基于“補腎調肝”法治療帕金森病的思路

李 果 梁美丹 高云水 ▲ 馬守文 朱松柏 左 龍 楊 毅 盧 梁 吳 鵬

1.湖南中醫藥大學附屬岳陽市中醫醫院急診科，湖南 岳陽 414000；2.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530000；3.廣西中醫藥大學第一附屬醫院腦病科，廣西 南寧 530023

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD） 是一種進行性神經退行性疾病。典型的運動癥狀包含靜止性震顫、僵硬、運動遲緩和姿勢不穩，并伴有多巴胺能神經元的喪失和路易氏病變。伴隨時間的推移，神經遞質水平降低、氧化應激、線粒體功能障礙和蛋白質穩態紊亂會加重老年人的疾病表現[1]。從全球范圍上來看，PD 是第二大常見的神經退行性疾病，終生患病率為1.5%，在我國也將近有300 萬PD 患者，隨著老齡化的趨勢愈演愈烈，患病的人數也逐漸增多[2-3]。因此，加強對該病的認識與挖掘，深入了解其有效的治則與用藥規律，提高臨床的治療效果，減輕患者的痛苦及社會負擔有著深遠的意義。本文旨在探討“補腎調肝”法治療PD 的思路。

1 歷代醫家對PD的見解

從臨床表現和癥狀上來看，PD 屬中醫中“內風、顫證、振掉”等。關于PD 的相關描述，可以追溯到《黃帝內經》，在病機十九條中談到“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”，此處的“掉”指的是肢體抖動，“強直”即便是肢體僵硬的意思?！端貑枴分刑峒暗摹捌洳u動、掉眩顛疾、振掉鼓栗”，不僅概括了PD 的主要臨床癥狀，并且道明了肝腎二臟與PD 的發生發展息息相關?！鹅`樞》中論：“邪氣惡血……住留則傷筋絡骨節……故拘攣也”，此處認為邪氣盤踞可以使得筋脈產生緊束感，從而發生拘攣。元代醫家張子和在《儒門事親》中載：“……年五十九……驚氣成風搐已三年矣……手足震掉，不能持物……抖擻之狀如線引傀儡”，此條文較為完整地論述了PD 的癥狀與好發年齡。明代醫家孫一奎在《赤水玄珠》論：“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充”，當木火旺盛，腎精虧虛，子病及母，?？梢砸l震顫，并且將此類癥狀命名為“顫振”。明代醫者王肯堂在《證治準繩》中曰：“此病壯年鮮有，中年以后有之，老年尤多”，同樣驗證了隨著腎精的逐漸衰弱，PD 的患病率也會逐漸升高。明代醫家張介賓在《類經》中談到：“……風主動搖，故屬于肝”，直接將PD的病因歸咎于肝風內動。清朝醫家高鼓峰在《醫宗己任編》中論：“氣血俱虛……故為之振搖”，氣血虧虛是PD 的致病機理，并獨創了大補氣血之法診治PD。隨著歷代醫家對PD 的不斷探究，PD 的病因病機也在日漸完善。不同醫家對于PD 的發病機理各抒己見，但都認同肝、腎二臟在PD 的發病過程中的重要作用。

