中醫五音療法治療抑郁癥的研究進展※

董靜雯,焦鳳麗,賈紅玲,陳錦澍,范李想,李冉,程怡心,崔文哲,張晶

(1.山東中醫藥大學,山東濟南 250355；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院,山東濟南 250014)

抑郁癥是一種由生物、心理、社會環境、遺傳等多方面因素共同作用所致的精神類疾病。隨著現代人們生活節奏的加快,抑郁癥的發病率逐年升高。北京大學第六醫院黃悅琴教授團隊研究表明,我國抑郁癥的終身患病率和年患病率分別為6.9%和3.6%[1]。該團隊另一研究報告顯示,該病女性患病率顯著高于男性[2]。世界衛生組織調查統計結果顯示,到2030年抑郁癥將成為全球最大的疾病負擔。抑郁癥核心表現為“三低”,即情緒低沉、思維遲鈍、興趣喪失,患者甚至有自殘、自殺的傾向,嚴重影響自身及家庭生活。目前,臨床常用藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、四環類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑等,但這些藥物普遍存在價格高、易產生耐藥性、不良反應多、停藥后復發等缺點。因此,抑郁癥的治療是當今醫學界的難題。

中醫五音療法治療抑郁癥療效肯定,具有操作簡便、安全性高、無痛無創、無不良反應、患者易接受等優點[3]。筆者通過查閱中醫五音療法相關的文獻發現,目前研究尚存在選曲不規范、形式單一、缺乏大樣本對照試驗、分子機制研究不足、臨床應用范圍局限等問題,且系統總結中醫五音療法治療抑郁癥的文獻較少,值得深入探討。本文將從中醫五音療法治療抑郁癥的臨床應用和作用機制兩方面進行闡述分析。

抑郁癥病名未在中醫古籍中記載,根據癥狀如情志不舒、悲憂善哭、精神恍惚、急躁易怒、心悸心煩等,可將該病歸于“郁證”“百合病”“梅核氣”“臟躁”等范疇?！饵S帝內經》奠定了中醫五音療疾的基礎[4]。中醫五音療法以五行學說為基礎,將五音(角、徵、宮、商、羽)、五行(木、火、土、金、水)、五志(怒、喜、思、憂、恐)、五臟(肝、心、脾、肺、腎)聯系對應,如《靈樞·邪客》云:“肝屬木,在音為角,在志為怒；心屬火,在音為徵,在志為喜；脾屬土,在音為宮,在志為思；肺屬金,在音為商,在志為憂；腎屬水,在音為羽,在志為恐?！盵5]《素問·陰陽應象大論》云:“怒傷肝,悲勝怒；喜傷心,恐勝喜；思傷脾,怒勝思；憂傷肺,喜勝憂；恐傷腎,思勝恐?！痹撐闹赋?情緒過激會損傷相應臟腑及情志,并影響兩者之間的制約關系。在繁體字中,“薬”“楽”“療”三字同源,可見我國古代人民已經意識到音樂、藥物、治療三者之間緊密聯系[6]。中醫五音療法利用音調之間的虛實補瀉、以情勝情、因勢利導3種方法治療情志疾病。

1 中醫五音療法治療抑郁癥的臨床應用

通過對檢索數據歸類分析,筆者發現中醫五音療法治療抑郁癥已取得一定成果,主要為減輕原發性抑郁癥患者的焦慮抑郁癥狀、提高免疫系統功能、調節神經功能等。對繼發于內科、婦科、腫瘤科的抑郁癥,中醫五音療法在調節負性情緒、促進心肌功能、改善視力水平、恢復血糖與血脂指標、提高睡眠質量、穩定女性性激素水平及緩解癌性疼痛方面也有較好療效。

