以胸腔積液為表現的兒童T淋巴母細胞淋巴瘤3例臨床分析并文獻復習

陰 欣,范 彧

(山西省兒童醫院,山西 太原 030001)

T淋巴母細胞淋巴瘤(T-LBL)是一種少見的侵襲性前體T細胞腫瘤,好發于兒童及青少年,約占兒童非霍奇金淋巴瘤(NHL)的30%[1]。該病常為多系統侵犯,也可單獨胸腔內發病。胸腔內病變主要為縱隔和肺門淋巴結受累,其次累及肺及胸膜[2]。當病變侵犯胸膜時,可引起胸腔積液,少數患者可因胸腔積液為首發表現到呼吸科就診。本研究收集了3 例以胸腔積液為表現的T淋巴母細胞淋巴瘤的臨床資料。報告如下。

1 臨床資料

病例1,女,1 歲2個月,因“雙眼瞼水腫5 d,呼吸急促、咳嗽1 d”于2022年9月入院。入院查體:體溫36.6 ℃,脈搏160次/min,呼吸50次/min。經皮測血氧飽和度為92%,神志清,精神欠佳,鼻翼煽動、三凹征陽性,口周發紺,淺表淋巴結未及腫大;雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音;心腹、四肢及神經系統查體未見異常。輔助檢查:白細胞6.86×109/L,淋巴細胞51.7%,中性粒細胞38.7%,血紅蛋白116 g/L,C反應蛋白1.10 mg/L;肝腎功能、心肌酶未見異常。胸片:右肺炎,考慮右側胸腔積液。入院當天胸部CT:雙肺炎性改變,右肺下葉實變,雙側胸腔積液(見圖1a)。行胸腔穿刺胸腔積液檢查顯示:外觀乳黃色/混濁,Rivalta氏反應陽性,白細胞12 000×106/L,單核細胞32%,多核細胞68%,乳酸脫氫酶8 750 U/L,葡萄糖<0.6 mmol/L,總蛋白7.48 g/L,乳酸13.16 mmol/L,甘油三酯19.06 mmol/L。甘油三酯明顯升高,提示乳糜胸,轉入心胸外科行胸腔穿刺引流。入院第6天行胸部增強CT示:前縱隔惡性占位可能性大,淋巴瘤?雙肺炎癥,左肺下葉為著,右側肺門淋巴結腫大,雙側胸腔積液,心包積液(見圖1b)。彩超引導下縱隔腫物穿刺活組織檢查術,免疫組化示:CD3(+),CD21(+),CD34(局灶+),CD7(+),CD2(+),CD4(+),CD8(+),Ki67(99%+),CD10(+),CD43(部分+),CD20(-),CD300(-),CD99(-),PAX-5(-),TDT(-),MPO(-),CK(AE1/AE3)(-),CD117(-),ALK(-)。病理證實為T淋巴母細胞淋巴瘤,于我院血液科規律化療中。

病例2,男,4 歲,因“呼吸困難6 d”于2023年2月入院。入院查體:體溫36.8 ℃,脈搏140次/min,呼吸40次/min。神志清,精神欠佳,鼻翼煽動,三凹征陽性,口周發紺,左腋下觸及一枚蠶豆大小淋巴結,無觸痛,活動度可;左側胸廓飽滿,活動度減低,左肺叩診實音,呼吸音減低;心腹、四肢及神經系統查體未見異常。輔助檢查:白細胞8.50×109/L,淋巴細胞55.1%,中性粒細胞34.3%,血紅蛋白150 g/L,C反應蛋白1.66 mg/L;紅細胞沉降率為4 mm/h;肝功能、心肌酶未見異常。胸片:左側大量胸腔積液。胸部增強CT:前縱隔增寬,縱隔淋巴結增大,考慮惡性占位可能性大,淋巴瘤?心包積液及左側胸腔積液,左肺肺不張,右肺炎性改變(見圖2)。家長要求出院就診于北京兒童醫院,行縱隔腫物穿刺活組織檢查術,免疫組化顯示:CD3(+),CD21(+),CD34(局灶+),CD7(+),CD2(+),CD4(+),CD8(+),Ki67(99%+),CD10(+),CD43(部分+),CD20(-),CD300(-),CD99(-),PAX-5(-),TDT(-),MPO(-),CK(AE1/AE3)(-),CD117(-),ALK(-)。病理證實為T淋巴母細胞淋巴瘤,于外院規律化療中。

病例3,女,11 歲,因“咳嗽伴呼吸急促1周”于2023年6月入院。入院查體:體溫39 ℃,脈搏145次/min,呼吸40次/min,經皮測血氧飽和度94%。神志清,精神欠佳,面部及胸部水腫,淺表淋巴結未觸及腫大,口周略發紺,鼻扇煽動,三凹征陰性,咽充血,右肺呼吸音低,未聞及干濕啰音。心腹、四肢及神經系統查體未見異常。輔助檢查:白細胞8.80×109/L,淋巴細胞30.1%,中性粒細胞57.6%,血紅蛋白139 g/L,C反應蛋白6 mg/L;肝功能、心肌酶未見異常。胸片:右肺炎伴右側胸腔積液。胸部CT:雙肺炎癥,右肺為著,雙側胸腔積液,右側為著;心包積液,右側前縱隔占位可能(見圖3a)。胸部增強CT:前縱隔軟組織占位,伴多發腫大淋巴結,右側胸膜不規則增厚,考慮惡性可能性大:淋巴瘤?(見圖3b)。行縱隔腫物穿刺活組織檢查術,免疫組化示:AE1/AE3(-),CD3(+),CD5(+),CD7(+),CD4(部分+),CD8(部分+),CD20(-),CD79a(-),CD19(-),CD22(-),CD21(FDC網+),TDT(+),CD99(+),CD34(-),CD1a(+),Ki67(>95%+),CD10(+),CD43(+),Bcl-2(少數+),Bcl-6(-)。病理證實為T淋巴母細胞淋巴瘤,于外院規律化療中。

