腫瘤護士導航員研究現狀

閆婷 張培莉 侯曉雅

Research status quo of oncology nurse navigator

YAN Ting， ZHANG Peili， HOU Xiaoya

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?ZHANG Peili， E?mail： sxfhcm9919@163.com

Keywords??oncology nurse navigator；?patient navigation；?cancer；summary

摘要??從腫瘤護士導航員的相關概念、資格認證、培訓、角色定位和核心能力等方面綜述了國內外腫瘤護士導航員的發展現狀，并闡述了培養腫瘤護士導航員的必要性，旨在為未來我國出臺相關政策、制定腫瘤護士導航員培養方案、加快我國腫瘤護士導航員的科學實踐及培養提供參考。

關鍵詞??腫瘤護士導航員；病人導航；癌癥；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.019

病人導航是美國醫學博士哈羅德·弗里曼在1990年提出的一個概念，它主要是用來篩查癌癥和縮短病人從異常發現到檢查的時間來確診癌癥，并確保病人得到及時的護理與治療^[1]。隨著病人導航的出現，腫瘤護士導航員（oncology nurse navigator，ONN）也應運而生^[2]。近年來，我國腫瘤的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢^[3]，腫瘤病人面臨著從院前就醫信息匱乏、認知誤區、就醫可及性不足到延續性醫療服務不完善等來自個人及環境的全周期的多種障礙^[4]，存在著社會、知識及心理等多重需求。且目前我國醫療資源有限，初級衛生保健人才緊缺^[5]，且受實際臨床工作中疾病的特殊性影響，責任護士沒有足夠的時間在病人疾病的整個階段對每例病人進行連續性的護理與指導。所以，ONN的角色尤其重要，作為病人導航的執行者，全程居于主導地位，負責識別和克服解決影響病人最佳護理的障礙^[6]，承擔癌癥預防、篩查、診斷、治療、隨訪（生存到生命終結）階段的工作，幫助病人獲得連續性、高質量的護理與治療^[7]，從而降低癌癥的發病率和死亡率。目前，我國ONN的培養相對較為薄弱，仍處于探索階段。因此，本研究通過對ONN的國內外研究現狀進行綜述，旨在為我國ONN的科學開展及其培養提供參考。

1 ?ONN的概念界定

醫護人員、學生、非專業人士都可以對病人實施導航，美國外科協會（American College of Surgeons，ACS）也認為非專業導航者同樣可幫助癌癥病人及家庭獲得醫療及其他資源，但都不能充分解決病人的問題，使其獲得心理社會支持及對遭遇障礙時的充分評估^[8]。研究發現，護士是醫療團隊中的重要組成部分，護士導航員提供的導航服務明顯多于其他導航員^[9]，在病人導航中發揮著重要作用^[10]。所以，只有經驗豐富的癌癥護士擔任導航員，才可以提供以病人為中心的護理，并促進病人取得積極的治療效果。美國癌癥護理學會（Oncology Nursing Society，ONS）認為，ONN是具有腫瘤學特定臨床知識的注冊護士，可為病人、家庭及照顧者提供幫助，以克服病人在尋求治療和醫療保健服務時遇到的障礙；此外，ONS還指出，ONN還可為癌癥病人進行教育，促進其知情，提高其決策能力，幫助其在癌癥的各個階段及時獲得高質量的生理、心理和社會照護^[6]。