2 腎精虧虛、肝陰不足是PD的主要病機

2.1 腎精虧虛是PD重要的發病基礎

PD 作為神經退行性疾病之一，患病的主體與中老年人息息相關，主要表現為散發性、多因素性，多發于65 歲以上人群[4]。有學者通過構建老化加速網絡，證實了加速衰老與PD 的患病率呈正相關，其中能量代謝失調、細胞凋亡、神經炎癥和離子失衡被認為是加速衰老和PD 以及免疫系統功能障礙的關鍵因素[5]。從祖國醫學的角度思索，人口老齡化往往伴隨機體各臟腑功能的減退，尤其以腎精虧虛作為其主要生理特征。腎主藏精生髓，腦為髓海，主神志思維及司機體運動。髓由腎精及氣血所化，腎精作為三焦元氣之始，五臟六腑的正常運轉皆依賴腎中之精氣。進入中老年期，腎之精氣開始出現匱乏，精氣不足則氣血生化無源，氣血不足則無以濡養機體四肢筋脈，易因血虛而生風，致使四肢振掉； 精不足則髓無以生，骨為髓之府，髓無所生則骨失髓充，導致筋骨失養，行動遲緩，形成顫證?！秲冉洝分醒裕骸澳I者……伎巧出焉”，此處的“伎巧”便是指的精細動作。腎精充盛，則機體健旺，動作靈敏。腎精匱缺，則機體萎靡不用，動作遲緩。腎精作為構成機體生命活動的根基，深深影響著機體的肢體活動。而腎精可以化生腎氣，《素問》中論：“丈夫五八，腎氣衰……七八……精少，腎臟衰，形體皆極”，由此說明腎氣與腎精的不足，可以進一步導致津液的虧虛，使得筋脈失于濡養，從而引起震顫，頸項強直，肌張力升高，機體痙攣，活動愚鈍等一系列癥狀。唐宗海在《醫學精義》中論： “蓋髓者，腎精所生……而人才力過人也”，腎精化髓充骨通腦，腦髓的形態及功能的正常運轉依附于腎氣的盛衰，腎精虧損，精不上承，腦髓失充，常引發肢體痙攣、反應遲鈍、精神萎靡等相應癥狀。由此可知，腎精虧虛→髓海虧損→督脈失養，此三者有著此呼彼應的關系，腎精虧虛是PD重要的發病基礎。

2.2 肝陰不足是PD關鍵的致病因素

PD 始于筋脈拘急，肝的氣血失調，筋脈失于條達是PD 病機的首端。有學者研究發現[6]，從中醫角度來闡述PD 的治療原則，祛邪和恢復臟腑功能是極為重要的，而滋補肝陰是恢復臟腑功能的不可或缺的一部分。Chen 等[7]從中醫藥角度對PD 進行闡述，肝臟功能的失衡是其重要的發病機制，而調肝是其不可或缺的治療手段。宋芳等[8]通過查閱文獻證實，肝陰不足可能與褪黑素（melatonin，MLT）和轉化生長因子-β（transforming growth factor -β，TGF-β）信號通路存在一定的聯系，滋補肝陰的藥物通過激活MLT 和TGF-β 信號通路可達到促進神經生長、抗氧化、抗炎及抑制細胞凋亡的效果。丁濤等[9]闡明了肝陰虧虛是PD 的基本病機，從柔肝熄風理論的治則出發，對改良患者肌張力，控制疾病的發展病程?？梢垣@得良好的臨床效果。從祖國醫學的藏象理論進行剖析，肝屬木，在體合筋，主筋脈。PD 的主要癥狀為運動愚鈍，姿態僵硬，筋脈攣急，失去了原本的曲直之性，所以PD 的病在筋脈，病位屬肝。筋脈的張弛有度、柔韌有余都與肝臟的氣血條達緊密相連。所有能影響肝之氣血陰陽的因素，皆能導致筋脈的拘急與失用?！秲冉洝分姓撌觯骸爸T筋者，皆屬于節”，肝藏血，在體合筋，當肝臟的藏血功能失司，血不養筋，進一步出現肢體關節的強直收縮，屈伸不利，呈現為 “顫證”一系列癥狀?！夺t學綱目》中有言：“風顫者，以風入于肝臟經絡……使頭招面搖，手足顫掉也”，當陰血化生不足，肝無所藏，筋脈失于濡養，故可見震顫、行動不便，又因肝為厥陰之臟，體陰用陽，倘若陰血不足，陰不制陽，陽氣之變動，亦可出現震顫的癥狀。肝之為病，臨床有本虛標實之分或虛實錯雜之證。辨證之首便是正本清源，而肝體陰用陽，臨床以虛證多見，尤其以肝之陰血不足常見，因此臨床上常選養血調肝，滋補肝陰，育陰潛陽之法。綜上可知，肝陰不足是PD 關鍵的致病因素，肝陰不足，氣血虧虛，筋脈失于濡養，從而引發顫證。臨床上，通常需要圍繞“肝陰不足”進行辨證施治，以達到“木得其平，則風自止”的良好治療效果。

