“序貫三步法式”辨治痤瘡※

周巖,趙則闊,魏淑相

(1.山東中醫藥大學,山東濟南 250355；2.山東省濰坊市中醫院,山東濰坊 261041)

痤瘡是皮膚科常見的皮膚病,皮損好發于面頰、額部和下頜部,以多形性皮損為主要特點,伴有皮脂溢出,常見的皮損類型有白頭粉刺、黑頭粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、膿腫、結節、瘢痕等[1]。該病常影響美觀,對患者的身心健康、人際交往及生活質量均產生較大的負面影響。西醫主要采用激素、抗生素、光療等進行治療,雖有一定的效果,但易產生毒副反應,且易復發。中醫治療痤瘡療效顯著,具有刺激性小、復發率低等優勢。

1 痤瘡概述

痤瘡,中醫又稱為“粉刺”“酒刺”“面瘡”等。該病的病性以實為主,但久病必虛,誤治轉虛,最終表現為虛實錯雜。由于人們飲食結構的調整和生活習慣的改變,使該病的病因病機日益復雜,但核心病因病機為陽氣郁積,久而化熱,虛熱上炎頭面,導致粉刺、丘疹、膿皰、結節,治療原則為散寒除濕、開玄通陽,或祛濕化痰、清熱解毒,或清泄肺熱、化瘀散結[2]。

2 “序貫法”在痤瘡辨治中的應用

序貫法是根據患者病情所處不同階段采用不同治療策略的一種治療方法[3]。筆者結合臨床經驗和對古今文獻的梳理,認為痤瘡初起多為外感寒濕、表陽郁閉證,久病內傳臟腑、影響精氣血津液正常運行與代謝。若失治、誤治,可能會導致脾腎等臟腑虧虛。痤瘡的辨治較為復雜,采用“序貫三步法式”的辨治模式可以更好地將復雜病機簡單化、規范化,降低復發率,提高治療效果。

痤瘡初起病多在表,治宜序貫法第一步之“解郁通玄法”,該法主要包括散寒除濕和開玄府通表陽兩種治法。序貫法第二步之“方證組合辨證法”,將虛證分為氣虛、血虛、陰虛、陽虛,實證分為肺胃蘊熱證和濕熱蘊結證。序貫法第三步為復舊階段,該階段以脾腎兩虛較為常見,采用“補腎健脾法”鞏固療效,防止復發。

近年來,在皮膚病領域廣泛應用序貫法治療疾病,其特點是根據疾病的輕重緩急、部位性質等進行急緩分治[4]。筆者將詳細闡述“序貫三步法式”治療痤瘡的思維方式,以期拋磚引玉,以饗同道。

2.1 解郁通玄法 《素問·生氣通天論》曰:“汗出見濕,乃生痤痱……寒薄為皶,郁乃痤?！敝赋龊疂駷橹虏≈?寒濕侵襲、陽氣郁于表為發病的關鍵病機,這也是解郁通玄法的理論基礎?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“所謂玄府者,汗空也?！睆纳碇v,皮膚之“玄府”具有調節營衛周流、氣血津液運行、機體新陳代謝的作用,玄府之開闔保證了人體正常的生理活動。從病理講,若玄府失于開闔,則精氣血津液運行受阻,升降失常,病理產物堆積,陽氣郁滯腠理,攻于陽位之頭面、后背而發病,治療應重視解郁通玄、散寒除濕、解表通陽?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“陽氣發泄,寒水制之,熱怫內余,郁于皮里……時月寒涼,形勞汗發,凄風外薄,肌腠居寒,脂液遂凝,蓄于玄府……色白黃而瘦于玄府中,俗曰粉刺,解表已?！闭J為針對寒濕侵犯肌腠、陽熱內結的“郁乃痤”病機,在治療上可采用散寒除濕法、開玄通陽法。

(1)散寒除濕法 六淫為病,其受邪途徑多直犯肌表,寒為陰邪,易傷陽氣,且寒性凝滯收引,可使玄府閉塞,衛陽郁而不宣,可見惡寒發熱、頭身疼痛、肢體屈伸不利、下利清谷、小便清長、精神萎靡等陰寒之象。濕亦為陰邪,其性重濁、黏滯,易阻遏氣機,損傷陽氣,閉郁衛陽,可見腹瀉、納呆、水腫、濕痹、淋濁、帶下等病證。寒濕郁于肌膚是寒證痤瘡的基本病機,是引起“郁乃痤”的重要病因,治以散寒除濕。寒郁日久易化熱,方選桂枝湯調和營衛、溫經散寒,常配清熱藥清熱瀉火；濕郁日久易化熱,方選二妙散化濕清熱,配合薏苡仁、茯苓增強化濕之力。

(2)開玄通陽法 寒濕為致病之因,表陽郁于玄府為發病之機。寒濕郁閉,玄府失于氣化,產生痰濁、水濕、瘀血等病理產物。針對表陽被郁的病機,解表法是宣通郁陽的重要治法,可選用桂枝麻黃各半湯開閉宣肺、解表祛邪。

