腦卒中病人配偶照顧者出院過渡期心理適應水平及其影響因素

陳燕 索莉娜 劉夢珂 鄺又新 蘇麗麗 張志飛

The psychological adaptation level and influencing factors of spouse caregivers for stroke patients in the transition period after discharge

CHEN Yan， SUO Lina， LIU Mengke， KUANG Youxin， SU Lili， ZHANG Zhifei

Henan Provincial People's Hospital， Henan 450003 China

Corresponding Author ?SUO Lina， E?mail： 1345643537@qq.com

Abstract ?Objective：To investigate the psychological adaptation level of spouse caregivers for stroke patients in the transition period after discharge，and to analyze its influencing factors.Methods：A total of 237 spouse caregivers of stroke patients were investigated before and after discharge by using the general situation questionnaire，?Psychological Adjustment Scale（PAS），Chinese version of Connor?Davidson Resilience Scale（CD?RISC?25）?and Mutuality Scale（MS）.Results：The PAS scores of spouse caregivers of stroke patients in 1 day before discharge and 1 month，3 months and 6 months after discharge were 60（52，68），61（53，70），67（57，76）?and 72（61，80）?respectively.The results of generalized estimation equation showed that male spouse，spousal caregiving experience，high mutuality and high resilience were protective factors of PAS scores of spouse caregivers for stroke patients，and family financial burden was a risk factor for PAS scores of spouse caregivers for stroke patients.Conclusions：The psychological adaptation level of the spouse caregivers for stroke patients was increasing after discharge.The mutuality and resilience of spouse caregivers should be improved to improve their psychological adaptation.

Keywords??stroke；?spouse caregivers；?psychological adaptation；?mutuality；?resilience；?influencing factors

摘要??目的：調查腦卒中病人配偶照顧者出院過渡期的心理適應水平，分析其影響因素。方法：采用一般情況調查表、心理適應量表（PAS）、中文版Connor?Davidson心理韌性量表（CD?RISC?25）和相依關系量表（MS）對237例腦卒中病人配偶照顧者于出院前后進行調查。結果：出院前1 d及出院后1、3、6個月腦卒中病人配偶照顧者PAS得分分別為60（52，68）分、61（53，70）分、67（57，76）分、72（61，80）分。廣義估計方程結果顯示，男性配偶、配偶有照顧經驗、配偶高相依關系及高心理韌性是腦卒中病人配偶照顧者PAS得分的保護因素，家庭經濟負擔是腦卒中病人配偶照顧者PAS得分的危險因素。結論：腦卒中病人配偶照顧者心理適應水平在出院后呈上升發展趨勢，應提升配偶照顧者的相依關系及心理韌性，以改善其心理適應狀況。

關鍵詞??腦卒中；配偶照顧者；心理適應；相依關系；心理韌性；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.006

