姜德友教授治療慢性膽囊炎經驗

王麒萱 姜德友

黑龍江中醫藥大學第一臨床醫學院，黑龍江哈爾濱 150040

慢性膽囊炎常因膽囊結石或高脂飲食誘發，起病較緩，也可由急性膽囊炎失治、誤治，遷延而致。臨床多表現為右上腹脹悶不舒，甚至疼痛反復發作，以及右季肋區輕微壓痛或叩擊痛，并伴腹脹、噯氣、惡心、納差、厭油膩等表現[1]。慢性膽囊炎是當代多發病，隨著飲食質量大幅提高，慢性膽囊炎的發病率驟升[2]。目前西醫治療慢性膽囊炎主要通過口服利膽藥物、溶石碎石及膽囊切除術，但藥物副作用大、疾病復發率高、手術后遺癥多，患者預后不理想，甚至生活質量下降。姜德友教授認為慢性膽囊炎屬于腑病，多從膽、胃論治，從疏通腑之氣機、清利邪氣等根本病因入手，整體與局部治療相結合，標本同治，臨床上運用經方收效頗佳。

姜德友（1960-），醫學博士，二級教授，博士生導師，博士后合作導師，龍江學者特聘教授，全國名老中醫藥專家姜德友傳承工作室導師，國家中醫藥管理局重點學科金匱要略學科帶頭人，國家中醫藥管理局龍江醫學流派傳承工作室負責人。姜德友教授專于經典，博覽醫書，貫通中西，重視中醫臨床思維方法，善用經方治療疑難雜病。余有幸跟師臨證，受益匪淺，現將姜德友教授運用經方治療慢性膽囊炎的經驗與思路進行整理。

1 慢性膽囊炎的病因病機

1.1 歷代醫家的認識

中醫根據主要臨床表現，將本病歸入“脅痛”“膽脹”“黃疸”范疇，其病因多樣、病機復雜[3-4]。本病首見于《足臂十一脈灸經》，書中提及脅為足少陽經所絡過，經病則反應在脅[5]；《素問》中有“邪客于足少陽令人脅痛”“寒客厥陰肝脈，肝脈凝澀拘急導致脅痛”“肝有熱病發生脅痛”“脅中痛為惡血在內”“濕熱相搏，民病黃疸”“疫病導致黃疸”等記載[6]；東漢張仲景對脅痛有新的論述，在《傷寒論》中描述為“脅下痞硬”“胸脅苦滿”等表現[7]；在《金匱要略》中也有“脅下偏痛”的記載，并闡述導致脅痛、黃疸有多種病機，如虛寒之寒疝脅腹痛、懸飲脅痛、寒積之脅下偏痛、瘀熱發黃、寒濕發黃、脾虛發黃等[8]。隋唐時期，巢元方在《諸病源候論》中提出“脅痛是肝膽或腎脈受寒邪侵襲所致”“黃疸多因酒食過度，脾胃瘀熱所致”的觀點[9]；孫思邈在《千金要方》中提出肝實熱和虛寒皆可導致脅痛，還記載時行熱病造成內瘀發黃。宋金元時期，《濟生方》中論述脅痛是因情志內傷，肝氣內積攻竄兩脅所致，成無己在《傷寒明理論》中提出濕熱導致黃疸發黃[10]。明清時期闡述更加全面，張景岳在《景岳全書》中提出脅痛有外感、內傷之分，并重點論述了勞欲過度、肝腎精虧導致脅痛[11]；尤怡將脅痛分為肝郁、肝虛、肝火、外感、產后、食積等多種情況，葉天士敘述“黃疸陽黃為濕熱或瘀熱熏蒸于肝所致”[12]；傅山在《傅青主女科》中論述“脅痛乃腎虛夾惡露郁滯所成”[13]；程鐘齡在《醫學心悟》中提出“濕熱阻滯造成血瘀，瘀熱內積熏蒸成黃疸”的觀點[14]；沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有天行疫癘致發黃的記載[15]；吳謙在《醫宗金鑒》中論述黃疸為濕熱郁久，外發肌膚而成[16]；黃元御在《四圣心源》中寫道“黃疸因土濕又感風邪”[17]；張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出中焦升降失常，肝膽氣化郁阻，膽汁不能下注小腸，外溢為黃疸[18]。