1.1 中醫五音療法治療原發性抑郁癥 心為五臟六腑之大主,心藏神；肝主疏泄,調暢情志。諸多學者認為,原發性抑郁癥的基本病機為肝氣郁結,病位在心、肝,臨床表現為性格孤僻、自卑自責,嚴重影響患者生活質量。包小英等[7]根據“角調入肝”,給予患者自選角調樂曲15首進行治療,每次30 min,每日2次,治療4周后,患者漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分較對照組顯著降低,總有效率優于對照組,服藥依從性提高。黃華[8]采用中醫五音療法治療混合性焦慮抑郁障礙,給予心神惑亂型患者徵調樂曲、痰氣郁結型患者角調樂曲、肝陰虧虛型患者羽調樂曲,每次聆聽30 min,治療15 d后,各證型患者焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分顯著降低。宋大遷等[9]用中醫五行音樂對抑郁狀態患者進行治療,根據“五態人”學說分別給予太陽人《紫竹調》、少陽人《姑蘇行》、太陰人《梁?！返?每次聆聽30 min,治療4周后,觀察組漢密爾頓焦慮抑郁量表(HADS)、HAMD 評分及血清T 淋巴細胞亞群水平改善均優于對照組,說明中醫五音療法不僅能夠調節情志,對調節機體內環境穩定、提高免疫力也有療效。張紹華等[10]認為良性音樂刺激能夠對抑郁情緒起到調節作用,且不同的病變臟腑選曲不同,給予肝郁患者角調樂曲、脾虛患者宮調樂曲后,患者HAMD、SDS 評分顯著降低,且患者血清5-羥色胺(5-HT)含量顯著增加。由以上研究可知,五音療法能夠改善抑郁癥狀,可能與調節大腦相應神經區域、影響紋狀體蒼白球丘腦皮質通路、促進5-HT 分泌有關。

1.2 中醫五音療法治療繼發于內科疾病的抑郁癥依據“五音入五臟”理論,中醫五音療法能夠改善患者肝郁氣滯、煩躁易怒、心陽不振、心脈瘀阻等心肝系統癥狀,同時對肺、脾、腎系統出現的脾胃虛弱、咳嗽氣短、腎氣虛衰、失眠多夢也具有較好療效,還能促進中風、失眠、心力衰竭、糖尿病、腎衰竭血液透析及消化系統繼發的抑郁癥患者身心康復。

(1)中風后伴抑郁 中風后患者常因神經系統受損、肢體功能障礙出現憂郁、煩躁不安和睡眠障礙,后期康復、生活質量受到影響。王寧[11]采用頭皮針聯合角調音樂治療中風后輕中度抑郁患者,治療后,患者HAMD評分、自理能力、睡眠質量均優于對照組,說明中醫五音療法能夠抑狂平郁,定魂安眠。羅金發等[12]認為氣機郁滯、血瘀痰凝是中風后抑郁的基本病機,以調整經氣、養心疏肝為治則,給予患者角調《大地回春》《萬物萌生》、徵調《步步高》《喜洋洋》、宮調《花好月圓》《平湖秋月》等樂曲,并聯合頭皮針療法,治療后患者HAMD、SDS評分顯著降低,總有效率為90.0%。研究表明,卒中后抑郁與患者血清5-HT及多巴胺(DA)水平呈負相關,卒中后患者大腦特定部位損傷,破壞神經元而影響5-HT、DA的分泌及傳導,中醫五音療法能夠緩解卒中后抑郁,可能與促進5-HT、DA分泌有關[13]。

(2)失眠伴抑郁 睡眠障礙與抑郁癥皆是與壓力相關的疾病,兩者可相互影響,影響神經系統功能,五音療法對改善睡眠質量有較好療效。楊菊麗等[14]將60例失眠伴抑郁患者隨機分為兩組,對照組應用常規療法,治療組在此基礎上于每晚臨睡前給予角調音樂《春之歌》《鷓鴣飛》等30 min治療,連續干預2周后,兩組患者HAMD、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分明顯下降,簡明健康調查問卷(SF-36)評分明顯升高,且觀察組明顯優于對照組,提示角調音樂能夠調節神經免疫系統,降低兒茶酚胺分泌,達到緩解焦慮抑郁、改善睡眠的效果。楊肇熙[15]采用角、徵調樂曲治療失眠抑郁患者,發現歡快的音樂能夠喚醒快感,促進睡眠,且無歌詞的純音樂更容易讓大腦處于放松狀態。研究發現,中醫五音療法能改善失眠抑郁患者睡眠質量、入睡時間及睡眠時間,降低SAS、SDS評分,且療效優于普通催眠音樂[16]。