腦卒中具有典型的高發病率及高致殘率等特點^[1]，近一半以上首發幸存者伴有長期認知及肢體功能障礙^[2]，日?；顒有枰糠只蛲耆蕾囁?。在國內，首發腦卒中病人出院后一般由非正式護理人員提供長期陪護與康復支持，其多數是由配偶擔任^[3]。配偶照顧者面臨著適應新的角色與婚姻關系的壓力^[4]，需要承擔病人的身體照護、情感支持及康復治療等責任，因此容易產生疲勞、精神緊張以及焦慮、抑郁情緒^[5]。然而，照顧者在克服困難的過程中也能夠通過調整認知以及獲取外界支持等對照護過程進行很好地適應。心理適應是一個多維度的狀態變量，既包括個體習得的應對能力及社交能力，同時還涉及壓力斗爭期間收獲的自強及心理成長^[6]。照顧者良好的心理適應不僅可以提升其在照護過程中的生活質量及心理健康，同時與其照護能力也密切相關^[7]。首發腦卒中病人由于其病發突然且后遺癥嚴重，配偶照顧者在病人出院過渡期極易出現心理適應不良問題。以往有關照顧者心理適應的研究多為局限于某一時間點的橫斷面調查^[8]，缺乏基于縱向設計的調查研究。Biesecker等^[6]認為，疾病照護過程中的心理適應是一個動態的過程。缺乏對配偶照顧者心理適應變化規律的了解易導致首發腦卒中后照護質量欠佳，并可能導致配偶產生遷移應激與情緒問題，深入了解腦卒中病人配偶照顧者出院后心理適應的變化趨勢并識別其預測因素，對選擇恰當時期開展針對性心理干預具有重要意義。因此，本研究擬對首發腦卒中病人配偶照顧者出院過渡期的心理適應展開隨訪調查，描述心理適應的發展趨勢，分析各變量對心理適應的預測作用，以期為配偶照顧者的心理適應不良干預措施提供依據。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣法，選取2021年5月—2022年1月在某省級三級甲等醫院收治的首發腦卒中病人的配偶為研究對象。病人納入標準：經影像學檢查確診為腦卒中；首次發??；存在肢體功能障礙，至少一側肢體肌力Ⅳ級以下，需要他人照顧，已婚且主要照顧者為配偶；自愿參加本次研究。病人排除標準：預計生存期<1個月，理解能力有障礙。配偶納入標準：為病人配偶；每天照顧時間≥4 h；語言溝通流暢，能夠獨立閱讀及理解問卷內容；與病人共同生活1年以上。配偶排除標準：既往有精神病史或現存精神障礙，正參與其他研究，不愿參加本研究。病人與配偶照顧者同時滿足上述標準方被納入?；跇颖玖康拇致怨浪惴椒?，樣本量應為變量數5～10倍^[9]，本研究一般資料調查表有15個變量，配偶的心理適應、心理韌性及相依關系3個變量，共18個變量，同時考慮樣本量20%無效率，需樣本量為108～216例。本研究共納入病人配偶237人，符合樣本量要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表

由研究者自行編制，包括病人的性別、年齡、宗教信仰、文化程度、醫療費支付方式、腦卒中類型以及家庭照顧者的年齡、性別、是否有慢性病、職業、日均照顧時間、宗教信仰、文化程度、有無照顧經驗、家庭經濟負擔，其中家庭人均月收入≤3 000元為高負擔，3 001～8 000元為中等負擔，≥8 001元視為低負擔^[10?11]。

1.2.2 心理適應量表（Psychological Adaptation Scale，PAS）

采用由王夢佳等^[12]漢化修訂的中文版PAS，包括應對能力、自強、社交能力和心理成長4個維度，共20個條目。采用Likert 5級評分法，“從不”計1分，“幾乎總是”計5分，總分為20～100分，得分越高表明照顧者的心理適應越好。本研究中初次調查數據的量表總Cronbach's α系數為0.87，各維度Cronbach's α系數為0.82～0.89。

1.2.3 Connor?Davidson心理韌性量表（Connor?Davidson Resilience Scale?25，CD?RISC?25）

CD?RISC?25由Connor等^[13]于2003年研制，我國Yu等^[14]漢化修訂形成中文版CD?RISC?25，包括堅韌性、力量性和樂觀性3個維度，共25個條目。采用Likert 5級評分法，“完全不符合”計0分，“完全符合”計4分，總分為0～100分，得分越高表明照顧者心理韌性越好。本研究中初次調查數據的量表總Cronbach's α系數為0.86，各維度Cronbach's α系數為0.81～0.88。

1.2.4 相依關系量表（the Mutuality Scale，MS）

采用由劉錦螢^[15]翻譯形成的MS，包括愛和感情、分享喜悅、共同價值觀和互惠性4個維度，共15個條目。采用Likert 5級評分法，“一點也沒有”計0分，“非常多”計4分，總分為0～60分，得分越高表明照顧者感受到的與病人的相依關系越好，總分低于37.5分則為相依關系較差。本研究采用該量表的中文簡體版^[16]，初次調查數據的量表總Cronbach's α系數為0.88，各維度Cronbach's α系數為0.81～0.92。

