血清清蛋白與急性肺栓塞危險分層及短期預后的關系

陳安琪 吳云

摘要 目的：探討血清清蛋白與急性肺栓塞（APE）危險分層及短期預后的關系。方法：選取2018年1月—2022年5月就診于內蒙古自治區人民醫院確診的APE病人276例，將APE病人分為高危組（15例）及非高危組（261例）；根據院內30 d存活情況分為存活組（266例）及死亡組（10例）。分別比較各組血清學指標，對各組一般資料和實驗室指標進行相關性分析，構建Logistic回歸模型分析血清清蛋白與APE危險分層及短期預后的關系。結果：高危組清蛋白水平低于非高危組（P＜0.001），死亡組清蛋白水平低于存活組（P＜0.001）。清蛋白與病人患病嚴重程度呈負相關（P＜0.001），與院內死亡呈負相關（P＜0.001）。多因素分析顯示，清蛋白為院內死亡的保護因素（P＜0.05）。結論：清蛋白增高為院內死亡的保護性因素，檢測清蛋白水平有助于早期評估APE病人嚴重程度及短期預后情況。

關鍵詞 急性肺栓塞；血清清蛋白；肺栓塞危險分層；肺栓塞預后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.027

作者單位 內蒙古自治區人民醫院（呼和浩特? 010017）

通訊作者 吳云，E-mail：wuyun567@163.com

引用信息 陳安琪，吳云.血清清蛋白與急性肺栓塞危險分層及短期預后的關系［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（5）：911-914.

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）致死率較高，30 d全因病死率為4.9%～6.6%［1］，是繼心肌梗死和腦卒中后的致死性血管疾病。該病臨床表現復雜多變且病死率高，因此早期識別危重病人有助于降低病死率。目前相關量表有助于APE的危險分層和預后，如肺栓塞嚴重程度指數（Pulmonary Embolism Severity Index，PESI）和簡化肺栓塞嚴重程度指數（Simplified Pulmonary Embolism Severity Index，sPESI）等［2］。某些實驗室指標如D-二聚體［3］、肌鈣蛋白、腦鈉肽［4］、紅細胞分布寬度［5］等有助于APE的危險分層和預后，但特異性不高，目前尚無一種特定的生物標志物可用于早期診斷或提供預后信息，故需尋找新的指標輔助評估APE病人預后。清蛋白功能復雜，與凝血系統密切相關，認為與多種血栓性疾病有關，如急性心肌梗死［6］、急性腦卒中［7］等。目前清蛋白在APE危險分層及預后研究較少，本研究探討清蛋白在APE危險分層及預后中的應用，以期提高危重APE病人識別率，早期干預及治療，從而降低病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在電子病歷系統中選取2018年1月—2022年5月就診于內蒙古自治區人民醫院確診的APE病人276例，根據2018版肺血栓栓塞癥診治與預防指南［8］，將APE病人分為高危組（15例）及非高危組（261例）；根據APE病人院內30 d存活情況分為存活組（266例）及死亡組（10例）。本研究經醫院醫學倫理委員會通過。

1.2 病例選擇標準

APE病人納入標準：APE診斷參照2019年歐洲肺栓塞指南［1］，CT下肺血管造影（CTPA）提示直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），完全性充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象為肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區，或中心肺動脈擴展及遠端血管分支減少或消失。所有病人均完善相關檢查，包括血常規、血脂、肝功能、凝血、腎功能、D-二聚體等；年齡＞18歲。

APE病人排除標準：既往診斷肺栓塞未出現新發肺栓塞；嚴重肝、腎功能不全；血液系統疾??；妊娠；4周內使用過抗凝藥物等。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料

收集年齡、性別、入院時收縮壓、舒張壓、心率、基礎病、臨床表現等。

1.3.2 實驗室指標

收集病人入院24h內外周靜脈血5mL，測定D-二聚體、纖維蛋白原（FIB）、清蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸等。

1.3.3 APE危險分層

收集CT肺動脈造影、超聲心動圖、心肌肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I、腦鈉肽前體（pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP）等，進行APE危險分層。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數、四分位數［M（P25，P75）］表示，采用非參數檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用Spearman法進行相關性分析，二分類Logistic回歸分析其相關影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 高危組和非高危組臨床資料比較