2 ?國外ONN研究現狀

2.1 國外ONN資格認證條件

導航員包括護士導航員、社會工作者和非專業導航員。護士導航員是具有臨床知識的專業注冊護士；社會工作者要獲得社會工作碩士學位、受過疾病護理專業培訓及獲得社會工作者認證證書；非專業導航員是無執照但經過培訓的非專業人員，有病人導航培訓專業機構的認證，他們可以為病人和護理人員提供非臨床支持^[11]。其中注冊護士仍是最主要和最有效的導航員第一人選^[12]，ONS認為ONN必須獲得國家認證的護士資格證、持有或攻讀腫瘤護理學科和掌握癌癥護理知識的相關證明并通過腫瘤護理認證公司（ONCC）或國家認證機構委員會（由腫瘤護理認證公司提供的認可證書）的認證，至少是腫瘤認證護士（OCN^?）^[6]。ONN分為高級注冊護士ONN、新手ONN及專家ONN。高級注冊護士ONN需取得注冊護士證書，新手ONN需具備2年及以下腫瘤學護理經驗，專家ONN必須具備至少3年的腫瘤學照護經歷，同時還需具備豐富、扎實的癌癥診斷與治療的專業知識、癌癥照護和及時獲得醫療服務資源的經驗與能力、較強的教育能力、協調與溝通交流力。另外，ONN還需接受定期的導航培訓，以滿足癌癥病人的生理、社會及情感需求^[13]。

2.2 ONN培訓

2.2.1 腫瘤新手護士導航員培訓內容

新手ONN培訓從基本知識和技能開始，這些知識和技能是基于ONN核心能力、國家指南和其他循證資源的^[13]。對于缺乏或沒有腫瘤學經驗的新手ONN必須接受腫瘤護理培訓，培訓內容包括病理生理學、診斷分期以及癌癥治療的一般概念。新手ONN還需要學習對病人整體的評估，包括文化識別、社會心理、痛苦篩查和經濟障礙^[13]。另外，培訓需強調協助和支持病人完成護理過渡的重要性。特別是有經驗的ONN，可以向新手ONN講授關鍵的過渡期（如癌癥篩查、新診斷、完成治療、幸存者護理）。專家或特定疾病的ONN學習包括基于網絡的癥狀管理，基于證據的實踐指南以及關于導航的文章和書籍。ONN還要參加腫瘤會議（準備會議資料包括診斷研究和手術資料、病例報告），另外還有在質量改進和使用特定計算機程序方面的培訓^[14]。

2.2.2 腫瘤新手護士導航員培訓計劃

哈羅德·P·弗里曼病人導航研究所為非專業人員和醫療專業人員的導航員提供綜合項目的現場培訓^[15]。為新手提供的標準化培訓包括3部分：1）任務。為病人提供情感和教育支持、按照專業和法律標準進行實踐、引導病人進入癌癥護理系統、接收和回應新病人的轉診、尋求與腫瘤學相關的繼續教育的機會和導航、與醫生和其他醫療保健提供者合作、讓病人能夠自我決策、提供應對診斷的教育或轉診。2）知識。保密和知情同意、宣教、癥狀管理、道德原則、治療目標、治療方案、循證實踐指南、專業的實踐范圍。3）技能。溝通、解決問題、批判性思維、合作、時間管理^[16]。

2.2.3 腫瘤新手護士導航員課程

確定了護理癌癥病人所需的專業知識，包括持續護理、腫瘤緊急情況、腫瘤護理實踐、心理社會維度護理、癥狀管理、支持性和姑息治療方式，主要適用于沒有腫瘤學護理背景的人或剛接觸腫瘤學的新手ONN^[15]。

2.3 ONN的角色定位

自2010年以來，護士就參與了腫瘤病人導航項目，承擔起了導航員角色^[17]。盡管ONN與腫瘤科全科護士（ONG）角色之間在知識、任務上有許多相似和重疊的地方^[18]，比如這兩個角色都需要類似的知識和技能，都對癌癥疾病的護理有促進作用，但許多任務與ONN的聯系更大，兩者之間具有一定的差異^[6]。

