針藥復合麻醉在肛腸手術中的臨床研究進展

馬鈺婷 郭修田

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院肛腸科，上海 200071

肛腸手術雖在眾多外科手術中相對簡單，但由于受到多重神經支配，如果麻醉深度不夠或麻醉效果不理想，手術創傷性刺激可引起劇烈疼痛、反射性體動、呼吸心跳加速甚至喉痙攣，因此其對于手術麻醉的要求與其他外科手術有著不同之處，且不容小視。目前肛腸科常用的麻醉方法包括局部麻醉、骶管阻滯麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉及全身麻醉等。局部麻醉適用于一些年齡偏大、心肺功能較差的患者，具有并發癥小的優勢，但是麻醉不徹底、肌肉松弛效果差也是其局限性。區域阻滯麻醉及全身麻醉也廣泛應用于肛腸手術，其較局部麻醉效果更好、鎮痛效果更強，但存在藥物毒性及操作不當的風險性，可能會帶來術中血壓下降、呼吸抑制，術后頭痛、尿潴留等不良反應。理想的肛腸手術麻醉，必須是并發癥較少且能達到良好的肌松效果和滿意的術后鎮痛。針刺麻醉（acupuncture anaesthesia，AA）是以中醫學傳統針灸理論為指導，按照循經取穴、同神經節段取穴和局部取穴原則進行施針，通過提高機體痛閾，并能調節人體生理功能變化，從而達到鎮痛效果[1]。AA 操作簡單，在肛腸手術中多與其他麻醉藥物復合使用，術前應用可以起到鎮靜安神、減輕患者應激反應的作用，術中幫助減少麻醉藥用量、提高麻醉效果，術后發揮鎮痛、減少并發癥、加速患者康復的效果[2]。針藥復合麻醉近年來受到了肛腸科醫師的廣泛關注，具有良好的應用前景，本文對針藥復合麻醉在肛腸手術中的臨床應用進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 針藥復合麻醉在肛腸手術中的應用

1.1 肛腸手術常用麻醉藥物

臨床上，用于肛腸手術的麻醉藥物依據麻醉方法的不同可分為兩大類，包括局部麻醉藥和全身麻醉藥。局部麻醉藥根據作用時效的長短，可分為短效（普魯卡因）、中效（利多卡因）和長效（丁卡因、羅哌卡因等）。全身麻醉藥分為靜脈性、吸入性和麻醉性鎮痛藥。靜脈性全身麻醉藥包括丙泊酚、咪達唑侖等。吸入性全身麻醉藥包括異氟烷和七氟烷等。麻醉性鎮痛藥包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等。

現代研究發現，麻醉藥物對針刺鎮痛具有協同、拮抗、無影響不同的作用。依據藥物對針刺鎮痛效應的影響，將臨床鎮痛麻醉藥分為3 類：一類是拮抗針刺鎮痛效應的藥物，稱為AA 減效藥，目前發現的有氯胺酮等6 種；一類是能增加針刺鎮痛效應的藥物，稱為AA 增效藥，目前發現的有芬太尼等16 種；一類是對AA 不產生影響的藥物，稱為AA 無影響藥，已觀察到的有舒必利等3 種[3]。

1.2 針刺復合局部麻醉

肛周局部麻醉是肛周手術中常用的麻醉方法，操作簡便，藥物吸收迅速，但容易出現麻醉不徹底而致術中追加麻醉藥物，當用藥量過大或誤入血管時，容易產生毒性反應。婁鐵錚[4]研究局部浸潤麻醉聯合針刺在混合痔外剝內扎中的應用效果，結果顯示聯合針刺組的肛門括約肌松弛程度評分、術中視覺模擬評分法評分、術后排尿通暢評分、術后肛緣水腫評分均低于單純局部麻醉組，表明針刺可加強局部麻醉術中麻醉鎮痛效果，且能減少術后并發癥的發生。

1.3 針刺復合骶管阻滯麻醉

骶管阻滯麻醉即將麻醉藥物注入骶管腔內，阻滯骶脊神經，發揮麻醉作用，其位置在解剖上隸屬于針灸學腰俞穴的位置，因此又稱腰俞麻，但是骶管裂孔在解剖學上變異較多，故可因定位不準確導致麻醉不理想。經皮穴位電刺激療法來源于傳統針灸穴位，在術后鎮痛、術后尿潴留、功能性便秘等方面治療效果顯著[5]。王開勇等[6]研究經皮穴位電刺激聯合骶管麻醉對混合痔手術麻醉效果的影響。對照組給予常規藥物麻醉，觀察組予以經皮穴位電刺激內關、足三里輔助麻醉。分別測定兩組心率、血壓、β-內啡肽及皮質醇水平，結果顯示觀察組視覺模擬評分法評分、心率、血壓及惡心、嘔吐發生率均低于同期對照組；β-內啡肽及皮質醇水平顯著高于同期對照組，表明經皮穴位電刺激加藥物麻醉能顯著提高混合痔手術麻醉的止痛效果，對于血流動力學穩定具有重要作用，并能減少并發癥的發生。

