帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復口腔頜面部組織缺損臨床體會

陳彥名 王繼華 吳函玥 王陳飛

[摘 ? 要] ? 目的：觀察帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復口腔癌根治性切除術后口腔頜面部組織缺損的臨床效果。方法：接受帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復治療的12例口腔癌根治性切除術患者，觀察皮瓣成活率、術后并發癥、口腔功能及皮瓣修復的美觀程度。結果：術后12例患者皮瓣均存活，無1例出現并發癥，口腔部分功能及外觀恢復情況良好，效果顯著。結論：帶肌肉蒂斜方肌皮瓣具有良好的臨床應用價值，尤其適合那些基礎疾病較多，手術耐受性差，不適合游離皮瓣修復的患者，是口腔頜面部組織缺損修復的良好選擇。

[關鍵詞] ? 斜方肌皮瓣；頜面部缺損；口腔癌

[中圖分類號] ? R782.4 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.024

近年來，世界各地口腔癌的發病趨勢顯著上升，我國口腔癌發病率已明顯高于世界平均水平[1]。隨著我國醫療衛生事業發展，很多高齡口腔癌患者也選擇根治性切除術治療，但由于患有基礎疾病，常無法耐受長時間的手術。目前口腔頜面部大的組織缺損修復一般首選游離皮瓣移植，由于老年患者手術耐受性差，應盡量減少手術時間和手術創傷，以保障修復手術的可靠性和術后恢復[2]。帶肌肉蒂斜方肌皮瓣具有厚薄適中、血供穩定、手術和頸淋巴結清掃在同一術創、制備創傷較小等特點，同時避免帶頸橫動靜脈血管蒂斜方肌皮瓣的血管變異[3-4]、組織長度限制[5-6]等風險，是修復面下1/3、頸部、磨牙后區、口底、舌缺損的可靠選擇。我院在2019年4月—2023年12月對口腔癌根治性切除術后12例患者行帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復口腔頜面部組織缺損，取得較好臨床效果，報告如下。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 接受帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復口腔頜面部組織缺損治療的12例口腔癌根治性切除術患者，其中女性8例，男性4例；年齡58～80歲，平均67歲；牙齦癌2例，口底癌2例，舌癌8例；TNM分期：T1N0M0 8例，T2N0M0 4例。

1.2 ? 手術方法 ? 所有患者均在經鼻插管全麻下行原發病灶根治性切除術及同側功能性或根治性頸部淋巴結清掃術，并于術中同期行帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復口腔頜面部組織缺損。常規設計頸部淋巴結清掃術矩形切口線，并于斜方肌上部纖維中下1/3處設計斜方肌皮瓣切口線，以肩峰為中點設計皮瓣形狀，皮瓣內側界延續頸清掃外側切口。根據設計好的切口線依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，并翻起清掃頸部淋巴組織。頸部淋巴結清掃及癌灶切除完成后，沿先前設計好的斜方肌皮瓣切口線切開皮膚、皮下組織和肌肉組織，深達肩胛岡表面，在岡上肌淺面自下而上切取，逐步分離皮瓣，保留足夠的斜方肌蒂寬度，向上直至達到頸中份皮瓣轉移所需要的長度為止。將制取好的斜方肌皮瓣自下頜骨內側穿入口內，將皮瓣與正常組織縫合。皮瓣供區創面較小，減張后直接拉攏縫合，無需植皮。

1.3 ? 術后處理 ? 術后患者取平臥位，頭略偏向患側，頭頸部制動，流質飲食。室溫控制在25 ℃左右，創面保持有效的負壓引流，每日定時觀察記錄。常規應用抗生素抗感染以及醋酸地塞米松抗炎治療7 d。密切觀察皮瓣顏色、溫度、皮紋、質地等，判斷皮瓣是否成活。囑患者保持口內清潔，創面換藥至痊愈，2周后拆線。

2 ? 結 ? ? ?果

原發灶切除后遺留組織缺損范圍為3.5 cm×4.5 cm～4.0 cm×5.5 cm，設計的帶肌肉蒂斜方肌皮瓣大小約為4.0 cm×6.0 cm。術后所有患者皮瓣成活，均未出現并發癥?；颊叱鲈汉筮M行隨訪，12例均恢復部分口腔功能，對皮瓣修復的美觀程度滿意。