ONN和ONG角色的主要區別是職責范圍，而不是具體任務。如ONN的職責范圍包括在整個護理環境中的護理協調、教育和倡導，而ONG則專注于一個環境中病人的護理需求。此外，ONN的角色更注重識別護理障礙并實施策略克服這些障礙，它是以實際障礙為中心去及時護理，如交通需求、資金困難（保險的覆蓋范圍和支付模式），ONN通常還可通過獲取、使用臨床數據支撐實踐變革^{[8，19]}。同樣，護理過渡的管理也是ONN角色中的一部分，而ONG則是直接護理病人，對病人進行治療和副作用管理，主要專注于提供安全、高質量的知識、技能和專業^[6，19]。其實ONG的能力與大多數注冊護士一樣，而相比ONN角色不是入門級職位，它需要一定的腫瘤護理經驗，這也是腫瘤護理認證候選人的一個條件^[8]。

2.4 ONN需要具備的核心能力

2013年，ONS發布了腫瘤導航護士所需具備的核心能力，貫穿于病人的整個疾病周期（入院前、住院期間、出院后）^[13]，主要包括專業角色、護理協調、溝通和教育。1）篩查疑似病人，識別病人在診療和生活中面臨的障礙和需求；2）根據病人的需求，全面評估所需的各種資源，如多學科醫療團隊、心理康復團隊、醫療保險服務等，并將病人與可用資源（如經濟援助、安寧療護、癌癥支持團體等）聯系起來；3）安排各種治療、檢查和預約復查時間，以加快護理計劃、促進護理的連續性；4）通過有效的溝通和傾聽，與病人、家庭等建立信任關系，充當病人、多學科團隊及不同機構之間的聯絡人（內部和外部組織資源），減少病人的就醫等待與延遲，以幫助其順利過渡、獲得最佳的護理結果；5）根據病人及家屬的教育需求及健康素養，然后借助恰當的工具、媒體向其提供疾病相關知識（診斷、治療選擇、副作用管理、治療后以及生存期護理）、心理輔導及演示所需的護理操作步驟，從而促進病人自主決策，但美國醫學會（AMA）還認為，在這其中要避免任何可能被視為臨床性質的活動，比如解釋檢查結果、醫學癥狀或提出治療建議；6）跟蹤隨訪，再次評估病人未滿足的需求，與相關醫療機構溝通交流，并及時解決；7）參加國際前沿會議，了解本專業最新動態，學會整合信息，不斷更新工作內容^[8]。

此外，ONN還需具有強的組織領導能力（快速確定、調整優先級的能力）、基本的保險報銷知識及計算機知識技能、較強的人際交往能力、較強的口頭和書面溝通能力、團隊合作能力和批判性思維能力等，只有具備這些綜合能力才能發揮導航護士應有的作用^[8]。

3 ?國內ONN發展現狀

建立ONN的準入標準、工作職責、培訓及資格界定是保障有效開展腫瘤病人導航的前提。我國腫瘤導航護士的發展起步較晚，蔡思雪^[20]構建了癌癥護士導航員的準入標準和工作職責方案，準入標準包括資質要求、醫療系統與政策法規知識、專業能力、綜合能力，工作職責包括評估、計劃、實施、評價。其中準入標準內容里溝通協調能力是ONN的核心要素，與國外研究^[8]一致，為我國癌癥護士導航員的培訓與考核提供了依據，但還有待進一步開展推廣以驗證其效果，并且目前國內ONN的培訓及認證還尚未形成完整的體系，實證研究較少，同樣還需得到相關的政策支持，以明確ONN的培養方向和目標。