(3)心力衰竭伴抑郁 慢性心力衰竭伴抑郁是心理缺陷與身體缺陷共同作用的結果,當今學者強調“雙心”醫療模式,在治療心血管疾病時重視心理健康。弋新[17]對慢性心力衰竭伴焦慮抑郁患者分別采用子午流注擇時(午時和酉時)五音療法和單純五音療法治療,結果提示子午流注音樂療法較單純五音療法能更好地緩解患者的抑郁狀態,降低患者血壓和心率,提高患者生活和睡眠質量。方奕芬[18]認為,心主血脈功能失調,則肝失疏泄,情志失調,運用以情勝情治則,給予過怒患者商調音樂《秋風清露》,給予過喜患者羽調音樂《冰雪寒天》,聯合加味柴胡疏肝散治療,每次30 min,治療4周后,患者抑郁情緒、左心室射血分數和血漿B型鈉尿肽含量均得到很大改善。周佳佳[19]主張氣虛血瘀是慢性心力衰竭的基本病機,對心力衰竭伴抑郁患者選用徵調、角調、羽調樂曲治療后,發現抑郁患者SAS、SDS評分顯著降低,這可能與聲波共振對機體產生共振及興奮大腦皮層產生心理快感有關。

(4)糖尿病伴抑郁 糖尿病作為一種常見慢性病,可導致多種并發癥,如抑郁、焦慮等負性情緒。音樂療法作為一種重要的認知行為干預療法,對改善患者情緒具有積極意義。袁圓[20]采用“因質施樂”五音療法對圍手術期糖尿病視網膜病變患者進行治療,陽虛質予角、徵調,陰虛質予商、羽調,痰濕質予角調,治療后,治療組患者視力改善優于對照組,這可能與治療組治療后焦慮水平更低有關。戴晨希[21]認為,高血糖可損害人體神經認知功能,導致抑郁癥的發生,依據臟腑辨證選取宮調、角調音樂,每次30 min,治療8周后發現五音療法不僅能改善患者抑郁狀態,在優化血糖、血脂相關指標方面也有明顯優勢。

(5)腎衰竭伴抑郁 維持性血液透析是腎病終末期的主要替代療法,但長期的血液透析會造成患者心理障礙,音樂療法以其特有的生理、心理效應,能夠促進身心健康。黃瓊荷[22]用針刺結合中醫五音療法治療血液透析患者34例,于午休前半小時播放《霓裳曲》《春風得意》《江南好》等角調樂曲,連續治療8周后,患者抑郁情緒、睡眠質量明顯好轉,說明角音確有疏肝解郁、調達肝氣的功效。胡玉[23]對42例接受透析治療的腎衰竭伴抑郁患者進行音樂干預治療,根據“羽通腎”“脾腎相關”理論,選擇宮調和羽調樂曲,治療后患者的入睡時間、睡眠時間、感知及認知因子總分均有改善。中醫五音療法能有效改善患者的睡眠質量和疲乏狀態,調節全身氣機及臟腑達到陰陽平衡的狀態。

(6)慢性腸胃炎伴抑郁 慢性胃炎表現為胃痛、反酸、胃脹等,會引起胃黏膜潰瘍、萎縮等病變,病程長且易反復發作。神經學說“腦-腸軸”認為,負性情緒常常與慢性胃炎相互影響。覃尚紅等[24]采用中醫五音療法聯合中醫情志護理治療老年慢性胃炎伴抑郁患者,每天播放角調樂曲《漢宮秋月》《漁舟唱晚》等30 min,治療4周后,觀察組總有效率達93.33%,提示音樂療法不僅能減輕患者抑郁狀態,且能夠防止胃黏膜病變惡化,這可能與音樂律動能夠增強大腦活動、促進腎上腺素入血、增加腸道腺體分泌有關。蔣爭艷等[25]用辨證施膳聯合古琴音樂五音療法治療胃反流性食管病并發抑郁癥患者30例,令脾胃虛弱者聽《高山流水》,令肝郁脾虛者聽《春風》《莊周夢蝶》,可以使人體產生運動緊張、靜止、松弛等感覺,促進咀嚼和胃腸蠕動,有助于消化。

