兩種不同入路骶棘韌帶固定術治療中盆腔器官脫垂效果比較

周留林 錢麗華 王君 印慧琴 楊紀實

[摘 ? 要] ? 目的：比較經腹腔鏡骶棘韌帶固定術和經陰道骶棘韌帶固定術治療中盆腔器官脫垂的有效性和安全性。方法：行骶棘韌帶固定術的中盆腔器官脫垂患者61例，按照手術路徑不同分為兩組，其中35例行經腹腔鏡骶棘韌帶固定術為腹腔鏡組，26例行經陰道骶棘韌帶固定術為陰式組。比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間，治療前后盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）評分以及手術并發癥和術后復發率。結果：腹腔鏡組手術時間（190.57±34.51）min，顯著長于陰式組的（124.62±20.97）min，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術中出血量、術后排氣時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術前POP-Q各指示點測量水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月兩組POP-Q各指示點測量水平較術前升高，腹腔鏡組陰道長度（TVL）7.33±0.83 cm，顯著高于陰式組的6.90±0.74 cm，差異有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組手術并發癥發生率5.71%，顯著低于陰式組的34.62%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡骶棘韌帶固定術治療中盆腔器官脫垂安全有效，值得在臨床上推廣。

[關鍵詞] ? 腹腔鏡；骶棘韌帶固定術；中盆腔器官脫垂；經陰道手術；安全性；有效性

[中圖分類號] ? R616.5 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.017

盆腔器官脫垂是常見的婦科疾病，常由盆底支撐組織缺損、損傷和退化導致盆腔內器官位置下移，表現為陰道前后壁膨出、子宮脫垂等，可引起排尿異常、排便異常、性功能異常等癥狀[1]。此病癥多見于已婚經產女性，以中盆腔器官如陰道頂部和子宮脫垂最常見，嚴重影響患者的生活質量，造成心理和精神承受巨大壓力[2]。手術治療中盆腔器官脫垂的方法有多種，包括骶棘韌帶固定術（sacral spine ligament fixation，SSLF）、骶骨固定術和宮骶韌帶懸吊術等。骶棘韌帶固定術是一種技術簡單、有效的頂端支撐方法，不影響陰道的正常結構和功能，確?；颊吣苷＿M行夫妻生活[3]。根據手術入路的不同，可分為經陰道骶棘韌帶固定術、開腹骶棘韌帶固定術和經腹腔鏡骶棘韌帶固定術。由于開腹入路創傷大、手術后恢復慢，因此目前較少使用。本研究選擇我院2017年1月—2022年5月行SSLF的中盆腔器官脫垂患者61例，比較經腹腔鏡和經陰道兩種骶棘韌帶固定術治療的有效性和安全性。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行骶棘韌帶固定術的中盆腔器官脫垂患者61例，根據手術路徑的不同，分為腹腔鏡組（經腹腔鏡）35例和陰式組（經陰道）26例。兩組患者年齡、孕次、產次、病程和子宮脫垂程度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。入選標準：（1）婦科檢查證實患有子宮脫垂或陰道穹窿脫垂；（2）盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）確定脫垂程度為Ⅱ～IV度。排除標準：（1）合并嚴重內外科疾病不宜手術者；（2）生殖系統急性炎癥期；（3）體質量指數（body mass index，BMI）>40 kg/m2。本研究經醫院醫學委員會倫理審查批準，患者知情同意。

1.2 ? 手術方法 ? 由同一手術團隊為兩組患者進行手術，手術前進行常規檢查，排除手術禁忌證?；颊咦≡汉筮M行常規陰道擦洗，如發現有明顯陰道黏膜萎縮癥狀，使用雌激素軟膏涂抹?；加嘘幍鲤つ兓颊咝柙谥委熑蠓娇墒中g。（1）腹腔鏡組：采用腹腔鏡子宮切除+陰道骶棘韌帶固定術?；颊呷砺樽?，取膀胱截石仰臥位，碘伏消毒手術野，鋪無菌布單。安置杯狀舉宮器，向前向患者左側舉起子宮。充分暴露道格拉斯窩，看清右側骶韌帶與右側輸尿管的位置。從骶韌帶與子宮連接處開始，超聲刀沿右側骶韌帶打開直腸旁間隙，切口長8～10 cm。分離鉗提起右側骶韌帶，沿右側骶韌帶鈍銳性向前向下向外撥開周圍組織，漸漸到達間隙底部，即可見起自骶尾骨止于坐骨棘呈扇型分布的骶棘韌帶。坐骨棘的確認可以通過分離鉗觸碰，有明顯的骨質感位置即為坐骨棘，或者助手在臺下自陰道觸摸坐骨棘，臺上進一步確認坐骨棘所處位置。于骶棘韌帶內側段的上緣，用7號絲線垂直縫合1～2針，深3～5 mm。不打結，縫針暫時不脫離縫線。常規切除子宮（根據患者要求可同時切除雙側附件或輸卵管），可吸收縫線縫合陰道殘端，將穿過骶棘韌帶的7號絲線穿過陰道頂端（勿縫穿黏膜層）并打結，不宜張力過大。7號非吸收外科手術縫合線從距骶骨附著處下2 cm處骶韌帶進針并打結，繼續自身折疊式縫合至陰道殘端骶主復合體，收緊并打結，以縮短骶韌帶，不宜張力過大，以陰道頂端活動度1～2 cm為宜。（2）陰式組：采用陰式子宮切除術+陰道骶棘韌帶固定術?；颊呷砺樽?，取膀胱截石位，碘伏消毒手術野，鋪無菌布單。經陰道常規切除子宮，不可吸收線縫合陰道殘端。切開陰道左側壁，長度3～4 cm，沿盆壁手指鈍性分離坐骨棘周圍組織，使用拉鉤暴露坐骨棘和骶棘韌帶，距離坐骨棘2 cm，7號不可吸收線穿過左側骶棘韌帶和陰道殘端（勿穿過陰道粘膜）。經檢查沒有活動性出血后，收緊打結，使用可吸收的2-0縫線連續縫合陰道右側壁切口。