4 ?我國培養ONN的意義

4.1 提高癌癥全程全覆蓋的管理，實現全民健康

我國地域遼闊，人口眾多，醫療資源分布不均衡，導致我國惡性腫瘤的篩查覆蓋率仍不盡如人意^[21]。國家衛生健康委員會發布的《腫瘤診療質量提升行動計劃》^[22]指出，要推進腫瘤早期篩查，保障腫瘤病人診療日常需求，關注病人心理社會需求，加強全程管理。但由于個人及醫療系統層面等障礙的影響，多數癌癥病人存在就醫延遲現象^[23]，并缺乏全面系統的管理，導致病人出現復發轉移、健康需求難以得到滿足、生活質量低下。ONN已被證明對有癌癥風險或被診斷患有癌癥的人群有益^[24]，不僅能提高篩查率、避免病人延誤治療、改善病人的健康結局^[25]，同時還能指導他們更好地感知護理，幫助病人節約潛在成本，從而提高病人的滿意度和生活質量^[26]。Percac?Lima等^[27]研究表明，接受ONN干預的病人進行癌癥篩查或診斷性胸部?CT的比率明顯更高，肺癌篩查率增加了近2倍。Mu?oz等^[28]進行了一項ONN與癌癥病人預后之間的相關性研究，發現有ONN參與的病人在診斷和治療開始之間的間隔時間更短，平均時間為15.15 d，而未參與該癌癥護理模式的病人為42.93 d。因此，ONN在做好篩查、治療等連續性、全程護理工作方面至關重要。

4.2 加大我國ONN隊伍的培養，建立完善的崗位設置和資格認證機制

我國學者在ONN的準入標準和工作職責方面有相關研究^[20]，但其人才培養和資質認證方面的研究較少，尚未形成方案。護士是病人導航的中堅力量，因此，建議相關學者今后進行大量文獻研究工作更進一步深入探討，健全符合我國發展需求的系統化、規范化的培養方案和考核體系，為以后在臨床護理中應用提供支持。當然也要建立權威認證機構，完善資格認證，成績合格者予以頒發導航護士證書，同時醫院可根據臨床發展需求，更新最新的病人導航相關知識及溝通交流技巧，以便更好地服務病人，推動癌癥護士導航員的發展。

4.3 構建以ONN為主導的跨學科團隊合作模式

無論病人是健康狀態、疾病狀態或護理環境如何，高質量的協調合作是護理的最基本內容，也是整體護理中的一部分。按照ONS關于腫瘤護理實踐范圍和標準中的規定，腫瘤護士的功能是護理病人的協調者和合作者，是同醫院其他健康護理團隊一起為病人提供跨學科護理^[6]。同時，隨著醫學模式由生物醫學模式向生物?心理?社會醫學模式的轉變，更強調以病人為中心的多學科診療以及疾病全程化的管理模式^[29]。由于現代醫療保健系統具有復雜性，在由ONN為癌癥病人提供新穎且全面照護的干預以促進其疾病健康的環境中，建議應以高素養的ONN為主導，通過了解病人在各個階段的需求后，和臨床醫生、全科醫生、家庭照顧者以及其他衛生技術人員合作共同設計病人需達到的預期目標，前提是每個人需明確各自的專業范圍和工作責任，并在專業知識和技能上相互信任、積極溝通，這樣才能高效發揮團隊效能，提供高質量的跨學科護理，共同促進病人獲得期望的結果^[6，26]。

4.4 思考與建議

患有癌癥的病人必須做出可能徹底改變他們生活的決定，在與疾病斗爭的過程中，面臨著許多對未來生活的不確定、焦慮和擔憂。這些困難推遲了他們獲得及時治療的時間，完全阻礙了他們提高應對疾病的能力和遵循正確的治療方案^[13]，需要ONN的協調、溝通和交流，確保癌癥病人治療的及時性和護理工作的連續性。目前已明確ONN的準入標準和工作職責，但我國ONN的培養和認證體系尚未形成規范，影響ONN發展。ONN應是未來護士職業拓展的新方向，為促進我國ONN的發展，可參考國內外經驗，健全ONN的培養、認證及管理體系，加快培養腫瘤導航護士隊伍，從而促進我國醫療衛生服務體系人才的發展；此外，還可以加強醫院和學校的合作，采用院校相結合的培養模式，逐漸提升專業水平和專業能力^[24]，穩步促進ONN的發展，培養我國實用新型的專業化護理人才。

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（收稿日期：2023-04-29；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）