(7)慢性肝病伴抑郁 中醫五音療法對肝癌術后及肝炎導致的疼痛、焦慮也有較好的療效。宋運池[26]采用鎮痛藥物及音樂療法治療50例肝動脈栓塞術術后患者,于早上和下午分別進行半小時聽音樂活動和呼吸訓練,發現干預后患者術后12、24 h疼痛評分均顯著降低,精神、睡眠、生活質量得到明顯好轉,這可能是音樂能夠與人體產生良性共振、激發人體潛能、緩解應激狀態有關。李愛軍等[27]用中醫五音療法治療慢性乙型肝炎抑郁患者30例,治療時間為24周,結果表明治療后患者的抑郁量表評分及服藥依從性均優于對照組,療效優于普通音樂療法。

1.3 中醫五音療法治療繼發于婦科疾病的抑郁癥《臨證指南醫案》指出“女子以肝為先天”,強調肝對女子的重要性。中醫認為,肝主藏血,主疏泄,在女性經、帶、胎、產等各個特殊時期發揮著重要作用。中醫五音療法能夠通過疏肝理氣、調節氣機,達到活血化瘀、調和氣血的作用,在治療婦科抑郁癥方面具有一定優勢。

(1)圍絕經期伴抑郁 女子“七七之年”,腎精虧虛,沖任二脈也隨之衰弱,水不涵木,常常表現為腎虛肝郁證候。吳瑩等[28]認為,應用角、羽調樂曲聯合更安湯治療圍絕經期抑郁患者,能明顯改善患者烘熱汗出及失眠癥狀,降低HAMD 評分。趙川麗[29]以《中國傳統五行音樂》為主音樂,在辰時(7:00—9:00)聽角調式、巳時(9:00—11:00)聽宮調式、酉時(17:00—19:00)聽羽調式,每次30 min,時間為2 h,治療2個月后,發現該療法可通過調節促黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)水平,改善圍絕經期抑郁狀態,且患者接受度及依從性高。采用子午流注擇時施樂能更好地體現“天人相應”規律,且在相應的經脈循行時間治療的效果更好。

(2)產后抑郁 產褥期女性由于氣血大傷,心神易浮,肝失血之濡養,擾動神明,易出現抑郁焦慮、失眠等癥狀,不利于產后康復及嬰兒健康。汪成書等[30]用宮、羽、角調配合心理療法治療產后抑郁患者,結果顯示該法可以改善患者抑郁癥狀,提高5-HT、DA 水平,療效明顯優于心理療法。有研究顯示,居家行為認知聯合中醫五音療法能夠顯著降低產后抑郁評分,改善產婦的抑郁狀態[31-32]。孫靜怡等[33]采用五音結合行為療法治療產后抑郁患者,運用五行相克理論,心火旺者聽羽調《梁?！贰抖吃隆?、肝火旺者聽《江南好》等,總有效率達93.5%。音樂療法非常適用于產后抑郁,無毒副作用,而且能夠提升相關神經因子水平。

1.4 中醫五音療法治療繼發于腫瘤的抑郁癥 惡性腫瘤常常伴發難以忍受的頑固疼痛,加之患者對疾病的恐懼,使患者出現嚴重的焦慮、抑郁情緒,且負性情緒也會作為獨立因素影響癌痛的治療。曹杰等[34]給予西藥聯合辨證中醫五音療法治療癌痛抑郁患者,“木型人”聽《姑蘇行》《藍色多瑙河》,“土型人”聽《月兒高》《高山流水》等,早晚各30 min,連續治療14 d后,治療組癌痛減輕更明顯,同時鎮痛藥物使用劑量減少,患者的抑郁情緒得到緩解,生活質量提高。苗斌等[35]認為腫瘤伴抑郁的主要病機是肝膽樞機不利,故以疏利肝膽、調暢氣機為治則,采用中藥配合中醫五音療法進行治療,治療后患者HAMD 評分、軀體癥狀和抑郁情緒均得到明顯改善,表明中醫五音療法治療腫瘤患者抑郁療效可靠。