1.3 調查方法

在病人出院前1 d（T1）以及出院后1個月（T2）、3個月（T3）、6個月（T4）4個不同時間點對腦卒中病人配偶照顧者的心理適應進行追蹤調查。研究者向納入的病人及配偶介紹研究目的、參與方式及隨訪周期，在獲得其知情同意后，由研究者本人及助手分別為每個參加研究的配偶照顧者建立追蹤調查檔案，并在上述時間點于配偶照顧者空閑時對其進行問卷調查。隨訪調查采用門診和電話隨訪相結合的方式進行。隨訪期內若病人再次發病、住院或死亡，或任何一方拒絕繼續參與，則做失訪處理。首次調查時配偶照顧者需填寫一般情況調查表、中文版PAS、中文版CD?RISC?25及MS，在后續3次隨訪調查中，受訪者僅填寫中文版PAS。調查采用統一指導語，內容包括研究目的、問卷填寫注意事項以及保密原則。首次調查共發放問卷270份，回收有效問卷261份，出院后1個月隨訪時失訪8例，3個月時失訪7例，6個月時失訪9例，最終共237例病人配偶完成研究，有效率為87.8%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。定性資料采用頻數和百分比（%）描述。不同時間點的心理適應得分與相依關系得分及心理韌性得分經K?S檢驗均為非正態分布，選擇中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]進行描述性統計。不同時間點心理適應得分的特征差異采用Mann?WhitneyU檢驗和Kruskal?WallisH檢驗進行單因素分析；不同時間點心理適應得分比較采用Friedman秩和檢驗，兩兩比較用配對Wilcoxon符號秩和檢驗。采用Spearman秩相關分析配偶照顧者在不同時間點的心理適應與相依關系及心理韌性之間的相關關系。將單因素分析中有統計學意義的人口學特征以及與不同時期心理適應顯著相關的心理變量同時納入廣義估計方程^[17]，考察這些變量對心理適應的跨時間預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 ?結果

2.1 首發腦卒中病人及配偶照顧者一般資料

237名配偶照顧者中，女158人，男79人；年齡（61.02±11.49）歲；在職94人；文化程度：初中及以下129人，高中或中專92人，?？萍耙陨?6人；家庭經濟負擔：高負擔73人，中等負擔126人，低負擔38人；有宗教信仰53人；日均照顧時間：4～8 h 58人，9～12 h 150人，13 h及以上29人；有慢性病者84人；有照顧經驗者37人。237例病人中，女79例，男158例；年齡（62.22±11.78）歲；有宗教信仰31例；文化程度：初中及以下94例，高中或中專104例，?？萍耙陨?9例；醫療費支付方式：醫療保險127例，新農合91例，自費19例；腦卒中類型：缺血性腦卒中208例，出血性腦卒中29例。

2.2 不同時期腦卒中病人配偶照顧者PAS得分比較（見表1）

2.3 腦卒中病人配偶照顧者心理適應影響因素的單因素分析（見表2）

2.4 腦卒中病人配偶照顧者相依關系及心理韌性狀況及其與心理適應的相關性

腦卒中病人配偶照顧者出院前1 d的MS得分為42（35，51）分，相依關系較差者75人，占31.6%，總體處于中等以上水平；CD?RISC?25得分為57（47，63）分，處于中等水平。MS及CD?RISC?25得分與PAS得分的相關性見表3。

2.5 腦卒中病人配偶照顧者心理適應影響因素的廣義估計方程

以腦卒中病人配偶照顧者PAS得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的特征變量及MS得分、CD?RISC?25得分為自變量建立廣義估計方程。因病人性別與其配偶完全相反，因此僅納入配偶性別進行分析。模型效應檢驗顯示，配偶性別、家庭經濟負擔、配偶照顧經驗、MS得分、CD?RISC?25得分是腦卒中病人配偶照顧者PAS得分的影響因素，見表4。