2 討 論

胸腔積液是兒科常見臨床體征,病因多樣。研究[3-4]表明小兒胸腔積液最常見的病因為肺炎,占99.44%,胸部惡性腫瘤也可引起小兒胸腔積液,因其預后不佳,目前受到越來越多的關注。在非霍奇金淋巴瘤中,T-LBL較B淋巴母細胞淋巴瘤(B-LBL)更容易導致胸腔積液[2]。本研究3 例患兒均為T-LBL所致縱隔腫瘤伴胸腔積液,其中第1 例患者行胸腔穿刺證實為乳糜胸。研究[3,5]表明,胸腔積液的形成與腫瘤組織侵犯胸膜致毛細血管通透性增高及腫大淋巴結致靜脈回流或淋巴回流受阻有關。而乳糜胸主要是由胸導管及其分支受腫大淋巴結的壓迫、浸潤,導致淋巴回流受阻,淋巴液外滲入胸腔所致。

T-LBL所致縱隔占位的影像學診斷方法主要為X線、CT。X線檢查僅能通過發現縱隔增寬提示可能存在較大縱隔占位,對于縱隔淋巴瘤,不易與周圍結構進行區分,難以對縱隔占位做出定性診斷,極易漏診[6]。本研究3 例患者入院前胸片均考慮胸腔積液,但未提示縱隔增寬,因此均導致漏診。對縱隔淋巴瘤的診斷,CT明顯優于X線檢查。研究[7-8]顯示,CT對于縱隔腫瘤診斷準確率為68.2%～80.0%。其中CT平掃檢查只能大致顯示腫瘤的部位、形狀和大小以及腫瘤內部組織密度、鈣化等情況,同樣不易與周圍結構進行區分,難以做出定性診斷。增強CT檢測縱隔淋巴瘤可見其腫塊呈輕中度強化,可以有效體現腫瘤組織的血供情況,分辨腫瘤類型,較CT平掃能更充分地顯示出腫瘤的部位、結構及其與氣道、大血管、胸壁的關系[9]。本研究第1 例患者入院后行胸部CT未提示縱隔占位,但因患者胸腔穿刺證實為乳糜胸且炎性指標未見異常,因此高度懷疑縱隔腫瘤,遂行胸部增強CT檢查,提示前縱隔內可見明顯強化不規則占位影,與周圍分界清楚,其內可見未強化斑片狀液化壞死區,考慮前縱隔淋巴瘤可能。第3 例患者入院后行胸部CT,考慮右側前縱隔占位可能,行胸部增強CT提示前縱隔軟組織腫塊影,內可見液化壞死,考慮前縱隔淋巴瘤可能,說明增強CT較CT掃描有更高的診斷價值。第2 例患兒入院時胸片提示左側大量胸腔積液,僅表現為呼吸困難且炎癥指標不高,基于第1 例患者診斷經驗,直接行胸部增強CT檢查提示前縱隔形態飽滿,密度略不均,增強后輕度強化,考慮縱隔淋巴瘤,有效縮短了診斷周期。本研究3 例患者入院前均無發熱,炎癥指標均無明顯升高,但均有呼吸困難,胸片提示大量胸腔積液,行胸部增強CT均考慮前縱隔淋巴瘤可能,因此,建議對于炎癥指標不高,但胸腔積液較多的患者應考慮占位可能,并及時行增強CT以提高診斷率。

在明確縱隔占位后下一步需行定性診斷。對于縱隔腫瘤的定性診斷目前比較常用的方法有超聲引導下經皮穿刺活組織檢查、CT引導下縱隔穿刺活組織檢查、縱隔鏡活組織檢查等。超聲引導下經皮穿刺活組織檢查具有實時動態顯示穿刺針和病灶及進針過程、無放射損害及簡便快速等優點,且結合彩色多普勒可以避開血管,診斷率為90.5%[10]。超聲造影引導下穿刺活組織檢查可靈活調整進針角度和深度,準確判斷壞死區與活性區,彌補常規超聲引導穿刺活組織檢查的不足,提高穿刺準確率、減少穿刺次數,可作為前后縱隔巨大腫瘤穿刺活組織檢查的首選方法[11]。由于心臟、大血管及肺臟等重要組織器官均位于縱隔內,因而縱隔經皮穿刺活組織檢查可能損傷這些重要臟器,存在較大的風險和技術難度。相比于超聲引導下經皮穿刺活組織檢查,CT成像能清晰顯示解剖結構,使穿刺針定位、定點更加準確,診斷率可達90%[12]。但CT或B超引導縱隔穿刺活組織檢查得到的標本組織少,僅能做細胞學檢查和組織學檢查,且針吸活組織檢查對組織破壞嚴重,組織內待測抗原已被分解破壞,或抗原含量低可能造成假陰性或假陽性結果,存在無法對淋巴瘤病理類型進行分型的風險?？v隔鏡活組織檢查可以得到腫瘤組織,用于組織學和免疫組織化學的診斷和分型,診斷率高達94.7%,但縱隔鏡由于創傷大、視野小、費用高且需要在全身麻醉下進行檢查,難以作為常規方法在臨床中開展[13-14]。

本組病例以胸腔積液為首發表現,經增強CT發現縱隔占位,行穿刺活組織檢查病理確診為T-LBL。目前淋巴瘤的發病率逐年遞增,依舊屬于罕見病例。因此,對于兒童原因不明的胸腔積液患者,炎癥指標不高時應高度警惕縱隔淋巴瘤可能,并建議直接行增強CT檢查,避免誤診及漏診。