3 補腎調肝法治療PD的臨床效果

《內經》中謂：“謹守病機，各司其屬……而致和平”，又論：“伏其所主，先其所因”，在PD 的整個致病過程中，腎精虧虛是PD 重要的發病基礎，肝陰不足是PD 關鍵的致病因素。葉天士有云：“肝腎二臟，一剛一柔”，肝臟在陰陽五行中，為風木之臟，為相火寄存之處，其性剛烈，主升及動，而肝臟生理特性的正常發揮，依托于腎水的滋養。臨床上常見的治法有“滋腎涵肝”之大法。祖國醫學中的“肝腎同源”理論包含了精血互生，肝腎母子相生，肝腎經絡相互聯絡。因此，在治療PD 時，應該緊緊把握補腎調肝的基本治療原則，長此以往的臨床實踐，也證實了補腎調肝法帶來了頗為滿意的治療療效。張世正等[10]以平肝潛陽為治療法則，運用針灸和中藥湯劑治療肝腎陰虛型PD 患者，發現可顯著提高PD 患者的生活質量，尤其是在改善肝腎陰虛癥候方面更具優勢，且無副反應的發生。何亦婷等[11]通過運用網絡藥理學，大定風珠可能從環腺苷3’，5’-單磷酸信號通路、多巴胺能神經突觸通路改善PD 的臨床癥狀，也一步證實了滋補肝腎，柔肝養血的治療準則值得推崇。高夢菲[12]運用自擬滋肝補腎湯治療肝腎陰虛型PD，發現自擬滋肝補腎湯對患者帕金森病綜合評分量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）、帕金森癥病情分級量表（Hoehn-Yahr，H-Y）評分及對中醫證候評分均有明顯的改善。楊拓荒[13]通過臨床觀察發現柔肝鎮魂湯在改善肝腎陰虛型PD 的運動癥狀以及提高患者生活質量有著較為滿意的臨床療效。程瑤[14]通過臨床試驗研究證實自擬補腎調肝止顫湯對肝腎不足型PD 的運動癥狀及非運動癥狀均有明顯的改良作用，一方面減少了西藥的使用量，另一方面減少了不良反應的發生。

肝腎陰虛在PD 的整個致病過程中有著舉足輕重的作用，肝腎不足也是其核心病機?！秲冉洝酚性疲骸熬珰鈯Z則虛”，《扁鵲心書》曾論：“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”。肝腎兩臟相互協作，腎精充沛，便可藏布于肝，從而化生為血，濡養四肢百??；腎精虧虛，水不涵木，便會導致肝陰不足，陰虛則陽亢，當肝陰不能制約肝陽，便可化風，出現肢搖震顫的表現。經過前代醫家與學者宵衣旰食的探索與論證，運用補腎調肝法治療PD ?？梢匀〉昧⒏鸵娪暗呐R床效果。

4 病案舉隅

許某，男，65 歲，退休工人，2022 年7 月15 日因“頭部不自主抖動2 年，雙上肢僵硬震顫1 年余”于湖南中醫藥大學附屬岳陽市中醫醫院急診內科門診就診，患者2 年前無明顯誘因下出現頭部不自主抖動，表情呆滯，持物或者精神緊張時抖動加劇，伴運動遲緩，精細動作不能，倦怠疲乏，1 年前患者開始出現雙上肢僵硬震顫，擺臂動作減少，飲水時偶有嗆咳，形體消瘦，記憶力明顯減退；夜臥不酣，飲食正常，大便干結，小便正常。既往有“高血壓病3 級（極高危）”病史5 年，最高血壓205/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），規律服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片（浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20058709，規格：厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg），血壓控制情況尚可，頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）平掃示：1.右側顳葉斑點狀鈣化灶，2.腦萎縮。查體：患者面部表情僵硬，瞬目減少，呈面具臉；行走時身體向前傾，呈小碎步狀態，轉彎時肢體僵硬，動作笨拙；雙上肢肌張力增高，呈齒輪樣肌張力，手部呈現明顯搓丸樣表現。舌質暗紅，苔白膩，脈弦細數。根據癥狀、體征及舌脈來系統辨證，中醫診斷：顫證-肝腎陰虛證；西醫診斷：PD（H-Y 3 級），UPDRS 評分30 分。治療以補腎調肝，熄風通絡為法，投以“補腎調肝方”加減，藥用：熟地50 g、山茱萸40 g、川續斷30 g、淫羊藿30 g、天麻20 g、鉤藤20 g、枸杞子20 g、白芍20 g、五味子20 g、天冬20 g、麥冬20 g、葛根20 g、紅花15 g、夜交藤15 g、百合15 g、炒棗仁15 g、甘草6 g，左旋多巴片（艾康禮德制藥有限公司，國藥準字H20058709，規格：125 mg）按原劑量口服。2022 年8 月30 日二診：患者頭部不自主抖動較前減少，雙上肢震顫、僵硬、飲水嗆咳等癥狀皆有改善，睡眠好轉，余癥同前。守上方，加黨參、當歸各20 g。2022 年10 月10 日三診：患者不自主震顫進一步減輕，活動較前靈敏，能逐漸獨立完成簡單的精細動作，頭部抖動仍同前，飲食及二便皆可，有些許心胸燥熱的表現。守上方，加黃柏、知母、龜板各20 g。半年后，對患者進行回訪，患者不自主抖動及震顫的癥狀較前大有改善，肢體活動較前明顯靈活，體重增加5 kg，記憶力有改善，行動能力逐漸滿足日常生活需求。

