惡性腫瘤患者置入輸液港后發生醫用粘膠相關性皮膚損傷風險預測模型的構建

吳喻 陸雁 許容芳 袁麗 羅艷 錢紅燕

[摘 ? 要] ? 目的：分析惡性腫瘤患者置入輸液港后發生醫用粘膠相關性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）的危險因素，并建立風險預測模型，以期為臨床護理干預提供參考。方法：回顧性分析在我院行靜脈輸液港置入的387例惡性腫瘤患者的臨床資料。采用單因素和多因素Logistic回歸分析惡性腫瘤患者輸液港置入后發生MARSI的危險因素；根據赤池信息準測（Akaike information criterion，AIC）選擇最佳模型；運用R 4.3.0軟件構建預測模型列線圖，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估該模型的預測價值；采用Hosmer-Lemeshow檢驗評估模型的擬合度，決策曲線（decision curve analysis，DCA）評價該模型的獲益情況。結果：387例惡性腫瘤患者中發生MARSI 95例（24.5%）。單因素和多因素Logistic回歸分析結果顯示，BMI≤18.4 kg/m2、有過敏史、放療史、使用靶向藥物、免疫藥物、白細胞計數＜4.0×109/L是惡性腫瘤患者置入輸液港后發生MARSI的獨立危險因素（P＜0.05）。構建的預測模型列線圖總分45～240分，對應MARSI風險概率為0.1～0.9。惡性腫瘤患者發生MARSI風險預測模型ROC曲線下面積為0.816（95%CI：0.766～0.866）；Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示：χ2=4.070，P=0.667，平均絕對誤差0.023；DCA曲線顯示閾值在0.075～0.770時有更高的凈獲益，表明模型具有較好的預測價值。結論：本研究根據惡性腫瘤患者臨床資料構建風險預測模型，并進行了區分度、準確度以及效益度檢驗，表明該模型具有良好的預測價值，可指導臨床護理人員預測MARSI發生風險，篩選出高危人群，提前進行干預，從而減少MARSI的發生。

[關鍵詞] ? 惡性腫瘤；輸液港；醫用粘膠相關性皮膚損傷；危險因素；預測模型

[中圖分類號] ? R730.5 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.029

國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）最新報告顯示，2020年全球新發腫瘤患者1 929萬例，因腫瘤死亡996萬例，預計2040年全球腫瘤患者將超過2 840萬例[1]，腫瘤已成為嚴重威脅人類生命健康的公共衛生問題之一。腫瘤治療需要手術、化療、免疫、靶向藥物等綜合手段，周期長，建立安全有效的靜脈通路十分重要。植入式靜脈輸液港作為惡性腫瘤患者首選的中心靜脈通路裝置，不僅保障藥物安全輸注、保護血管、減少反復穿刺，還能避免暴露患者隱私和活動限制[2-3]。但臨床研究發現，患者置管期間會出現皮膚損傷、靜脈炎、血栓、感染等并發癥，其中醫用粘膠相關性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）發生率超過31%[4-5]。MARSI是指去除醫用粘膠后出現紅斑或其它如水皰、大皰、糜爛或撕裂等皮膚異常，且癥狀持續時間超過30分鐘[6]。若癥狀未得到及時有效控制，將縮短導管使用時間，降低患者舒適度，增加護理成本。本研究回顧性收集2022年1月—2022年8月在我院行植入式靜脈輸液港置入的惡性腫瘤患者387例的臨床資料，分析發生MARSI的影響因素，建立風險預測模型，為臨床對高?；颊哌M行護理干預提供參考。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行靜脈輸液港置入的惡性腫瘤患者387例，其中男性170例（43.9%），女性217例（56.1%）；年齡21～86歲，平均63.13±10.55歲，≥60歲250例（64.6%）；呼吸道惡性腫瘤患者137例（35.4%），腫瘤轉移患者164例（42.4%）；患有高血壓、糖尿病等基礎疾病患者107例（27.6%），伴有失眠癥狀患者11例（2.8%）。95例患者發生MARSI，設為MARSI組，292例未發生MARSI，設為無MARSI組。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）置入德國Fresenius Kabi AG輸液港；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）輸液港置入前因病情或藥物已引起皮膚損傷反應；（2）輸液港置入后發生局部感染、藥液外滲、港體翻轉等并發癥。所有研究對象均由我院同一外科醫生置管，由經過專業培訓、考核合格的護士按照《輸液治療實踐標準》[7]使用同一型號中心靜脈換藥包進行導管維護。本研究通過醫院倫理委員會批準同意（倫理審批號：2023-026-5），所有患者簽署知情同意書。

