膽總管結石的影像學診斷應用現狀及治療研究

覃金丹 尹毅霞 陸俞安 黃珍珍 郭若琳 王 榮

右江民族醫學院，廣西 百色 533000

膽總管結石（common bile duct stones，CBDS）主要是由于機體代謝功能異常和膽汁理化性質改變引起膽汁成分析出及沉淀所形成的結石，是臨床上常見的膽道系統疾病之一。據統計，我國CBDS 患病率為8%～10%[1]。如不及時采取有效的治療措施，會引起急性胰腺炎和化膿性膽管炎等嚴重并發癥，對患者的健康造成極大的威脅[2]。隨著影像技術的更新以及腹腔鏡和內鏡技術的提高，CBDS 的診斷和治療手段不斷提高。因此，在臨床實踐中，選擇正確的影像學檢查及合理的治療方案，對患者的康復有重要意義。

1 CBDS影像學診斷

對于已知或疑似CBDS 患者，影像學在確定病因、評估疾病嚴重程度和潛在并發癥等方面發揮著重要作用。在術前，可以通過無創、無痛、無損傷的影像技術進行診斷。此外，內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及膽管腔內超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）可以協助完成更精準的疾病診斷。

1.1 經腹超聲（transabdominal ultrasound，TUS）

TUS 有操作簡便、成本低、重復性強等優點，適用于結石篩查。CBDS 嵌頓常會引起充滿膽汁的膽管擴張，TUS 可用于評估膽結石引起的膽管擴張。CBDS 多位于膽總管下端靠近十二指腸位置，常被氣體、組織和脂肪覆蓋。由于結石較小或疾病早期膽總管無擴張、管壁細小彎曲、膽汁未充盈等，不利于發現結石。同時，檢查醫生的技術或經驗不足，也易造成漏診。因此，單獨進行TUS 診斷時容易漏診，常需要采用其他影像學檢查進一步評估[3]。

1.2 電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）

CT 作為一種普遍應用的技術，它可以根據人體各種組織對X 射線吸收強度的差異，獲得斷層掃描圖像，識別患者身體結構和功能的變化。相較于B超檢查，CT 受周圍組織及氣體干擾較小，能夠更好地診斷結石。但是CT 圖像是斷層圖像，不能提供膽道結構整體的圖像，且由于結石成分不同，CT 的可檢測性取決于結石中的鈣含量。當結石與膽汁密度相對接近時，容易導致誤診[4]。

1.3 磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）

MRCP 是一種先進的膽總管水成像造影技術，其獨特的優勢是運用膽管內膽汁，無需造影劑，能根據磁共振序列迅速提取出T2WI 序列，從而實現更加清晰的膽管顯影[5]。通過采取脂質抑制、呼吸閥控等多種手段，結合三維重建，能夠準確地捕捉結石的信息，包括結石的個數、大小、部位、膽管的擴張情況，顯著提高了診斷的敏感度、特異度及準確度，是一種安全、可靠的檢查方法[6]。MRCP 圖像能提供與ERCP 一致的膽道樹全貌，對于內鏡手術前評估及減少術后并發癥具有重要意義[7]。但是MRCP 成像時間較長需要患者高度協作，不適合急診患者，且患者腹腔積液較多或呼吸無法配合時易產生偽影，增加診斷難度。

1.4 ERCP

ERCP 是診斷CBDS 的金標準，ERCP 可在X 射線或B 超引導下操作，其中X 線引導下的ERCP 被公認是一種最早、最高效的檢查手段。ERCP 可精確顯現出胰膽管系統的結構組成及其走向，在檢查的同時也可以進行解除梗阻的治療操作，是一種有效的診斷和治療CBDS 的微創內鏡技術[8]。國內最新研究表明[9]，B 超引導下ERCP 治療CBDS 的手術成功率、結石殘留率與X 射線引導相當，且其無輻射、無造影劑，對于患者及手術醫生無疑是一種很好的選擇。因ERCP 是有創性操作，術后可能出現胰腺炎、消化道穿孔、出血等并發癥。有研究表明[10]，ERCP 術后并發癥中僅有7%為臨床胰腺炎，大部分患者為輕度胰腺炎，可通過保守治療治愈。目前ERCP 較少作為診斷性檢查，而多用于CBDS 的治療。