按語：此患者以靜止性震顫、肢體僵硬、動作愚鈍為主要癥狀，可以明確診斷為PD?；颊邽槔夏昴行?，長期的工作加上年邁的因素，致使腎精虧虛，則引發動作遲緩，記憶力減退，表情呆滯，倦怠疲乏等癥狀；當腎精虧虛，陰血耗竭，水不涵木，肝血無以濡筋，肝陰不足，虛風內動，常引起肢體僵硬，不自主抖動及震顫等表現?；谝陨喜∫虿C，采用補腎調肝，熄風通絡的治療大法，方以“補腎調肝方”加減，方中采用熟地、山茱萸、川續斷、淫羊藿、枸杞子滋補腎精，又通調腎臟的元陰和元陽；天麻、鉤藤、白芍平肝熄風，彌補肝陰的不足；麥冬、天冬、五味子在滋腎的同時有清肺斂肺的效果，取其“金水相生”之意，同時可以在一定程度上改善患者飲水嗆咳及大便干結的癥狀；因患者陰陽處于一種失衡的狀態，陽不入陰，睡眠質量較差，加用夜交藤、百合、炒棗仁醒腦寧神；由于肝陰不能制約肝陽，致使虛風內動，患者有不自主抖動、動作笨拙及震顫等癥狀，運用葛根、紅花疏通機體筋脈?；颊叨\時，癥狀有改善，加用黨參、當歸滋補陰精，進一步達到疏通經絡的作用?；颊呷\時，考慮滋補太過，機體有些許陰虛火旺的表現，加用黃柏、知母、龜板滋陰降火，同時熟地、黃柏、知母、龜板為虎潛丸的重要組成部分，在滋陰清熱的同時，可以起到滋補肝腎、強筋壯骨的功效。全方緊貼病機，以補腎調肝為基本治療法則，諸藥相合，使全方共同達到滋補肝腎之陰，息內動之風，強筋壯骨的治療功效。

5 總結與展望

PD 的發病過程較復雜，隨著現代醫學如火如荼的發展，對PD 的認識逐漸加深。PD 作為一種神經退行性疾病，黑質中多巴胺能神經元的喪失是其主要致病因素，但是其病理學涉及神經系統的廣泛區域、各種神經遞質和蛋白質聚集體，其復雜性不言而喻[15]。隨著人口老齡化的與日俱增，目前PD 的患病率、診斷及相關治療仍然是個巨大的挑戰。祖國醫學從整體大局著手，全面審度病機，將PD 的病機特點簡潔化，抓住腎精虧虛、肝陰不足的主要病機，將“補腎調肝”作為其治療總則，根據三因制宜的法度，運用內外兼治的方式，對內外環境進行整體調節，使患者機體達到陰平陽秘的狀態。由于缺乏系統的實驗研究和多角度的研究方法，使得中醫藥治療PD 一直處于瓶頸狀態。堅信在今后漫漫的求索之中，優化試驗設計，守正創新，將祖國醫學和現代醫學進行優勢互補，積極尋求中西醫結合治療PD最佳切入點，可以為PD 患者帶來更多福音。