王朝亮治療擴張性心肌病的臨床經驗

張浩,王朝亮

(1.安徽中醫藥大學,安徽合肥 230012；2.安徽中醫藥大學附屬太和中醫院,安徽阜陽 236600)

擴張性心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一種表現為左心室或雙心室有明顯擴張性收縮功能障礙的難治性心肌病,臨床癥狀以呼吸困難、活動耐量降低為主,常引起心力衰竭(簡稱“心衰”)、心律失?；蜮繹1]。2002年1項對9個不同市(區)8 080名正常人進行的分層整組抽樣調查顯示,我國DCM 發病率約為19/10萬人[2]?，F代醫學對DCM 的治療以去除病因為主,缺少特異性措施,DCM 患者出現臨床癥狀后治療效果不佳,5年后病死率約為50%[3]。中醫藥能在西藥治療的基礎上辨證施治,對患者臨床癥狀和心功能有明顯改善作用,從而提高患者的生活質量,降低死亡率。

王朝亮教授為安徽省名中醫、江淮名醫、第2批安徽省名中醫學術經驗繼承工作指導老師,致力于心血管疾病的中醫臨床研究,對DCM 的治療尤為擅長。王朝亮教授根據多年臨證經驗,在葶藶大棗瀉肺湯的基礎上,自擬芪藶扶正強心湯(黃芪、葶藶子、當歸、紅參、丹參、麥冬、制附片、大棗等)治療DCM,臨床效果顯著?，F將王朝亮教授治療DCM 的經驗總結如下。

1 歷代醫家對擴張性心肌病的認識

1.1 中醫病名 中醫學中沒有“擴張性心肌病”的病名,根據心慌、氣喘、胸悶、乏力、肢體水腫等癥狀將其歸于“胸痹”“心衰”“水腫”“喘證”“心悸”“心脹”等范疇。中醫古籍中對“心脹”的描述較為形象,如《靈樞·脹論》曰:“心脹者,煩心短氣,臥不安?！爆F代醫家依據其臨床表現及病因病機,主張將擴張性心肌病命名為“心脹病”[4]。

1.2 病因病機 歷代醫家根據本病臨床表現的差異進行辨證論治,并闡明各自的觀點?！端貑枴け哉摗吩?“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！闭f明本病的發生與心脈瘀滯不通有較大關系?！督饏T要略》言:“心下堅,大如磐,邊如旋杯,水飲所作?！敝该鞅静“l作的主要因素是水濕痰飲?！秱卫分赋?“氣虛停飲,陽氣內弱,心下空虛,正氣內動而為悸?！闭J為陽氣虧虛、失于溫煦可致喘滿心悸,闡述本病的病因病機?！夺t門法律》曰:“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之?！闭J為本病乃患者素體陽虛而復感六淫,兩虛相乘而發作[5]?！堆C論》指出:“心中有痰者,痰入心中,阻其心氣,是以心跳動不安?！闭J為心悸與痰飲內停關系密切。郭維琴教授認為本病是先天性缺陷,又復感外邪或久病體虛累及心,以致心氣、心陽受損,影響肺、脾、腎,三焦氣化不利,氣、血、水失調,水飲、瘀血壅滯于三焦而成[6]。翁維良教授認為本病發病的根本原因在于心氣不足,以致血脈瘀阻[7]。楊傳華教授治療本病以化濕邪、利小便為原則,臨證化裁,標本兼顧,取得良好的臨床療效[8]。鄧鐵濤教授從整體觀念出發,指出心肌病心衰的病機與五臟均有關聯,其他四臟中任何一臟的功能失調均會導致心功能失常,從而發生心衰[9]。

1.3 治療原則 王振濤教授以升陽舉陷、益氣活血為治療DCM 的原則,在張錫純升陷湯的基礎上加益氣活血、化瘀利水之品,取得良好的臨床療效[10]。肖長江教授以益氣溫陽、安神利水為原則治療氣陰兩虛型DCM,可以明顯改善患者癥狀[11]。林慧娟教授以益氣養陰、活血通脈、溫陽補腎為基本原則治療DCM,臨床療效顯著[12]。