1.5 EUS

EUS 是通過安裝超聲探頭，將內窺鏡直接置入膽總管和胰腺的下部，能夠有效避免胃腸道氣體的干擾，并獲得清晰、準確的圖像[11]。EUS 對診斷膽總管的小結石非常敏感，較TUS、CT、MRCP 檢查更準確，且具有無輻射、高成功率的優點[12]。EUS 檢查CBDS 的結果為陰性時，可以有效降低不必要的手術，從而降低醫院和患者經濟負擔。此外，EUS 可以應用于一些ERCP 術后膽道引流失敗的患者。在ERCP 術前2 d 進行EUS 檢查，可以顯著提高疑似CBDS 患者診斷的準確率[13]。

1.6 IDUS

IDUS 是一種超聲微探頭技術，通過將超聲微探頭插入十二指腸乳頭直接靠近膽管，能更好地觀察膽總管管腔，準確地測量出結石的直徑，從而顯著提高ERCP 的準確度。IDUS 也能夠更加精準地顯示出膽管壁、管腔及管壁的細微差別，為臨床醫生提供更多的參考依據[14]。此外，IDUS 也能更好地識別出良惡性膽管結構、胰腺疾病、壺腹腫塊等病變。IDUS 集合X 線和超聲的優點，不會增加ERCP 的并發癥，是一項安全、可靠的技術，值得在臨床上推廣應用[15]。

2 CBDS治療

隨著醫療技術的不斷發展，CBDS 的治療手段也在不斷優化，治療方法也從開腹手術治療逐漸發展為目前的微創及內鏡手術。治療手段主要包括保守治療、外科手術的傳統開腹膽總管探查術（open common bile duct exploration，OCBDE）、腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+放置T 管引流及LCBDE+膽道內支架引流，以及內鏡治療的內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）、內鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）、內鏡下乳頭大球囊擴張術（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）、內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及內鏡下膽道支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）治療。

2.1 保守治療

保守治療常被用作術前準備，在急性炎癥期，應首先采取積極的治療包括強有力的抗感染、抗休克等治療，盡量避免急診手術，擇期進行手術治療。最新指南認為，對于高度懷疑CBDS 的患者，為避免CBDS 繼發的嚴重并發癥，即使是無癥狀CBDS 也應進行取石手術[16]。

2.2 外科手術治療

膽總管探查術是經典且有效的CBDS 外科手術方法，可以有效地治療CBDS 伴梗阻性黃疸或膽總管較大結石。

2.2.1 OCBDE OCBDE 最早被用于CBDS 手術，通過探查可以清除結石、解除梗阻，但是開腹操作的創口大，對周邊的組織造成一定的破壞，不利于術后康復，目前已較少作為單純CBDS 的取石手術。

2.2.2 LCBDE+放置T 管引流 T 管引流是常見的LCBDE 術后引流方式之一，常用來減輕患者的腹部壓力，為患者的二次探查和取石創造條件，因此在臨床上的使用也較為普遍[17]。然而，T 管引流相關并發癥發生率較高，長期留置會增加膽道感染和出血風險、誘發膽管結石復發，另外大量膽汁引流易引起水電、酸堿紊亂，在老年患者中風險較大。由此可見，T 管引流可能降低腹腔鏡微創的優勢。

2.2.3 LCBDE+膽道內支架引流 隨著腹腔鏡下膽道縫合技術和材料的發展，膽道內支架引流越來越多地應用于腹腔鏡下膽總管縫合。與T 管引流相比，膽道內支架引流有效降低膽汁壓力和支撐膽管，并可以取代T管引流的作用。膽道內支架引流符合人體生理，避免大量膽汁流失所致水電、酸堿失衡等并發癥。同時，該方法減輕了術后疼痛和創傷，更符合現代微創和快速康復理念。一項隊列研究中[18]，以LCBDE 患者為研究對象，根據縫合方式分為膽道內支架引流組和T 管引流組，結果表明，膽道內支架引流組術后炎癥指標均低于T 管引流組。因此，膽道內支架引流可減輕炎癥反應，并且不會增加手術并發癥的發生率。