1.3 ? 術后處理 ? 根據術中情況保留導尿管1～3天，術后給予抗生素預防感染24～72小時。術后1、3、6、9、12個月門診訪視，常規婦科檢查，了解陰道內有無腫塊脫出感及陰道殘端愈合情況，評估盆腔器官脫垂恢復情況。

1.4 ? 觀察指標 ? （1）圍手術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間及住院時間。（2）盆腔器官脫垂程度：由同1位高級職稱的婦科醫師在術前和術后6個月對患者進行POP-Q評分，指示點位置分別為陰道前壁（Aa、Ba）、宮頸或穹?。–）、陰道后壁（Ap、Bp）、陰道后穹?。―）及陰道長度（TVL）。（3）手術并發癥及術后復發率。

1.5 ? 統計學分析 ? 應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析和處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（％）表示，組間比較采用χ２檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 兩組圍手術期相關指標比較 ? 腹腔鏡組手術時間長于陰式組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組術中出血量、術后排氣時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組手術前后POP-Q各指示點測量水平比較 兩組術前POP-Q各指示點測量水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月兩組POP-Q各指示點測量水平較術前均大幅度提高，且腹腔鏡組TVL顯著高于陰式組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組其他指示點測量水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3～4。

2.3 兩組手術并發癥發生率比較 腹腔鏡組術后2例發生臀部疼痛，陰式組4例發生臀部疼痛，給予對癥處理，疼痛漸消失。陰式組在子宮切除時發生1例膀胱損傷，予陰道膀胱修補術，術后留置導尿管2周后拔除導尿管，恢復良好。陰式組2例分別于術后3天、4天發熱，加強抗感染治療后痊愈。術后隨訪，腹腔鏡組無復發，陰式組2例分別于術后4個月、7個月發生陰道穹窿脫垂，予以陰道骶骨固定術治愈。腹腔鏡組手術并發癥發生率5.71%，低于陰式組的34.62%，差異有統計學意義（χ２=6.588，P=0.01）。見表5。

3 討 ?論

1958年SEDERL首次報道骶棘韌帶固定術，1971 年NICHOLS等總結此手術的適應證為陰道穹隆和子宮脫垂，此后SSLF逐步得到推廣和接受。骶棘韌帶位置恒定，處于盆腔后半部位，粗壯而有力，是陰道殘端懸吊的有效附著點[4]。通過骶棘韌帶承載陰道頂部并提升陰道上部至肛提肌板水平，對中盆腔器官脫垂有明顯療效，患者生活質量明顯改善，治愈率為67%～96.8%，主觀治愈率為70%～98%[5]。骶棘韌帶固定術不僅增加陰道深度，而且能維持陰道原有彈性，有助于明顯改善患者術后性生活質量。該術式利用自體韌帶和筋膜組織作為陰道頂端支撐結構，既符合現代盆底重建的先進理念，又很好恢復盆腔解剖結構。術中使用不可吸收縫線材料，在局部形成堅固的瘢痕組織，達到長期自體修復目的，并降低手術后復發率[6]。