2 王朝亮教授對擴張性心肌病的認識

2.1 中醫病名及病因病機 王朝亮教授認為,DCM 患者早期臨床表現不典型,多因氣喘、心悸、水腫等心功能不全癥狀前來就診,結合患者的臨床表現,將本病歸于“心水”“心悸”“水腫”等范疇,本病病位在心,涉及腎、肝、肺、脾[13-14]。心氣根于腎氣,故心腎陽氣虧虛是本病病機關鍵,并與痰、瘀、水、濕等病理因素關系密切[13,15]。DCM 起病多為久病或勞欲過度,從而導致腎陽衰微,腎主水,腎虛則氣化無力,水濕泛溢,上行凌心犯肺而致肺失宣降,出現喘滿氣逆、胸悶心慌、端坐仰息不能平臥、咳稀白痰等癥狀,下行則聚濕,出現下肢水腫、尿量減少等癥狀。氣虛無力鼓動血液運行,可致脈絡瘀阻,嚴重者出現中風偏癱等癥狀[16]。本病病機特點是本虛標實,在心腎虧虛的基礎上,瘀血痰濕也是導致本病發病的重要因素。DCM 雖然與心、腎關系密切,但病久會累及其他臟腑,以致纏綿難愈,因此本病應長期治療,方藥一經有效,就該固守原方,并隨癥加減,以期獲得更佳的療效。

2.2 治則治法 王朝亮教授認為,DCM 患者多為久病,且易反復出現心衰癥狀,以心悸、氣喘、下肢水腫、面色發紺和咳嗽咳痰為主要表現,治療應藥證對應[13-16]。心悸氣喘輕者胸悶、心慌、氣短,重者心中悸動難平、喘息不能平臥,夜間尤甚,此為心之氣血陰液受損,以致心神失養,進而痰濕停滯,導致脈絡瘀阻,治療應補心養血與祛邪安神并用,一般以黃芪、黨參補心氣,當歸養心血,沙參、生地黃滋陰,祛邪應根據病邪的不同選用藥物,如半夏祛痰濕,丹參化瘀血。下肢水腫多出現于腳踝部,此為心腎陽氣久耗、血運不暢、水濕下行所致,治宜活血利水,可選用當歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、葶藶子等。面色發紺輕者僅見于口唇,重者亦可見于兩顴及耳周,此為心之陽氣大傷、無力運血以致脈絡瘀阻,治宜益氣活血,可用黃芪、黨參、當歸、川芎、丹參等?？人钥忍刀酁槟I陽衰微、水濕泛溢所致,上則凌心射肺以致肺失宣降、釀生痰濕,治宜益氣除濕化痰,可選用黃芪、白術、茯苓、浙貝母等。此外,應抓住病久則虛的本質,著力扶助正氣,正氣存內而諸癥自解。王朝亮教授根據自身的臨床經驗發現,本病病因病機以陽氣虛羸為本,以脈絡瘀滯、水濕停滯為標,治療時當以溫陽益氣、活血利水為原則,而以往用平和之劑治療本病效微力薄,難求其功,當用猛藥起沉疴、直達病所,故以《金匱要略》中葶藶大棗瀉肺湯為基礎,自擬芪藶扶正強心湯。該方由紅參、黃芪、制附片、麥冬、丹參、當歸、葶藶子、大棗等配伍而成,重在補虛,諸藥合用以達扶正固心、通絡利水之效。方中制附片大辛大熱,歸心、脾、腎經,可溫通心、脾、腎三臟陽氣,具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之效,為君藥。黃芪、紅參大補元氣、補脾益肺,丹參、當歸補血活血、祛瘀止痛,共為臣藥。葶藶子瀉肺平喘、利水消腫,為佐藥。麥冬養陰生津,還可防諸藥辛溫燥烈太過,大棗養血益氣護胃,為使藥。全方君臣佐使配伍得當,標本兼顧,補中寓散,通補兼施,祛邪而不傷正,補虛而不留瘀,達邪祛正安之功。