1.2 ? 研究方法 ? 通過醫院HIS系統收集入組患者相關資料：（1）一般信息：性別、年齡、身高、體重、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥等）、患者皮膚狀況、過敏史、失眠情況；（2）疾病相關資料：診斷、疼痛（最高值）、轉移、治療方式（化療、放療、靶向、免疫、內分泌）；（3）實驗室檢查結果：記錄患者置入輸液港前3天的實驗室檢查結果，包括白細胞、紅細胞、血小板計數、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平等；（4）有無發生MARSI（隨訪至2023年10月31日）。體質量指數（body mass index，BMI）≤18.4 kg/m2為消瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖[8]。采用疼痛數字評分（numeric rating scales，NRS）評估患者疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。

1.3 ? 統計學處理 ? 采用Excel表格進行數據錄入，經審核確保數據的完整性和準確性。應用SPSS 27.0統計學軟件對數據進行分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸向后逐步法評估惡性腫瘤患者置入輸液港后發生MARSI的獨立危險因素。按照赤池信息準測（Akaike information criterion，AIC）最小原則確定最優模型，利用R 4.3.0軟件繪制列線圖進行可視化展示。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計算曲線下面積（area under the curve，AUC）評估模型的預測價值。采用Hosmer-Lemeshow檢驗評估模型的擬合度，決策曲線（decision curve analysis，DCA）評價模型的獲益情況。P<0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 惡性腫瘤患者發生MARSI的單因素分析 ? 單因素分析結果顯示，BMI、NRS評分、過敏史、放化療史、使用靶向藥物、免疫藥物、皮膚狀況、白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、白蛋白和總蛋白水平是惡性腫瘤患者發生MARSI的危險因素（P<0.05）。見表1。

2.2 ? 惡性腫瘤患者發生MARSI的多因素Logistic回歸分析 ? 以惡性腫瘤患者是否發生MARSI為因變量，以單因素分析結果中有統計學意義的指標為自變量（變量賦值見表2），采用多因素Logistic回歸分析。結果顯示，BMI≤18.4 kg/m2，有過敏史和放療史，使用靶向藥物、免疫藥物，白細胞計數<4.0×109/L是惡性腫瘤患者發生MARSI的獨立危險因素。見表3。

2.3 ? 惡性腫瘤患者發生MARSI的風險預測模型列線圖 ? 基于AIC準則（AIC=55.771），根據多因素Logistic回歸分析結果，采用R 4.3.0軟件構建預測模型列線圖，總分45～240分，對應MARSI風險概率為0.1～0.9，見圖1。

2.4 ? ROC曲線、校準曲線和DCA曲線評估預測模型的性能 ? 對風險預測模型進行內部檢驗，ROC曲線下面積為0.816（95%CI：0.766～0.866），表明模型具有較好預測價值。校準度采用Hosmer-Lemeshow檢驗，1 000次重復抽樣結果顯示，χ2=4.070，P=0.667，平均絕對誤差0.023，說明該模型擬合度較好。DCA曲線顯示，閾值在0.075～0.770范圍時具有更高的凈獲益。見圖2～4。

3 ? 討 ? ? ?論

護理人員作為輸液港的主要維護者和觀察者，在識別和預防MARSI的危險因素中發揮著重要作用。本研究調查發現，惡性腫瘤患者置入輸液港后MARSI的發生率為24.5%，與先前的研究結果基本一致[9-10]。MARSI的發生不僅引起患者疼痛，增加感染風險，同時增加患者的經濟負擔，降低生活質量，甚至導致患者非計劃性拔管[11]。因此，構建MARSI風險預測模型，篩選出重點人群，有針對地提供個性化護理服務，對減少惡性腫瘤患者MARSI的發生具有重要意義。