骶棘韌帶固定術常見手術入路有開腹、經陰道和經腹腔鏡3種途徑。陰道骶棘韌帶固定術的一大優點在于術中能仔細辨認骶棘韌帶，還可以同時進行陰道其他部位的修補。由于手術范圍狹小，難以暴露，因此對術者的縫合技術要求高。骶棘韌帶的縫合常常為盲穿，因此很難確?？p合位置準確。手術過程中常需要使用專門的縫合工具進行操作，若使用不當會導致血管受損、腸瘺、血腫等并發癥，而且在深部操作出血后，止血較為困難[7]。有文獻報道，約4.3％接受陰道骶棘韌帶固定術的患者需要輸血，約3％患者存在坐骨神經損傷的風險，約10％患者出現發熱[8]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡在盆底結構重建領域逐漸得到應用。相比于傳統的陰式骶棘韌帶固定術，腹腔鏡入路骶棘韌帶固定術具有手術野廣，便于直視下縫合，不易損傷直腸、神經和血管，止血效果好，手術后陰道內無傷口以及并發癥少，術后恢復快等優點，患者易于接受[8]。徐惠成等[9]采用腹腔鏡下骶棘韌帶固定術治療29例子宮陰道殘端脫垂患者，術后第1、3個月進行隨訪，結果表明，29例患者陰道異物感和下墜感等全部消失，主觀治愈率達到100%，根據POP-Q分度法，陰道頂端均為0度。

本研究中陰式組患者采用經陰道入路骶棘韌帶固定術，腹腔鏡組采用經腹腔鏡骶棘韌帶固定術，術中以骶棘韌帶為錨定點，將陰道殘端提拉到坐骨棘水平，將宮骶韌帶復合體縫合固定于骶棘韌帶上。結果顯示，腹腔鏡組手術時間190.57±34.51 min，顯著長于陰式組124.62±20.97 min，差異有統計學意義（P<0.05），可能與腹腔鏡操作所需時間較多有關。兩組術中出血量、術后排氣時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術前兩組POP-Q各指示點測量水平差異均無統計學意義（P>0.05），術后6個月兩組POP-Q各指示點測量水平較術前升高，且腹腔鏡組TVL顯著高于陰式組，差異均有統計學意義（P＜0.05），這可能與腹腔鏡入路是在充分舉宮的情況下切除陰道穹窿，切除組織少于經陰道入路有關。提示兩種入路骶棘韌帶固定術均能改善患者中盆腔器官脫垂，但腹腔鏡下行骶棘韌帶固定術的效果更為顯著。腹腔鏡組并發癥發病率5.71%，顯著低于陰式組的34.62%，差異有統計學意義（P=0.01），復發率也低于陰式組。腹腔鏡手術是在封閉的環境內進行手術操作，有利于降低感染風險。此外，腹腔鏡能提供更好的視覺，減少對周圍組織（如血管、神經）、臟器的損傷，從而提高手術安全性，減少相關并發癥的發生。

總之，腹腔鏡和經陰道骶棘韌帶固定手術都可以有效治療中重度子宮脫垂，經腹腔鏡骶棘韌帶固定術手術時間較長，但并發癥和復發率低，是治療中盆腔器官脫垂安全可靠的方法。

[參考文獻]

[1] 王馨，王驚夢，蔣晶，等. 骶棘韌帶固定術治療盆腔臟器脫垂的研究進展［J］. 山東醫藥，2020，60（28）：108-111.

[2] 魏璇，陳雨柔，易躍雄，等. 單孔腹腔鏡與陰式骶棘韌帶懸吊術治療盆腔器官脫垂效果分析［J］. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2019，12（6）：351-355.

[3] 宋婧，董春林，王元，等. 改良陰式骶棘韌帶固定術治療女性盆腔臟器脫垂的效果研究［J］. 實用臨床醫藥雜志，2020，

24（23）：53-55，69.

[4] 張蔚，王景濤. 骶棘韌帶復合體固定術的療效和并發癥的處理［J］. 中國實用婦科與產科雜志，2021，37（12）：1187-1191.

[5] WUC J，CHANGW C，HUANGK J，et al. Long-term follow-up of 453 patients with pelvic organ prolapse who underwent transvaginal sacrospinous colpopexy with Veronikis ligature carrier［J］. Sci Rep，2020，10（1）：4997.

[6] MEYER I，BLANCHARDC T，SZYCHOWSKIJ M，et al. Five-year surgical outcomes of transvaginal apical approaches in women with advanced pelvic organ prolapse［J］. Int Urogynecol J，2023，34（9）：2171-2181.

[7] 彭榮芳，林芳，鐘愛群，等. 保留子宮的腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術治療中重度中盆腔缺陷療效觀察［J］. 新鄉醫學院學報，2020，37（2）：156-160.

[8] 陳怡文，吳曉梅. 自體組織縫合固定手術在女性中盆腔缺陷治療中的價值［J］. 中國實用婦科與產科雜志，2021，37（12）：1191-1194.

[9] 徐惠成，王丹，王延洲，等. 腹腔鏡下骶棘韌帶固定術治療子宮陰道殘斷脫垂療效分析［J］. 中國實用婦科與產科雜志，2007，23（4）：278-280.

[收稿日期] 2023-11-28

（本文編輯 ? 王曉蘊）