1.4 針刺復合蛛網膜下腔阻滯麻醉

蛛網膜下腔麻醉即將藥物注入蛛網膜下腔，作用于脊神經前后根及脊髓，產生阻滯效果，發揮麻醉作用，其不足在于術中易出現血壓、心率下降，術后易出現低壓性頭痛、尿潴留等不良反應[7]。臧曉亞[8]觀察肛門直腸手術中應用針刺復合蛛網膜下腔麻醉效果及術后并發癥的發生率，結果顯示AA 組麻醉效果更優，術后不良反應及尿潴留發生率遠低于單純麻醉組，更有利于術后早日康復。但與骶管阻滯麻醉比較，蛛網膜下腔麻醉在減少術后急性銳痛、靜息和活動疼痛方面效果較差[9]。

1.5 針刺復合硬膜外阻滯麻醉

硬膜外阻滯麻醉是往硬膜外間隙處置入導管，通過導管注入麻醉藥物，阻滯脊神經根部，可通過在術中分次給藥，延長麻醉時間，但術后患者疼痛、尿潴留發生率高，不利于術后早期恢復[10]。張洋等[11]研究肛腸手術患者術中復合電針刺激對術后舒適度的影響，結果發現電針對硬膜外麻醉帶來的惡心、嘔吐等不良反應有改善作用，且對患者的進食及情緒有積極影響，提高了術后舒適度。

1.6 針刺復合全身麻醉

全身麻醉包括靜脈麻醉、吸入性麻醉及靜脈-吸入復合全身麻醉。王保華等[12]重點對電針復合全身麻醉的鎮痛效果進行了觀察，將60 例肛周膿腫患者分為兩組，試驗組為靜脈麻醉聯合AA，對照組為單純靜脈麻醉，結果顯示針刺可以提高肛周皮膚痛閾，松弛肛門括約肌，減少麻醉藥用量。林玉芳等[13]運用穴位電刺激輔助全身麻醉肛腸手術患者，發現穴位經皮電刺激可有效促進內源性鎮痛物質opiorphin 蛋白的釋放，抑制皮質醇、分泌型免疫球蛋白A 及唾液淀粉酶的水平，減輕術中應激反應，起到保護機體的作用。

綜上，在肛腸手術中，針藥復合麻醉和單純藥物麻醉比較，其在術中可以松弛肛門括約肌，增強麻醉鎮痛效果，減少應激反應，有利于穩定機體循環功能；并能有助于緩解術后疼痛，減少惡心、嘔吐、尿潴留等并發癥發生，促進康復。除此以外，肛腸手術后針刺能夠進一步增強鎮痛效果，減少術后不良反應[14]。

2 針藥復合麻醉應用于肛腸手術選穴配穴規律

不同的穴位局部解剖不同，傳入神經纖維末梢不同，所傳遞的觸壓覺和痛溫覺不盡相同，因此穴位的選擇、配伍至關重要。AA 取穴法主要遵循循經取穴、同神經節段取穴和局部取穴3 個基本原則。劉婭楠等[15]納入198 篇針刺緩解術后疼痛的隨機對照試驗，對其進行統計和分析，結果顯示合谷（30.3%）、足三里（25.3%）、內關（18.7%）、承山（13.6%）、陽陵泉（11.6%）和三陰交（11.6%）被選擇次數居多，且以電針最為常用。針藥復合麻醉用于肛腸科手術的臨床研究中，使用頻率較多的穴位為合谷穴、三陰交、足三里、八髎穴、承山穴、長強穴和腰俞穴[16]。

合谷穴為手陽明經大腸經原穴，手陽明大腸經是多氣多血的經脈，合谷乃是手陽明經氣血聚集之處，針刺之可調節全身氣血，促進血液循環，提高全身痛閾，主治頭痛、牙痛、胃痛、痛經等各種痛癥[17]。已有多項臨床研究將針刺合谷應用于肛腸手術中，發現其具有良好的鎮痛效果[18-19]。

三陰交為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經三經交會穴，有健脾益腎調肝、理氣活血通滯之功效，可促進內源性鎮痛物質釋放，鎮靜安神，具有止遺和利尿通淋雙向作用，有利于鎮痛及改善肛腸術后尿潴留[20-21]。足三里為足陽明胃經要穴，足陽明胃經“其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合，以下髀關……入中指內間”，其循行通過盆腔位置，體現了“經脈所通，主治所及”的選穴原則。

八髎穴屬足太陽膀胱經，正位于四對骶后孔中，恰乃骶神經后支出口處，刺激此穴位可直接傳導至骶神經深部的肛門神經，同時可以激活脊髓后角內神經元，提高機體痛閾值[22]。宋偉等[23]認為針刺八髎穴有助于放松肛瘺患者術中因疼痛刺激導致的骶棘肌、髂腰肌等肌肉的保護性收縮，對肛門括約肌有松弛作用，便于手術實施。

