開“白虎鎖”治療腰椎間盤突出癥的作用機制探析※

呂小鋒,劉姍姍,羅建

(1.成都中醫藥大學,四川成都 611137；2.成都中醫藥大學附屬醫院,四川成都 610075)

腰痛是導致患者殘疾的前3位全球病因之一,也是我國前20位慢性致殘病因之一[1-2]。腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)也稱“下腰痛”“腰痹”“腰脊痛”等,是導致腰痛的常見疾病,全球發病率為2%～3%,好發于成年人L4～5和L5～S1水平[3-5]。該病的發病受生活、工作等不良習慣影響較大,而且隨著社會模式的變化,長時間保持固定姿勢的人數增加,LDH 發病率也呈上升趨勢,年齡結構趨于年輕化[6]。LDH 以下腰部疼痛、酸脹痛、反復發作、久坐久站及勞累后加重、休息后緩解為主要癥狀,可導致下肢放射痛,嚴重者甚至出現大小便失禁、會陰部疼痛及感覺減退等癥狀。

中醫推拿治療筋傷類疾病療效顯著,且被多國臨床實踐指南推薦使用[7]。古法“八把半鎖”中開“白虎鎖”作為治療LDH 的一種安全有效、易被患者接受的保守療法,獨有優勢[8]。本文分析LDH 的發病機制和開“白虎鎖”的治療機制,旨在為LDH 的治療提供一種新思路及理論依據。

1 腰椎間盤突出癥的發病機制

1.1 傳統醫學的認識 古籍中關于腰痹的論述頗為豐富,清·王清任在《醫林改錯》指出:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,總名曰痹證?！笔状螌⒀醇尤氡宰C論述。腰痹病名源于清·董西園《醫級》,其曰:“痹之為病隨所著而命名,故有胸痹、腰痹之論?！惫湃藢⒀捶Q為腰強,指腰部僵硬強直,主要指一種癥狀、體征,首見于《針灸資生經》,曰:“肺俞,治腰強?！?/p>

傳統醫學認為LDH 的發病主要責之于內因與外因,內因為正氣虛損、腎氣不足,外因為風寒濕等外邪侵襲、外傷勞損及產后損傷?！妒備洝诽岢?“腰者一身之要,屈伸俯仰,無不由之；或風寒所客,或腎氣損傷,使筋脈拘急,動搖轉側不得,故腰痛也?！遍L期非正常姿勢工作,會導致機體過度負荷,如《素問·宣明五氣》所言:“五勞所傷:久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是謂五勞所傷?！蔽鍎诰脛t傷及肝腎、筋骨,故發腰痹?？傊?外因、內因相互聯系,腎氣虧虛為其本,寒濕、勞損為其標,致背部經絡閉阻,氣血運行不暢,氣滯血瘀為本病的病理關鍵。

1.2 現代醫學的認識 目前現代醫學對LDH 發病的認識主要集中于椎間盤退變、機械力損傷、免疫炎癥、細胞外基質代謝失衡及遺傳因素等方面[3]。周睿等[9]通過回顧性分析31例青少年腰椎間盤突出癥患者MRI總結終板形態、Modic改變規律,發現Modic改變規律與椎間盤退變相關,且L5/S1位置易出現椎間盤退變。SADEK A R 等[10]認為男性椎間盤退化比女性早,原因可能與椎間盤負荷強度大相關。機械力損傷,包括久坐、久站、長期彎腰、體力勞動等,使腰椎負荷加重,從而加速椎間盤退變[11]。PAUL C P等[12]發現,長時間的靜態軸向超負荷會導致腰椎間盤向后外側突出,這可能是久坐和久站之人腰椎間盤突出的基礎。NAYLOR A 等[13]提出免疫與椎間盤突出相關,當髓核突出時被機體識別為外源性抗原,從而誘發免疫反應。YU P F 等[14]發現纖維環破裂出硬膜外腔時,會引發免疫炎性反應,這種炎性反應可基于“重吸收”機制被機體吸收,這可能與M1型巨噬細胞分泌促炎因子啟動血管生成、促進基質金屬蛋白酶的表達相關。