BMI是評估腫瘤患者營養狀況的重要指標之一，營養不良會導致表皮滲透性變差，削弱皮膚的屏障功能。本研究發現BMI≤18.4 kg/m2的惡性腫瘤患者更容易發生MARSI。BMI較低患者皮下脂肪少、上皮層較薄、膠原蛋白缺乏、汗腺分泌減少等引起皮膚水合功能下降、透皮水分丟失增加，導致皮膚屏障功能減弱。由于輸液港在治療期間需要在同一部位頻繁更換敷貼，使局部皮膚反復受到醫用粘膠的刺激，更容易并發MARSI。對BMI偏低患者需進行營養干預，做好飲食指導，改善患者營養狀況，提高患者皮膚抗損傷性[12]。

本研究發現，與無過敏史患者比較，有過敏史患者更容易發生MARSI?？赡苡羞^敏史患者免疫反應的靈敏度高，醫用粘膠接觸皮膚后易激發T細胞免疫反應，引起皮膚紅腫、水泡等[13]。因此，在置管前應詢問患者有無過敏史，避免使用容易引起過敏的消毒劑消毒皮膚。

化療會導致惡性腫瘤患者骨髓抑制，尤其是白細胞計數下降，導致免疫力和皮膚抵抗力下降，引發炎癥反應，增加MARSI發生的風險[14]。本研究發現白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等反映患者營養狀況的實驗室指標雖然不是MARSI發生的獨立危險因素，但在模型構建過程中，基于AIC準則也納入模型。有研究表明蛋白含量較低的患者，組織細胞內液易外滲，導致皮膚水腫，組織細胞間隙增大，表皮張力增加，容易產生MARSI[15]。今后可增加樣本量，進一步研究血液中蛋白含量與MARSI的關系。

本研究發現有放療史的惡性腫瘤患者發生MARSI的風險增加。放療是利用放射線損傷腫瘤細胞轉錄，抑制腫瘤細胞分裂和生長，導致細胞凋亡，從而殺死癌細胞[16]。但放療同時會損傷正常皮膚細胞結構，導致細胞萎縮、軟組織纖維化、毛細血管擴張，皮膚角質層變薄，在使用粘膠后更容易發生局部皮膚損傷。輸液港置入應避開預計和已經行放療的部位，同時應注意保護好周圍皮膚，根據皮膚損傷程度制定個性化的皮膚管理方案，減少MARSI的發生。

本研究發現，分子靶向藥物能增加MARSI的發生風險。分子靶向藥物通過作用于特定靶位，阻斷信號通路，介導細胞毒作用，從而發揮抗腫瘤作用[17]，但皮膚毒性是使用分子靶向藥物的主要副反應之一[18-20]?？赡苡捎诜肿影邢蛩幬锬芤种平琴|形成細胞由基底層向上皮層遷移，增加細胞黏附力，加快角質層的受損，皮膚失去滲透屏障而出現功能障礙，在使用醫用粘膠后更容易發生皮膚損傷。免疫抑制劑通過特定靶點阻斷T淋巴細胞與抗原提呈細胞之間抑制性信號通路，激活腫瘤特異性T細胞的抗腫瘤作用，促進免疫反應清除腫瘤細胞，然而免疫藥物引起的皮膚疾病超過28%[21]。本研究亦發現使用免疫藥物患者發生MARSI的風險高于不使用免疫藥物患者，可能由于T細胞激活過程中破壞正常組織和器官的自我免疫耐受力，炎癥因子釋放引起自身免疫炎癥反應，導致正常組織和器官受損[22-23]。因此，置入輸液港的惡性腫瘤患者在使用免疫藥物、靶向藥物治療前應向其詳細說明可能出現的不良反應，囑患者穿寬松柔軟的棉質衣物，做好皮膚護理，保持清潔干燥，避免使用含酒精類護膚品，密切觀察輸液港周圍皮膚有無紅腫熱痛等炎癥癥狀。醫護人員維護輸液港導管時可局部涂抹無菌皮膚保護劑，使用“無張力手法”粘貼和松解醫用粘膠邊緣[24]，避免MARSI的發生。

本研究對置入輸液港的惡性腫瘤患者發生MARSI的風險因素進行了預測模型的構建，為臨床護理工作者預測惡性腫瘤患者置入輸液港后發生MARSI的風險提供了依據，為提供個性化的護理預防措施提供參考。但本研究數據來源于單中心，樣本量較少，未進行外部驗證，所以存在一定的偏倚。在今后的研究中將收集多中心的數據，進一步完善風險預測模型，以便更好地指導護理工作。

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[收稿日期] 2023-06-13

（本文編輯 ? 趙喜）