1.2 姜德友教授的認識

1.2.1 天人地合一，三因制宜 本病病因病機雖多，但姜德友教授重視“三因制宜”，認為本病在不同地域其主要病因病機不同，認為黑龍江地區多以“外寒為盛，痰熱內蘊，腑氣郁滯”為主要病因病機[19]。東北地區寒冷氣候對本病有重要影響，低溫會阻礙陽氣運行，使血脈收引，導致人體臟腑氣血運行不暢，同時寒冷氣候影響了龍江地區百姓的飲食習慣，人們喜乳食、肉類，善飲酒，多食咸菜、酸菜等腌制品，此均為慢性膽囊炎的誘因。久寒可致氣滯血瘀，過食肥甘厚味則生痰釀熱，二者皆阻滯膽胃腑氣運行，故腑氣不通為黑龍江省慢性膽囊炎患者核心病機。

1.2.2 氣滯與血瘀痰濁結石共存 姜德友教授認為本病易夾雜多種病理產物，而氣是升清降濁的動力，氣的正常升降出入是津、液、血運行的先決條件，膽胃之腑氣滯不通是本病共同的關鍵病機，其滯在中焦樞紐，直接影響清升濁降，日久則濁停而成結石，氣不能正常推動血行則成血瘀，氣不行津則久積為痰濁。此外，津血本同源，互資互化，故痰瘀可互相影響、轉化或促生，痰瘀停滯局部日久，又可煉生結石。痰濁、血瘀、結石進一步阻滯腑氣，最終導致氣滯與多種病理產物并重。

2 治療原則

2.1 治病求本，通腑為主

謹遵“治病必求于本”的古訓，總以通降膽胃腑氣為主，同時根據具體癥候的陰陽寒熱之偏勝，辨證施治。以寒凝氣滯為主者，治療以溫中理氣通腑為主。此類慢性膽囊炎患者多因中陽不足，或久居寒地，飽受寒襲，導致中陽不運，膽胃腑氣凝滯不通而痛，常表現為右上腹絞痛，牽扯后背，遇冷或進食冷食加重，得溫則緩，嘔吐物清稀，納差，手足不溫，伴腹脹、腸鳴，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉弦。姜德友教授常治以理中湯加減：黨參20 g、生或炒白術20 g、干姜10 g、炙甘草15 g，其中黨參健脾胃、補中氣；白術滋脾，降腑濁；干姜溫運中陽，散陰霾，與白術配合，恢復中焦升降；炙甘草味甘補虛，守諸藥于中焦，四藥合力使脾陽升，膽胃降，腑氣得通。同時加強通降之力，常加用枳殼、厚樸、香附、雞內金等；若寒痛重，加吳茱萸、蜀椒、桂枝等；若兼肝郁，加佛手、合歡花、百合。

以熱壅氣滯為主者，治療以清熱行氣通腑為主。此類患者好食肥甘厚味，飲烈酒，釀生中焦積熱，壅遏膽胃腑氣，不通則痛，常表現為右上腹與脅肋脹痛，疼痛勢重，嘔吐酸苦頻繁，或食入則吐，腹脹繃急，小便黃赤，大便秘結或黏膩，可伴低熱惡寒，舌紅苔黃燥或黃膩，脈弦滑。姜德友教授常治以大柴胡湯加減：柴胡15 g、枳實15 g、黃芩15 g、法半夏20 g、炒白芍20 g、大黃10 g、生姜20 g、大棗3 枚，其中柴胡伍黃芩清疏膽腑；大黃配枳實理氣活血，通降胃腑；芍藥緩急鎮痛；半夏、生姜，降腑氣，止嘔逆；生姜、大棗相配以調和中焦，諸藥并用，清降膽胃。同時加強通腑之力，常加用厚樸、雞內金、生白術；若局部熱重，加茵陳、郁金、金錢草等。

