況以高清三維立體圖像呈現出來,可提高手術操作的準確性,且床旁手術器械臂具有較高的活動度,提升了手術操作的靈活性[5]。雖然該手術具有較高的臨床價值,但是消毒、麻醉、輸送液體等均可能會令患者在術中出現低體溫和蘇醒期間躁動的情況,低體溫會引起寒戰、降低呼吸頻率、減少機體供氧量等情況,導致手術風險增加,而蘇醒期間躁動會令交感神經興奮性增加,從而加重循環系統負荷,進而引起術后血壓升高、心律失常等并發癥,不利于預后[6]。因此,需對患者的術中體溫變化和蘇醒期間躁動情況給予重視,積極采取相關護理干預措施以減少其對手術效果的影響。

人體恒定的體溫是保持機體正常生命活動和新陳代謝的必要條件,麻醉和手術均會對人體溫度產生一定影響,進而導致產熱和散熱平衡機制遭到破壞[7]。有研究指出,低體溫與蘇醒期間躁動具有一定相關性,因為低體溫會減慢麻醉藥物的代謝速度,導致中樞神經系統內有較高濃度的麻醉藥物殘留,進而減少腦皮質對下行系統的抑制,此外,低體溫也會降低患者的舒適度,患者在蘇醒期間便不能對自身行為進行有效控制,極易出現躁動不安的情況[8]。因此術中需給予患者保溫干預,以降低低體溫的發生率。觀察組在常規手術室護理的基礎上對患者實施術中保溫干預,術前對手術臺進行預熱,并將手術室的溫度、濕度調整至護理范圍內,令室內可以保持適宜的溫度,可在一定程度上減少低體溫的發生。消毒時盡可能地減少暴露部位和暴露時間,能使機體的散熱速度減慢;同時對術中所需液體進行保溫處理,可以避免室溫液體對機體的刺激,避免其帶走機體的熱量[9]。此外,將濕熱交換器與氣管導管連接上可以令患者的呼吸道溫度、濕度保持適中,術后仍對其進行持續24h的保溫干預,均能有效維持患者的機體溫度,避免其出現波動,進而降低低體溫及凝血功能障礙的發生率,有利于患者的術后康復,對其蘇醒期間的躁動發生也具有一定控制作用[10]。

蘇醒期間躁動是外科手術后最常見的并發癥,目前臨床對其發生機制尚未明確,有研究認為可能與患者術前焦慮、術后疼痛、手術時間、手術類型、麻醉、低體溫等因素有關[11]。在導致躁動發生的各項因素中,手術因素不可變,而患者因素可以通過有效的干預措施獲得改變。觀察組的術前體驗干預中,設置了導航護理人員,護理人員是患者入院后接觸最多的人,設置導航護理人員讓其對患者的整個醫療活動提供服務,能提升患者對醫護人員的信任感,鞏固護患關系,對各項醫護工作的順利開展具有一定積極的影響[12-14]。常規手術室護理的護理措施較為單一,缺乏針對性與主動性,未能對蘇醒期間躁動的發生進行預先評估和干預,從而難以有效控制該并發癥的發生,導致護理效果欠佳[15]。而術前體驗中,對患者進行檢查,并告知其術后可能存在的并發癥和不適感,令其對術后的相關情況有所認知,在行為和心理上提前做好適應[16-17]。對胃癌患者而言,術后疼痛是最常見的生理感受,而疼痛與心理反應又具有一定相關性,有研究指出,提前做好心理準備的患者,其疼痛感會比未做心理裝備的患者低,從而減少蘇醒期間躁動的發生[18]。在進入手術室、實施手術前,導航護理人員再次對患者進行干預,可以有效減輕其圍術期應激,對降低躁動的發生具有一定作用。

綜上,術前體驗結合術中保溫可降低達芬奇機器人胃癌根治術患者的低體溫發生率,改善其凝血功能,并減少蘇醒期間躁動的發生。