2.3 消化內鏡治療

2.3.1 EST EST 是CBDS 治療的重要方法之一，取石術成功率高達90%[19]。對于<8 mm 的結石可通過球囊或網籃取出，不但能緩解患者的痛苦，而且還能避免外科手術的并發癥，達到治療效果。EST 在一定程度上可以快速改善患者病情、降低治療成本，但是這種方式可能會破壞Oddis 括約肌的功能。有研究[20-21]通過測量EST 術后患者十二指腸的壓力，發現EST 會破壞Oddis 括約肌及阻斷十二指腸括約肌神經回路，可造成多種遠期并發癥。這些后果的發生機制可能與抗反流屏障消失有關，長時間的反流會引起反復的膽道炎和消化酶的過度分泌，損害膽囊和胰腺管的結構，甚至發展為腫瘤。

2.3.2 EPBD EPBD 可以在不切開十二指腸乳頭的情況下，利用球囊擴張十二指腸乳頭入口排出結石，該方法能有效保留十二指腸乳頭括約肌的功能，較EST 術的復發率低（2.2%～6.8%）[22]。EPBD 首次取石的成功率略高于EST，是一種有效的替代方案[23]。但是在處理較大的CBDS 時，EPBD 常需協助使用多次取石和機械碎石，一定程度上延長了手術時間，增加了手術難度。而持續的球囊膨脹也會給括約肌帶來一定的負擔，增加了胰腺炎和高淀粉酶血癥的風險。

2.3.3 EPLBD 在治療>15 mm 的膽總管大結石或復雜性CBDS 時，EPLBD 是一種有效的手術方式。一項mate 分析表明單用EPLBD 術與EST+EPLBD 術，結石的清除率、機械碎石的頻率、手術時間及術后并發癥的發生率兩者無明顯差異，而小切開EST+EPLBD可以很大限度地保留Oddis 括約肌功能[24]。一項隊列研究結果表明，與單用EST、單用EPLBD 相比，小切開EST+EPLBD 第一次取石頭成功率達98.3%，且術后出血、穿孔等并發癥的發生率較單用EST 低，碎石取石的次數和手術時間也明顯減少[25]。但是，這項技術國內還不成熟，其遠期效果尚不明確。

2.3.4 ENBD ENBD 主要作為ERCP 術后引流、解除胰膽管高壓的方式，是一種暫時性的膽汁引流措施。一項670 例患者的研究中[26]，根據手術處理方案將行治療性ERCP 成功的患者分成單用ENBD 組、單用EPBD 組及ENBD+EPBD 組，比較三組術后血清淀粉酶指標、住院時間及術后癥狀恢復，證實ENBD 及ENBD+EPBD 方案安全性好。ENBD 手術具有操作簡便、安全，減輕患者痛苦，方便術后管理的優點。但患者在麻醉未完全蘇醒狀態下經鼻置換ENBD 導管還存在吸入性肺炎的可能，導管可能會引起鼻咽部不適，也給患者生活帶來不便和負面心理影響[27]。

2.3.5 ERBD 膽道支架主要根據引流材料不同分為塑料及金屬膽道支架。ERBD 可有效地緩解術后膽道的壓力，降低術后胰腺炎的發病率，促進膽汁的排出并解除梗阻，以及提高術后患者的生活質量。ERBD 能降低患者術后并發癥、減輕疼痛，可能與支架對結石的長期研磨、攪拌使結石體積縮小有關，因此對于膽總管多發的大結石，ERBD 亦是最佳的治療方法[28]。但膽道支架一般放置3 個月，有支架移位、阻塞或脫落等風險。

3 小結

綜上所述，CBDS 的影像學檢查手段各有優缺點，在臨床上可結合實際情況靈活選擇診斷方式，必要時需要多種檢查手段結合起來，以避免漏診或誤診，早期確診對患者進一步治療、病情的康復有著重要意義。其治療手段也越來越傾向于微創、并發癥少、復發率和病死率低的優點，但在實際應用中，應根據患者的病因、病程階段、病情的嚴重程度進行綜合分析，采取個體化治療，減輕患者的痛苦。