2.2 方證組合辨證法 對于虛實寒熱錯雜的痤瘡當選用序貫法第二步之“方證組合辨證法”,該法以證類單位為主,在此基礎上對應的方劑或藥物為方類單位。

經過序貫法第一階段的治療后,疾病的關鍵本質逐漸顯現。在痤瘡第二階段,宜選用序貫法第二步之方證組合辨證法進行治療,在對證類單位進行合理的排列組合后,確定具體使用的方劑與藥物,以提高臨床療效。臨床應用方證組合辨證時,首先確立每個證類單位的主癥和兼癥,四診合參,八綱辨證后選取恰當的方證單位加以組合,下面將從虛實兩個方面深入探討序貫法第二步的治療細節。

(1)實證 實證主要有痰證、濕證、毒證、熱證、食證、肺證、胃證,中醫認為實證痤瘡主要與肺胃蘊熱有關,實證痤瘡主要分為肺胃蘊熱型、濕熱蘊結型[5]。

肺胃蘊熱型痤瘡的成因為肺胃積熱,循經上熏,熱邪隨血上壅胸面,發為痤瘡。肺胃蘊熱型痤瘡主要表現為病變部位集中在前額、鼻周,皮損形態為紅色丘疹,或伴膿皰結節,舌質紅,苔黃膩,脈滑數,治以清熱解毒化濕、活血散結,方選枇杷清肺飲作為主方隨兼癥加減[5]。

濕熱蘊結型痤瘡主要表現為皮膚油膩、口臭、口干、口苦、身體困重、苔黃膩、脈滑數。治療以清熱利濕為主,輔以化痰散結、解毒化瘀,方選五味消毒飲、茵陳蒿湯、麻黃連翹赤小豆湯加減化裁。筆者在臨床中發現,單純的清熱利濕療效欠佳,在主要方證的基礎上進行兼癥的辨證,加用白術健脾益氣,麻黃、桂枝調和營衛,浙貝母化痰散結,白芷除濕排膿,可以減輕皮損,減少復發。

(2)虛證 虛證主要有陰證、陽證、氣證、血證、肝證、脾證、腎證。陰虛痤瘡主要表現為五心煩熱、盜汗、舌紅、苔少、脈細數,方選六味地黃丸；陽虛痤瘡主要表現為面白、肢冷、舌淡、苔白、脈微,方選四逆湯；氣虛痤瘡主要表現為乏力、氣短、自汗、舌淡、苔薄白、脈沉細,方選四君子湯；血虛痤瘡主要表現為頭暈健忘、面白心悸、舌淡、苔薄白、脈細弱,方選四物湯。

序貫法第二步主要針對疾病的第二階段,此階段疾病已由表入里,采用方證單元組合的方式,糾正臟腑氣血陰陽的失衡狀態,祛除存留于臟腑經絡之間的邪氣,從而達到痊愈的目的,但部分患者經過以上兩步治療后,因素體脾腎陽虛,或因前期治療過程中的攻伐過度,出現先后天虧損的陰寒之象,此時采取序貫三步法的第三步,即益后天之脾,補先天之腎,可以達到降低復發率、改善患者生活質量的目的,下面著重對序貫法的第三步展開論述。

2.3 補脾腎法 《素問·生氣通天論》言:“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕?！标庩柶胶鈩t氣血以流,腠理以密,百病不生。腎為先天之本,統領一身之陰陽,脾為后天之本,為氣血化生之源,脾腎健運,陰陽氣血充盛,疾病自愈。痤瘡后期多以虛證為主,引起虛證的病因有二,其一,痤瘡主要分為肺胃蘊熱型和濕熱蘊結型等類型,治療方法包括解表、祛濕、清熱、散結消瘀等攻邪之法,所用藥物多具苦寒性質。在疾病得以緩解后,部分醫家繼用苦寒藥物鞏固療效,導致人體臟腑陰陽虧虛,此為醫家治療過度。其二,長期不良的生活習慣、地域氣候因素等導致人體真氣耗散。以上因素均可導致先后天同病,臨床多見脾腎陽虛證,筆者主張遵循序貫法的第三步,采取先后天同治的方法進行治療。脾腎兩虛證當選用四君子湯、腎氣丸、二仙湯作為基礎方,溫補脾腎陽氣,可以加小茴香、烏藥增強溫補之力。用藥時需要注意避免藥物過于溫燥,合理配伍清熱藥物以防發生不良反應,可加用連翹、忍冬藤等清熱排膿。

3 小結

痤瘡病因病機復雜,“序貫三步法式”為痤瘡的治療提供完整系統的治療思路和方案,主張祛除表邪、開郁通玄為首務,“方證組合”理念貫穿治療的始終,后期溫補脾腎陽氣以收功,徐徐圖之。本文從以上角度闡述,擬為痤瘡治療提供新的思路,冀同道斧正。