3 ?討論

3.1 腦卒中病人配偶照顧者心理適應的變化情況

本研究結果顯示，腦卒中病人配偶照顧者PAS得分在出院前后較低，逐漸過渡到家庭照顧生活后，PAS得分逐步提升，總體呈改善趨勢。心理適應被認為是反映病人照顧者在照顧期間逐漸習得的應對與社交能力、自強和心理成長等多維積極心理特質^[6]。石滴堅^[18]研究表明，腦卒中病人家庭照顧者的抑郁、狀態?特質焦慮得分入院初到出院后半年間呈下降趨勢，與本研究心理適應的變化趨勢相反，提示腦卒中家屬照顧者的心理適應與負性情緒之間可能存在密切聯系。配偶照顧者在出院前后的心理適應水平較低，可能是由于首發腦卒中一般病發突然，隨著病人出院后照顧責任的轉移，配偶照顧者需要面對新角色適應的問題，這一期間照護負擔劇增，并可能表現出一定程度的遷移應激癥狀^[19]，易處于適應不良狀態。此外，本研究關注的群體為配偶照顧者，與病人年齡相當，也正面臨著身體機能的衰退，同時學習以及記憶能力的下降使年老的配偶照顧者對腦卒中復發相關知識、病人安全用藥細節以及照顧技能的掌握進程均不如子女照顧者^[20]，因而會出現孤獨無助和疾病不確定感，同時容易感到身體疲勞與焦慮，進而引發心理不適應。提示出院早期是對配偶照顧者實施心理干預的“黃金期”，護理人員在這一時期應加強對病人配偶的關注，滿足其多種需求，包括照護技能、情感和信息支持等，提高其應對能力與自強感，促進心理適應。隨著出院后對家庭照顧生活的熟悉，病人夫婦能夠共同應對和調整疾病造成的影響^[21]，此時配偶照顧者開始逐漸適應病人的照顧需求，心理健康狀況不斷改善^[18]，表現為適應和接納病人的病情，并在照顧過程中擁有自己的探索和成長，逐漸更多了解康復治療的基本知識，并有效利用家庭及社會資源減輕自己的照顧負擔，心理健康水平以及心理適應能力獲得逐步提升^[22]。

3.2 腦卒中病人配偶照顧者心理適應的影響因素

3.2.1 人口學特征

本研究結果顯示，腦卒中病人配偶照顧者性別、家庭經濟負擔、照顧經驗是其PAS得分的影響因素，男性照顧者的心理適應水平更高，與Saljughi等^[23]研究結果相似。有研究者指出，疾病護理不是一種性別中立的體驗，男性和女性氣質的不同會影響其參與病人護理中的方式^[24]。相比較于女性，男性照顧者在照護過程中更善于尋求外部幫助與支持，對疾病的應激處理能力也顯著高于女性^[23]，相對應的心理穩定性也更強。不僅如此，女性照顧者的傳統家庭角色使她們可能需要同時關注其他家屬的生活，如年幼的孩子或年邁的父母，這也會增加女性照護者的心理壓力。具有中等以上家庭經濟負擔的照顧者更易出現心理適應不良的情況，與Wang等^[25]研究結果一致。配偶照顧者因需要提供較多照護時間可能不得不暫?；蚍艞壒ぷ?，加之病人部分或全部喪失繼續工作的能力，這使得病人家庭失去了原有的部分收入來源。不僅如此，腦卒中的高復發率使經濟負擔較重的配偶照顧者可能再次陷入財務困境，同時他們也擔心病人會因費用不足而錯過好的診治方案，因此易產生焦慮、恐懼等情緒問題，而家庭經濟負擔較輕的照顧者能夠獲得更多的醫療和社會資源，因此，與經濟壓力相關的負性情緒更少^[26]，更容易從容應對照護過程中的挑戰。此外，無照顧經驗者的心理適應水平更差，與耿欣欣等^[27]研究結果相似，先前照顧經驗是腦卒中病人照顧者家庭護理準備度的獨立預測因素。本研究納入的研究對象為首發腦卒中病人配偶照顧者，其中15.6%擁有照顧病人的經驗，大部分配偶在病人住院后并無相關知識儲備，缺乏與病人需求相匹配的照顧技能，應對能力較差，出院后的初期需承受較大身心壓力，進而導致心理適應水平較低。提示護理人員應積極與配偶照顧者溝通，重點關注女性、高家庭經濟負擔以及無照顧經驗者的心理適應狀況，在病人入院到回歸家庭過渡期為其提供必要支持。