承山屬足太陽膀胱經，《靈樞·經別》中記載“別入腘中，其一道下尻五寸，別入于肛……當心入散”。其具有清熱利濕、理氣消痔、舒筋解痙之效，多用于肛門部及下肢鎮痛，針刺之，可松弛肛門括約肌，減輕肛門手術時的疼痛感[24]。

長強穴歸屬督脈，肛門位于督脈循行路線上，屬于近端取穴、經驗取穴，主治泄瀉、便秘、便血、脫肛等肛門疾患?，F代醫學表明，長強穴的神經分布密集，淺層有尾神經后支，深層有肛門神經和肛門動靜脈的分支，電刺激后可緩解內括約肌痙攣，改善肛門局部血液循環，疏導瘀滯之氣，達到“通則不痛”的目的[25-26]。

腰俞穴乃督脈之俞穴，是臟腑氣血轉輸之處，此處施針等激發督脈氣血，發揮理氣活血止痛之功?，F代研究發現，該部位有肛管、會陰、陰囊皮膚、尿道等神經分支，刺激此部位，對肛門手術區域的神經起到直接阻斷傳導的作用，減輕局部痛覺而達到輔助麻醉的效果[27]。

3 針藥復合麻醉電針參數選擇

針刺重視得氣，即患者酸麻脹痛等自身感覺，得氣是實行針刺發揮治療作用的一個關鍵。電針療法是目前臨床上最常用的技術手段，通過在針灸針上連接電流，使腧穴產生穩定、持續得氣的效果，影響患者對疼痛的敏感度，輔助手術麻醉。電針頻率、波形、強度的選擇直接影響麻醉效果，因此設置正確的參數尤為重要。不同頻率的電針作用于不同部位，促進不同中樞神經遞質的釋放，低頻率（2 Hz）刺激下丘腦釋放鎮痛物質腦啡肽，高頻率（100 Hz）刺激脊髓釋放鎮痛物質強啡肽[28]。研究表明，低頻率（2 Hz）與高頻率（100 Hz）交替出現的疏密波，能夠發揮更強的鎮痛效果[29]。

4 肛腸手術針藥復合麻醉建議方案

4.1 選穴基本原則及腧穴處方

選穴基本原則以患者體位舒適且對施術者操作無影響為主。腧穴處方依據循經取穴原則，選取與盆腔臟器密切聯系的穴位，如合谷、足三里、承山、三陰交；依據同神經節段取穴原則，選取與肛門相近的神經節段，如腰俞穴、八髎穴、白環俞、秩邊；依據局部取穴原則，選取手術附近部位，如長強穴。

4.2 針刺參數

頻率設置為低頻率（2 Hz）與高頻率（100 Hz）；波形多選取疏密波；強度以患者能接受的刺激為度，通常在3 mA 左右；刺激時間為術前20 min 開始，電針參與手術時間≤1 h。

4.3 麻醉藥物使用

針藥復合麻醉，并不是簡單地將AA 與麻醉藥物隨意組合，而是以針刺為主，加上正常情況下不足以完成手術鎮痛要求劑量的麻醉藥的麻醉，才可稱之為針藥復合麻醉。目前臨床研究多選取利多可因、羅哌卡因、芬太尼、丙泊酚等作為麻醉藥物，與AA 具有協同效應。

5 展望

肛腸病手術雖為局限性較小的手術，但由于肛門受到多重神經支配，如果麻醉深度不夠或麻醉效果不理想，手術創傷性刺激可引起劇烈疼痛、反射性體動、呼吸和心跳加速甚至喉痙攣，加上患者畏懼疼痛的緊張、焦慮情緒往往會導致術中肛管松弛度不好、病變部位暴露不良等，因此肛腸手術對于麻醉的要求不容小覷。公元前386 年扁鵲行切開癰腫術時使用砭石鎮痛，“砭石者，針、灸之母也”，自此揭開了AA 的序幕。AA 發展至今，已經被廣泛應用于牙科、甲狀腺、婦科、肺科、頸椎、腹部和肛腸手術中[30-31]。在臨床上AA 雖然還不能作為一種單獨麻醉手段，但其具備獨特的優勢，如操作簡便、使用安全、經濟實惠等?！夺樉拇蟪伞吩疲骸捌渲虏∫?，既有不同，而其治之，亦不容一律，故藥與針灸不可缺一者也?！盇A 多聯合其他麻醉手段一起使用，可以有效減少麻醉藥的用量，減緩術中患者的生理應激反應，節省手術時間，降低術后疼痛、惡心、嘔吐等不良反應發生，有利于術后病情恢復。然而，目前針藥復合麻醉在臨床的應用并沒有形成統一的標準，包括臨床適應證、穴位選取、操作技術及電針頻率、強度、維持時間等參數。因此，臨床應該綜合分析針麻過程中的各項影響因素，以期獲得規范化的指南，促進AA 在臨床的推廣。

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