典型病例：患者女性，70歲，因“發現右側舌部腫物3個月”入院。?？茩z查：右側舌緣可觸及2.5 cm×2.5 cm×1.0 cm大小腫塊，質地中等偏硬，舌背覆蓋大片白色斑塊狀物，基底與周圍組織稍有粘連，壓痛明顯，見圖1?；罱M織病理檢查顯示：右舌部腫物鱗狀上皮高度增生，局部癌變。診斷：舌鱗狀細胞癌?；颊咴跁簳r性氣管切開插管全麻下行舌病損根治性切除術+右側功能性頸淋巴結清掃術+帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復術。術前設計頸清掃矩形切口線以及4.0 cm×6.0 cm大小的帶肌肉蒂斜方肌皮瓣（圖2）。完成頸部淋巴結清掃術后切取皮瓣，皮瓣供區用紗布覆蓋。行右下頜第二前磨牙至第三前磨牙對應下頜骨方塊切除，保留下頜體下緣，同時于右舌部腫物周圍作1.5 cm梭形切口，擴大切除腫物及口底部分組織，口內遺留大面積組織缺損。將皮瓣穿下頜骨內側到達受區（圖3），嚴密縫合，放置負壓引流器。術后2周供區創口愈合良好（圖4），皮瓣愈合良好（圖5）。

3 ? 討 ? ? ?論

本文應用帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復口腔頜面部組織缺損患者12例，所有皮瓣成活，成活率100%，無1例出現并發癥。12例皮瓣愈合良好，遠期皮瓣黏膜化，舌功能恢復良好，可見應用帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復口腔癌術后的組織缺損效果良好。

斜方肌皮瓣分為上斜方肌皮瓣、外側斜方肌皮瓣、下斜方肌皮瓣、全斜方肌皮瓣以及斜方肌復合組織瓣[7]，本文所采用的帶肌肉蒂斜方肌皮瓣屬于上斜方肌皮瓣。帶肌肉蒂斜方肌皮瓣有以下優點：（1）該皮瓣無毛，供區位置更靠近面部，色澤與面部皮膚更相近，抗感染能力強，組織豐厚，可有效充填口腔癌術后的組織缺損并消除死腔[8-9]。（2）皮瓣供區不在術前術后放射野內，皮瓣易耐受而不容易失敗[9]。（3）口腔癌根治性切除術與皮瓣移植術可由同一組術者完成，方便快捷[5]。（4）該皮瓣尤其適合基礎疾病較多、手術耐受性差，不宜手術時間過長、難度大的游離皮瓣修復病例[10]。（5）可避免帶頸橫動靜脈血管蒂斜方肌皮瓣血管先天變異、缺如或受累，抑或血管蒂高度受限而無法應用等問題。（6）血管蒂皮瓣在穿過皮下隧道或翻轉時，可能造成血管蒂的扭轉或受壓，影響皮瓣的血供，甚至直接導致修復失敗[11-12]，帶肌肉蒂皮瓣可大大降低此種風險。（7）該皮瓣對供區的損傷小，切取較小的組織就可以達到良好的修復效果，術中將該皮瓣設計于頸部淋巴結清掃術的矩形切口之中，減張后即可拉攏縫合供區，而無需植皮、開辟第二術區[2，7，13]。（8）如果在術中發現頸橫動靜脈的長度足夠，解剖比較明確，則可將血管蒂和肌肉蒂同時向組織缺損處轉移，以達到“雙保險”的效果。（9）目前臨床上用于修復口腔頜面組織缺損的帶蒂皮瓣較少，最常用的胸大肌皮瓣創傷大，且會破壞女性乳房結構，在制備過程中也會因為乳房問題而操作受限，因此胸大肌皮瓣并不適用于所有患者，尤其是女性患者[14-16]；下唇方肌瓣、頸瓣等不夠靈活，修復范圍較局限；頦下島狀皮瓣又常因頦下淋巴結容易受累而無法使用[17]；而帶肌肉蒂斜方肌皮瓣可修復部位多，應用靈活，損傷小，適應證廣，成為口腔頜面部組織缺損修復的良好選擇。該皮瓣因組織豐厚，不適合淺表缺損修復[9]，在手術解剖過程中可能損傷副神經，從而導致患者術后肩部功能受損[2]。

綜上所述，帶肌肉蒂斜方肌皮瓣修復口腔癌根治性切除術后頜面部組織缺損效果顯著，適用于基礎疾病較多，手術耐受性差，不適合游離皮瓣修復或者游離皮瓣失敗需要二次修復手術患者。

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[收稿日期] 2024-01-04

（本文編輯 ? 趙喜）