3 醫案舉隅

患者,男,55歲,2020年8月22日初診。主訴:活動后胸悶氣喘伴下肢水腫2年余?，F病史:患者2年前每于活動或勞累后出現胸悶氣喘,伴汗出、下肢輕度水腫,無咳嗽咳痰,曾就診于當地人民醫院,診斷為“擴張性心肌病”,經西藥治療效果不甚顯著,為求進一步治療,就診于本院門診。既往史:患者既往體健,否認高血壓病、糖尿病等慢性病病史；否認肝炎、肺結核等傳染病病史；否認食物及藥物過敏史?？滔掳Y:患者心前區悶痛不舒,活動后心慌、乏力,納食一般,夜眠一般,二便調,舌暗淡,苔白膩,脈細澀。查體:神清,血壓120/75 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率75次/分,雙下肢輕度凹陷性水腫。超聲心動圖檢查示左心增大,左心室收縮功能降低,左心室舒張末期內徑61 mm,左心室收縮末期內徑50 mm,射血分數37%,主動脈瓣和二尖瓣少量反流。西醫診斷:擴張性心肌病。中醫診斷:心脹病,氣虛痰瘀證。治以溫陽益氣、活血利水。開具處方如下:黃芪15 g,當歸12 g,紅參片30 g,制附片12 g(先煎),葶藶子9 g(包煎),丹參10 g,麥冬18 g,大棗10 g,7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2020年8月30日二診:患者胸悶減輕,下肢水腫略減,仍有活動后心慌、氣喘,無汗出咳嗽,舌暗淡,苔白膩,脈細澀。在原方基礎上加白術12 g,茯苓12 g,續服20劑,煎服法同前。

2020年9月25日三診:患者胸悶明顯減輕,下肢不腫,但夜間入睡困難,醒后難眠,舌質淡,苔白膩,脈細澀。原方去葶藶子,加遠志12 g,炒酸棗仁9 g,續服20劑,煎服法同前。

患者服藥后各種癥狀均明顯減輕,為鞏固治療繼服中藥6個月。復查超聲心動圖顯示左心室收縮功能降低,主動脈瓣、二尖瓣少量反流,左心室舒張末期內徑57 mm,左心室收縮末期內徑43 mm,射血分數55%,心室結構及心功能較前好轉。

按語:多數DCM 患者的病因不明,可能與感染、非感染的炎癥及中毒、內分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創傷等因素有關。該案患者為中年男性,平素長期勞累,以致心腎陽氣虧虛,陽虛則氣化不暢,易生水飲,水飲泛溢,上犯于肺而致喘滿,下聚則發生水腫。氣為血之帥,陽氣虧虛則血液運行無力,導致瘀血阻滯脈絡,出現胸悶痛、下肢水腫、舌質暗淡、苔白膩、脈細澀等癥狀。芪藶扶正強心湯以補虛損為主,采用較大劑量紅參以補心氣,加黃芪增強益氣升陽功效,以制附片溫心腎陽氣,三藥合用,溫補陽氣以治本。當歸、丹參活血調氣,葶藶子瀉肺利水,三藥同用治標,以求活血利水之效。配麥冬滋陰養肝,又防紅參、制附片太過溫熱而損傷機體。大棗益氣固本,調和諸藥。諸藥合用,以達扶正固心、通絡利水之功?，F代藥理學研究表明,紅參提取物可抗心肌缺血[17]；黃芪中多種成分具有保護心肌細胞、改善心衰的作用[18]；制附片具有獨特的強心作用,對心肌細胞有明顯保護作用,可減少心肌細胞凋亡,治療心衰[19]；黨參提取物可增強造血功能,抑制血小板聚集,治療心衰[20]。上藥合用,能保護心肌細胞,逆轉心室重構,改善患者心功能,提高患者生活質量。初診治療后效顯,故二診繼續以溫陽活血利水為主,并酌加白術、茯苓加強利水之功,以健脾養心。三診時患者癥狀改善,去葶藶子以防傷正,繼續加強溫補之力,并用遠志、酸棗仁養心安神,佐助藥力。后續服數月,以增強正氣,取“正氣存內,邪不可干”之意,而使病痊。

4 小結

辨證論治是中醫認識和治療疾病的基本原則,是中醫學的核心。王朝亮教授認為應不斷加強對中醫理論的學習,主張在繼承中創新和發展中醫,治療DCM時,要根據不同患者的體質差異及同一患者不同階段的病情變化選用不同的藥物。目前西醫治療本病以糾正心衰、抗心律失常、預防血栓形成為目標,缺乏特異性治療措施。王朝亮教授認為應用中醫藥治療DCM,能有效改善患者心功能,同時可根據患者具體病情隨癥加減,提高其生活質量,應用前景較廣。王朝亮教授治療DCM 遵循“治病必求于本”的理念,以溫陽益氣、活血利水為治則,將溫補心腎陽氣貫穿治療始終,注重維護人體正氣,同時兼顧活血利水,選用活血益氣之品使血行而不傷及正氣,并加滋陰之品防止溫補太過而礙正氣,諸藥合用,臨床效果明顯。