隨著科學技術的發展,遺傳基因逐漸成為眾多疾病的研究熱點。LDH 患者椎間盤變性已被證明與基質金屬蛋白酶-3基因等位基因、維生素D 受體和聚集基因多態性有關[15]。HU X L等[16]通過對LDH 患者和健康人進行基因分型,發現MIR31HG 多態性與中國漢族人口腰椎間盤突出風險相關?？傊?LDH 是以遺傳為易感因素,以椎間盤退變為基礎,在機械力損傷等外因作用下,纖維環、髓核病變,并繼發免疫炎性反應等所致的。

2 開“白虎鎖”的作用機制

“八把半鎖”為民間治療急證的經驗手法,施術部位為人體氣血運行及經絡循行的關鍵之處,既往臨床多用于治療跌打損傷中突然昏仆、不省人事、牙關緊閉、邪盛氣實的閉證,在傷科疾病中應用廣泛。王昭龍[17]進一步歸納總結“八把半鎖”的操作要領及臨床應用,認為鎖開與否代表氣血是否恢復,“鎖”開則經絡疏通、氣血流暢、患者復蘇,“鎖”閉則氣血凝滯、患者危亡。在現代臨床中,“八把半鎖”多應用于各類痹證?！鞍税寻腈i”中的“白虎鎖”位于機體大腿根部,腹股溝內側直下3寸大筋處,左右各一,大筋為中鎖,也稱中溝,其前后旁開1寸垂直于大腿縱軸分別為前鎖和后鎖,也稱前溝和后溝。施術時,患者取坐位或臥位,術者于患者大腿根部采用蝴蝶手法依次開中鎖、前鎖、后鎖。該法原用于瀕于氣絕之人,鎖閉則危重難愈,鎖開則經絡通暢、氣血恢復[17]。

徐丹丹等[18]應用“八把半鎖”療法治療落枕,起效快于常規推拿療法。李必保等[19]應用“八把半鎖”中開“青龍鎖”手法治療交感神經型頸椎病,療效優于黛力新對照組。肖堯[20]應用開“青龍鎖”治療頸源性眩暈,發現該法能明顯改善患者臨床癥狀,且遠期療效顯著。舒本堂[21]應用開“白虎鎖”結合常規推拿手法治療LDH,結果顯示,患者主、客觀癥狀均顯著緩解,療效優于單用傳統手法治療。周晶等[8]應用開“白虎鎖”治療LDH 54例,好轉率為68.5%,治愈率為24.1%,總有效率為92.6%?？梢?積極研究“八把半鎖”的治療機制,可為臨床應用提供理論依據,且對手法應用的推廣具有重要意義。

2.1 開“白虎鎖”治療腰椎間盤突出癥的中醫作用機制

(1)經絡理論 “白虎鎖”位于腹股溝下,大腿內側部,是足三陰經下肢經絡聚集之處?！鹅`樞》對足三陰經的循行進行了論述:“腎足少陰之脈,起于小指之下……貫脊,屬腎,絡膀胱?！薄白闵訇幹?起于小指之下……循脊,內夾膂……與足太陽之筋合?！薄白阖赎幹?起于大指之上……上循陰股,結于陰器?！笨梢?足三陰經均與腰背相關。人體氣血循行于經絡,從手之三陰到足之三陰循環往復,全身才得以濡養。足之三陰與足之三陽互為表里,足三陽經循行于腰背部及下肢后外側,開“白虎鎖”能加快足三陰經經氣運行,從而加快腰背部氣血運行,緩解癥狀。如《醫宗金鑒·正骨心法要旨》所曰:“用按摩法,按其經絡,以通郁閉之氣……以散瘀結之腫,其患可愈?！毕涅i等[22]通過觀察LDH 患者及健康者的紅外熱像檢查,發現開“白虎鎖”具有雙向良性調節作用,能改變LDH 患者腰部局部溫度。鄭兆儉等[23]分析300 例LDH 患者足三陰經某些穴位的壓痛點,發現在肝經陰包處壓痛者占81.67%,在陰廉壓痛者占58.67%,在脾經沖門壓痛者占93%,其中陰廉和沖門與“白虎鎖”位置高度重合,陰包下為股薄肌和縫匠肌,也與開“白虎鎖”主要放松肌群相同。