2.2 痰濁、血瘀、結石并治

姜德友教授認為本病病理產物以痰濁、血瘀、結石為主，且互相影響，互相兼夾，強調臨床當審明三者之偏重。如以痰濁為主，化痰為先，常用半夏、陳皮、茯苓、大貝、石菖蒲等，輔以活血、排石；如以血瘀為主，消瘀為首，常用丹參、三七、川芎、山楂、郁金等，佐以祛痰、排石；如以結石為主，排石為要，常用雞內金、金錢草、海金沙等，兼以活血、祛痰，此姜德友教授“務必先安未受邪之處”“主要矛盾為主，次要矛盾兼顧”之觀念。

2.3 明辨虛實，標本兼顧

姜德友教授認為本病多實中夾虛，若日久耗正，則虛實并見，故臨證應膽大心細，明辨標本虛實，實重虛輕則“以通為補”，力攻實邪，兼以扶正，達到邪祛正安；虛重則“以補開塞”，補虛培元，兼以祛邪，達到養正邪自祛，不可偏激，切忌虛虛實實之戒。

3 用藥思路

3.1 活用經方，用藥精簡

姜德友教授善于運用經方，并認為對于慢性膽囊炎這樣病機多樣、病情復雜的疾病，應持經達變，把握經方思維，活用經方藥物，組建“有制之師”，達到藥簡力專效洪。姜德友教授注重對疾病階段的判斷，遵循六經辨證，結合經絡臟腑的聯系，體察病體本質，選取主要治法與經方，又提出“方無死方，當圓機活法”，根據具體病情，將經方升華，藏法于方，往往能夠切中病機。此外，姜德友教授用藥精當，深諳經方藥物的性味、歸經、象的特點，常能達到藥味適當而一藥多能，且聯合作用強。

3.2 專病專藥，力起沉疴

姜德友教授常辨病與辨證結合，在把握疾病大規律的前提下，再根據現有癥狀具體調整，對于疾病的本質及核心矛盾能夠準確判斷，總結用藥規律，特效藥物油然而生。姜德友教授提倡專病專藥，認為特效藥物對疾病能夠起針對性的作用，即“一病必有主方，一方必有主藥”[20]。如雞內金，味甘，性平，歸脾、胃、小腸、膀胱經，有健脾開胃、消食化石之功。姜德友教授“取象類比”，雞內金乃雞之消化器官，其消化力極強，能消磨砂石，同氣相求，故常用雞內金治療慢性膽囊炎以增強膽胃等傳化之腑功能。張錫純在《醫學衷中參西錄》中論述：“雞內金，雞之脾胃也。中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知?！敝赋隽穗u內金長于通腑化瘀的特殊作用?，F代藥理研究表明，雞內金能加快胃腸蠕動，促進消化液分泌，又能調節血脂、血糖水平，改善血液流變學異常指標，降低血液黏度，還能增強膽囊收縮，促進膽汁分泌，溶石、排石[21-22]。故姜德友教授臨證往往用生雞內金60～100 g，通降膽胃之氣，利膽排石，以重劑起沉疴。