2 中醫五音療法治療抑郁癥的作用機制

隨著物理聲波、成像技術、神經生物學、腦科學等研究的逐步發展,諸多學者從微觀層面包括聲波共振、神經可塑性、神經遞質、神經內分泌、免疫炎癥因子等方面探討音樂療法的治療機制。中醫五音療法在調暢情志、調和臟腑、平衡陰陽、未病先防、既病防變、瘥后防復等方面,均起到積極作用。近年來,諸多學者在五音療法治療抑郁癥的分子機制方面開展研究,取得了大量有價值的研究成果。本文主要從物理、生物化學等方面探討。

2.1 聲波共振 機體各器官活動都有特定振動頻率,當病變器官振動頻率改變時,其他器官振動頻率也會隨之變化。合適的音波產生的能量能與五臟共振感應,“損有余而補不足”,糾正五臟能量達到治療目的[36]。許繼宗等[37]觀察低頻音樂聲波對30名健康人井穴微循環的影響,發現不同經絡、腧穴對低頻聲波體感音樂具有選擇吸收的特性,可以提高共振頻率。研究認為,特定頻率范圍的節律性刺激可影響大腦內相應頻段神經,同步神經振蕩與外界刺激[38]。

2.2 神經可塑性 近年來,“神經可塑性”在抑郁癥的研究中越來越受到重視。有學者認為,抑郁癥的發病主要是腦部神經發生減少致使腦部內環境紊亂、結構改變,以及神經元損傷、神經細胞凋亡,還與腦部炎性反應、神經內分泌失常密切相關。在聽音樂時,大腦旁邊緣結構(如眶額皮質、海馬旁回、顳葉)和雙側腦區(如海馬、杏仁區)被激活,且高興奮的歡快音樂和低喚醒的懷舊悲傷音樂影響不同的腦區[39]。徐樂娉[40]使用功能性近紅外光譜成像技術研究音樂干預前額葉功能的機制,發現音樂可對人體前額葉產生一定程度的抑制,誘導人體進入深度放松狀態。ZHOU W J等[41]確定了從接收和處理聲音信息的聽覺皮層到充當身體感覺信號的中繼站丘腦的路徑,發現低強度的聲音能抑制從大腦聽覺皮層到丘腦后核和腹后核的谷氨酸能輸入。

2.3 神經遞質 神經遞質水平改變是抑郁癥發病機制之一,去甲腎上腺素(NE)、5-HT、DA、γ-氨基丁酸(GABA)的活性和含量紊亂可導致抑郁的發生。程虹毓等[42]觀察中醫五音療法對焦慮抑郁大鼠的影響,發現音樂干預后大鼠腦內5-HT、NE、DA 含量減少,γ-GABA含量增加,提示中醫五音療法治療抑郁癥有一定的效果。張敏等[43]用中醫五音療法治療高血壓病伴抑郁患者,治療后患者大腦內一氧化氮、NE、5-HT含量增多。呂衛華等[44]用中醫五音療法治療肝陽上亢型偏頭痛患者,發現治療后患者血清5-HT、降鈣素基因相關肽含量明顯改善。袁斌等[45]發現針刺結合中醫五音療法治療卒中后抑郁模型大鼠,可以改善大鼠不同腦區的5-HT、NE含量。

2.4 神經內分泌 下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸是抑郁癥研究的重點。研究顯示,抑郁的風險與較高的早晨皮質醇(CORT)水平顯著相關。當機體受到刺激后,將信號傳遞到下丘腦,HPA 軸功能活躍,使血漿中促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、CORT 含量明顯增加,而CORT 水平升高可減小海馬體積,使抑郁癥患者產生記憶認知障礙、睡眠障礙、情緒消沉等癥狀,且糖皮質激素水平升高會進一步損傷HPA 軸的負反饋調節[46]。肖青青[47]用徵調音樂對心陰虧虛型大鼠進行研究,發現大鼠的下丘腦CRH 及血清ACTH、CORT 濃度明顯降低,說明徵調五音療法可以通過抑制HPA 軸過度激活起到治療作用。研究發現,當人們聽到自己喜歡的音樂時,腦內β-內啡肽分泌增加,可引起愉快情緒,從而提高疼痛的耐受程度、減少疼痛。