(2)筋骨平衡 《說文解字》曰:“筋,肉之力也。從力,從肉,從竹?！薄肮?肉之核也……凡骨之屬皆從骨?！薄端貑枴ゐ粽摗吩?“宗筋主束骨而利機關也?！薄端貑枴の迮K生成》也有“諸筋者皆屬于節”的論述。筋對骨骼有約束和聯絡作用,可保持軀體正常形態穩定；骨是人體內支持身體、保護內臟的堅硬組織和核心結構,同時也是筋肉組織的附著處,骨與骨連接構成人體骨架,對人體起支撐作用[24-25]。有學者提出脊柱病變“筋骨失衡,以筋為先”的觀點,認為“筋”的病變是LDH 的始發因素,且存在于該病發展變化的整個過程[26]。研究表明,90%以上的腰部疼痛與肌肉和關節異常有關[27]。程艷彬等[28]提出,腰椎周圍肌群力學異常導致腰椎失穩、曲度變直等一系列病理改變最終形成LDH。開“白虎鎖”可放松大腿前部及腰椎前部肌肉群。當前臨床操作多集中于腰后部肌肉,而忽略腰前部及大腿部肌肉,只有陰陽同調,使前后部肌肉均得到松解,方能達到“筋柔骨正”的目的,緩解LDH 引起的腰痛及下肢麻木感。

2.2 開“白虎鎖”治療腰椎間盤突出癥的西醫作用機制 “白虎鎖”處分布的肌肉有內收肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌和半膜肌,分布的神經主要為股神經。腰椎間盤突出時,脊髓神經節段受壓,引起相應神經支配的感覺、運動功能異常,從而導致不同程度的疼痛及異常步態。開“白虎鎖”可以作用于內收肌、半腱肌、股薄肌、縫匠肌和半膜肌,達到刺激股神經的作用,從而減輕腰部疼痛[29]。同時,刺激股神經可提高疼痛閾值,經局部神經反射后,可放松骶棘肌和多裂肌等肌肉,從而治療LDH[30]?！鞍谆㈡i”前鎖鄰近髂腰肌的止點股骨小轉子,髂腰肌主要作用為控制腰部前屈及髖關節外旋,通過開鎖可緩解髂腰肌痙攣,增加血流速度,提高代謝功能,減輕疼痛[8]。夏鵬[31]發現,開“白虎鎖”能改善LDH 患者的三維步態,改善患者步態周期、患肢步長、患肢支撐相、患肢擺動相等。舒本堂[21]采用開“白虎鎖”手法結合常規推拿治療30例LDH 患者,總有效率為90%,療效優于常規推拿手法治療。周晶等[32]發現,LDH 患者腰骶部的紅外熱像圖呈現異常菱形熱區,且該熱區與局部溫度和臨床癥狀呈正相關,推測是由于椎間盤突出導致局部發生無菌性炎性反應,腰部炎性浸潤,同時血管擴張,導致溫度較高,而腰部炎性反應刺激神經,使下肢血管收縮改變,溫度偏低。夏鵬等[22]研究表明,開“白虎鎖”能調節LDH 患者腰部溫度,加快血流速度,消除炎癥。向熊等[33]對比開“白虎鎖”推拿與口服藥物治療急性腰扭傷患者的療效,發現開“白虎鎖”推拿的療效優于藥物治療。綜上,筆者認為開“白虎鎖”能行氣活血化瘀,治療腰部疾病。

3 小結

“八把半鎖”傳統推拿療法是古人重要的經驗總結,常用于治療閉證、實證等危重證候,當前由于急救措施和設備的普及與完善,該法較少用于危重疾病,但在治療脊柱疾病方面有一定的療效。其中,開“白虎鎖”可刺激足三陰經,激發經絡氣血運行,且在重視“筋骨平衡”的LDH 患者中也起著重要作用?，F代醫學證實,開“白虎鎖”在加快腰部血液循環,調節腰部溫度變化,加速炎癥物質的吸收與代謝,緩解肌肉痙攣,改善LDH 患者下肢麻木引來的步態異常等方面,有較好的療效。

本文對開“白虎鎖”治療LDH 的機制進行初步分析與總結,但仍需在肌筋膜鏈、生物力學與運動生理學及現代分子生物學等方面進行深入探討,以進一步發揚傳統技法,同時為LDH 患者的治療提供新的思路。