3.3 痰瘀石兼顧

姜德友教授在治療慢性膽囊炎時，常顧全大局，化痰、消瘀、排石兼顧，常運用郁金、虎杖、海金沙的角藥組合。郁金味辛、苦，性寒，能入肝膽經，有活血、行氣、利膽之功，《本草匯言》說此藥為“清氣化痰，散瘀血之藥”；虎杖味苦，性微寒，亦入肝膽經，能散瘀、化痰，《別錄》載此藥能“破留血癥結”；海金沙味甘、咸，性寒，能化石、排石?，F代藥理表明，郁金能降低血液黏度、抑制奧狄氏括約肌[23]；海金沙能平穩促進利膽，又能防治結石[24]；虎杖能促進膽汁排泄[25]。三者并用，活血化瘀，理氣化痰，利膽排石，全面清除本病兼夾之邪。

4 治驗舉隅

患者，女，59 歲，2023 年7 月19 日于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院國醫堂就診?；颊咦允鍪秤?，上腹部及右脅脹痛，便秘，性格急躁焦慮?？淘\：上腹部及右脅持續脹痛，食后加重，便秘質干，口淡，四肢倦怠，納差，面色暗，急躁易怒，舌紅苔白，脈緩。既往有糖尿病病史。輔助檢查：血壓125/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部超聲顯示脂肪肝，膽囊結石多發，最大直徑17 mm。中醫診斷：脅痛，肝膽郁滯證。西醫診斷：慢性膽囊炎、膽結石。治法：疏肝利膽、通腑排石。處方：柴胡15 g、赤芍15 g、白芍15 g、枳殼15 g、炙甘草15 g、黨參20 g、生白術15 g、茵陳20 g、雞內金100 g、金錢草30 g、海金沙30 g、郁金15 g、芒硝10 g（沖），7 劑，水煎服300 ml，早晚飯后分服。

二診（2023 年7 月26 日）：諸癥稍緩，大便次數增多，出汗多，上方去芒硝，加浮小麥30 g，7 劑。

三診（2023 年8 月3 日）：訴上腹部及右脅脹痛轉輕，新添晨起咽干，上方加栝樓根15 g、卷柏20 g，14 劑。

四診（2023 年8 月17 日）：訴諸癥進一步緩解，現反胃偶作，舌紅苔少，上方加黨參20 g、陳皮15 g，7劑。

五診（2023 年8 月23 日）：諸癥皆緩，加枸杞子20 g，7 劑。

按語：此患者為肝郁氣滯、膽腑失降之脅痛。系因中焦膽胃之腑通降失常，郁阻于中，日久結為結石而致此病。姜德友教授運用經方四逆散加減，方中柴胡疏泄肝氣，條達氣機，重用芍藥柔肝緩急鎮痛，同時除血痹，防止由氣及血，二者相配，疏理肝膽氣血，共為君藥；枳殼降胃與腸腑之氣，重用雞內金通降膽胃腑氣，并能化石排石，為臣藥，海金沙、金錢草、雞內金、郁金四金祛痰、通腑、化瘀、排石，又加茵陳利膽，兼顧全面，亦為臣藥；黨參、白術、炙甘草補脾胃，健運中州，助清升濁降，為佐藥；芒硝軟堅，又能通泄陽明，導邪從大便而出，為佐使藥。二診諸癥稍輕，提示藥中病機，且大便得通，腑氣先暢，為后期治療奠定基礎，中病即止，故先去芒硝，恐汗出過多耗氣，故加浮小麥收斂。三診脅痛進一步減輕，因咽干，故加栝樓根，又加卷柏輔助降血糖。四診癥狀大減，因出現反胃，恐傷胃氣，故增加黨參、陳皮護中。五診諸癥緩解，又加枸杞子補元氣善后。

5 小結

慢性膽囊炎屬于慢性、復雜性疾病，在我國發病率較高。姜德友教授根據豐富的臨證經驗，結合黑龍江地區地理氣候特點及飲食習慣，總結出龍江地區“氣病多郁滯，血病多瘀”的主要病理特點，在辨證論治本病時把握腑氣不通降之核心病機，因時、因人、因地制宜，針對專病施以專藥，在靈活運用經方的基礎上，隨證治之，收效良好，有很重要的臨床借鑒意義及學術參考價值[26]。

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