2.5 免疫炎癥因子 氧化應激反應在壓力相關疾病的病理改變中起著至關重要的作用。慢性刺激會引起免疫應答,導致相關的創傷性損傷；心理應激可使血液中單核細胞增多,導致單核細胞增多癥。慢性應激導致的持續的炎性反應和白細胞增多是抑郁癥的臨床表現之一。研究顯示,集體擊鼓可使脫氫表雄酮/皮質醇的比率和自然殺傷細胞的活性增加；聆聽休閑音樂,可明顯改善體內干擾素-γ、CD+4T 細胞[38]。祁欣等[48]觀察中醫五音療法對阿爾茨海默病模型小鼠的影響,發現小鼠腦海馬神經中白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子表達及含量明顯降低,5-HT 和NE mRNA 水平上升,說明五音療法能提高機體神經免疫。

研究顯示,抑郁癥發病可能與體內單胺類遞質及其受體、神經內分泌、氧化應激、炎癥因子、神經可塑性的相互作用密切相關[49-50]。中醫五音療法通過聲波共振、激發神經可塑性及調節單胺類神經遞質、神經內分泌系統、免疫炎癥因子水平等改善機體的功能。

3 總結與展望

當今抑郁癥的診療仍是醫學界一大難題,臨床治愈率僅有27%[51]。目前,臨床診療該病多為化學藥物聯合心理咨詢,但抑郁癥發病周期較長,常用的化學藥物雖能收到短期良好療效,但容易出現耐藥性,而增加藥物劑量又會增大毒副作用,患者依從性不高。音樂療法在調暢情志方面具有獨特的魅力。大量研究證明,中醫五音療法治療抑郁癥有不錯的效果,不僅可以改善原發性抑郁癥患者的精神狀態,還可治療在其他軀體疾病如內科疾病(中風、失眠、心力衰竭、糖尿病、功能衰竭血液透析、慢性腸胃炎、慢性肝病等)、婦科疾病(圍絕經期、產后等)及腫瘤并發癥基礎上繼發的抑郁癥。微觀分子機制研究也顯示,音樂能夠通過其特定的旋律、節律與臟腑產生共振,激活大腦不同區域,影響神經遞質、激素、免疫炎癥因子的分泌,達到改善抑郁狀態的目的。諸多學者進行的有益探索,為五音療法的臨床開展提供了客觀證據,同時也給抑郁癥的診療開辟了新的思路。

綜上所述,中醫五音療法作為一種干預手段在治療抑郁癥方面已經取得初步進展,但仍需在臨床實踐中不斷完善。未來的臨床研究中,可以從以下3個方面做進一步深入。①加強臨床診療時中醫辨證選曲,考慮患者的年齡、性別、音樂教育經驗、人格特質、對樂曲的熟悉度及喜愛度等因素,采用視、聽、唱、舞多種形式進行辨治。在虛實補瀉、以情勝情、因勢利導等治療原則的指導下規范制定包括曲目、演奏樂器、表現形式等個體化音樂處方,以達到更好的共鳴效果。②加強中醫五音療法治療抑郁癥機制探討和規律總結,將基礎研究與臨床實踐緊密結合起來,使療效更有說服力及獲得更多學者的認可。③中醫五音療法與針灸相結合,以增強療效,或豐富中醫五音療法的診療形式?，F有研究表明,針刺與中醫五音療法結合治療中風后抑郁的療效較單一治療方式更佳[12,52]。針刺督脈、手少陰心經、手厥陰心包經、手足陽明經等穴位能夠開竅解郁、醒神調神、振奮正氣,且中醫五音療法具有疏肝解郁、調暢氣機、激發陽氣的作用。擇時施樂與施樂時長也是影響治療效果的重要因素,值得深入研究[19,29]。