3.2.2 相依關系

本研究結果顯示，腦卒中病人配偶照顧者PAS得分處于中等以上水平，MS得分是腦卒中病人配偶照顧者PAS得分的影響因素。王曉瑩等^[28]研究發現，相依關系能夠緩解糖尿病足截肢病人主要照顧者照顧負擔對其心理健康的不良影響。相依關系強調的是配偶照顧者與病人之間關系的積極品質，能夠反映兩者間有效的情感共鳴以及緊密的情感連接^[29]，而配偶的心理適應反映了其在照護病人過程中所收獲的心靈成長以及展現的正向心理狀態。雙方間較高的關系質量能夠為配偶提供一個負性情緒傾訴與緩解的心靈港灣，與此同時在照護過程中病人積極的情感反饋也會對配偶形成一種鼓勵與支持，有助于其積極應對在照護過程中遇到的困難，并進行有益的反思總結，進而逐漸適應照護過程。因此，在臨床工作中，醫務人員應該重視配偶照顧者與病人之間的相依關系，對關系質量較差的配偶照顧者可采取有針對性的干預措施進行改善或補救，幫助其克服影響關系質量的心理因素，如提高彼此間的共情理解以及自我表露，構建溫情舒適的關系環境。

3.2.3 心理韌性

心理韌性是個體在面對逆境時的內在抵抗力，受性格特征、人生經歷、社會支持系統以及家庭環境的影響，與腦卒中家庭照顧者的正性情緒、希望水平以及心理靈活性等積極心理密切相關^[30]。本研究發現，CD?RISC?25得分是腦卒中病人配偶照顧者PAS得分的影響因素。較高的心理韌性能夠促進照顧者在面對復雜的照護情景或新的照護需求時將其視為可理解及有益處的，并能夠借助個人努力以及外部資源進行有效應對^[31]，不僅可以支持照顧者從由照顧壓力誘發的負性情緒中快速恢復^[32]，而且能夠推動照顧者借助這種內在力量實現個人在逆境中的自強與心理成長^[33]。因此，在針對腦卒中病人配偶照顧者的心理護理中，護士還應關注其心理韌性狀況，對心理韌性較差者可借助現有的成熟干預手段，如個體化認知行為干預、心理韌性訓練等^[30]，提高其心理韌性水平，充分挖掘照顧者的這一內在壓力緩沖機制。

4 ?小結

腦卒中病人配偶照顧者心理適應情況在病人出院后呈總體上升趨勢，男性配偶、配偶有照顧經驗、高水平相依關系及心理韌性是腦卒中病人配偶照顧者心理適應的保護因素，家庭經濟負擔是其危險因素。明確腦卒中病人配偶照顧者“入院?家庭”過渡期間心理適應的變化情況及影響因素有助于醫護人員為配偶照顧者的心理適應改善提供個性化的支持方案，從而減輕其照顧負擔，并提升照顧期間的生活質量。本研究也存在一定的不足，僅對配偶照顧者各階段心理適應的差異性進行初步探索，未就其心理適應的不同發展軌跡進行識別，且納入病人特征單一，故在將結果推廣到其他群體時需謹慎，后續研究中可通過納入多中心、多特征腦卒中照顧者群體，以深入考察其心理適應的發展軌跡，為臨床制定心理適應提升方案提供證據基礎。

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（收稿日期：2023-04-24；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）