高危組收縮壓、舒張壓低于非高危組，高危組心率高于非高危組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 高危組和非高危組血漿生物標志物比較

高危組清蛋白水平低于非高危組，高危組D-二聚體水平高于非高危組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 存活組與死亡組臨床資料比較

死亡組收縮壓、清蛋白水平低于存活組，差異均有統計學意義（P＜0.001）。詳見表3。

2.4 相關臨床資料與APE病人病情嚴重程度及是否發生院內死亡的相關性分析

心率、D-二聚體與患病嚴重程度呈正相關（P＜0.05），收縮壓、舒張壓、清蛋白與患病嚴重程度呈負相關（P＜0.001）；收縮壓、清蛋白與院內死亡呈負相關（P＜0.001）。詳見表4。

2.5 多因素分析血漿生物標志物與院內死亡的關系

為探討APE院內死亡的影響因素，以是否死亡作為因變量（死亡＝1，存活＝0），以收縮壓、舒張壓、清蛋白、心率、D-二聚體作為自變量進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示：舒張壓為院內死亡的危險因素（P＜0.05），收縮壓和清蛋白為院內死亡的保護因素（P＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

APE的發生發展由多種因素決定的，有研究顯示，其與下肢靜脈血栓、手術、創傷、感染、癌癥、抗磷脂綜合征、抗凝血酶缺乏等因素密切相關［9］，且各因素相互存在或單獨存在，故APE臨床表現不典型，病人危重率、死亡率高，因此，早期評估病情嚴重程度有助于改善病人預后。目前，常用的生物學指標特異性不高，D-二聚體在妊娠期［10］、冠狀動脈粥樣硬化性疾病、心力衰竭、心房顫動等［11］疾病中均升高。本研究結果顯示，高危組D-二聚體水平高于非高危組（P＜0.05），D-二聚體與患病嚴重程度呈正相關（r＝0.198，P＜0.001），與相關研究結果［12］一致。D-二聚體與院內死亡未明確相關性。

清蛋白是由肝臟產生，在維持機體滲透壓等方面發揮著重要作用。有研究顯示，清蛋白水平與血栓性疾病有關，低水平血清清蛋白可預測急性缺血性腦卒中病人死亡率［13］，故推測其可能與急性肺栓塞有關。本研究結果顯示，清蛋白水平與APE患病嚴重程度和院內死亡呈負相關。推測可能原因：APE發生時，機體缺血缺氧引起血流動力學紊亂，導致炎癥介質大量激活，清蛋白作為急性期反應蛋白顯著下降［14］；清蛋白可維持體內滲透壓，清蛋白水平降低導致機體處于高凝狀態，從而加速APE發展；清蛋白可反映機體營養狀態，清蛋白水平降低時，機體對疾病的耐受減低，可能導致重癥率及死亡率較高。本研究結果顯示，高危組清蛋白水平低于非高危組，死亡組清蛋白水平低于存活組；相關性分析結果顯示，清蛋白水平與患病嚴重程度呈負相關（r＝－0.288，P＜0.001），與APE院內死亡呈負相關（r＝－0.278，P＜0.001）；為探討APE院內死亡的影響因素，進行二分類Logistic回歸可知，清蛋白為院內死亡的保護性因素，與相關研究結果［15-16］一致。

臨床對APE合并清蛋白降低的病人進行及時干預，進而改善凝血功能、全身營養狀況，提高自身免疫力，是否可降低重癥率及死亡率，需要大量前瞻性研究支持，相關指南暫無推薦。綜上所述，清蛋白水平有助于評估APE危險程度和院內短期死亡率，通過簡單易得的指標輔助早期判斷病人病情，并進行及時干預，從而降低重癥率和短期死亡率。本研究為回顧性單中心病例分析，相關性分析缺乏前瞻性研究支持，且選取的生物指標數量單一，今后需進一步深入探討。

參考文獻：

［1］ KONSTANTINIDES S V，MEYER G，BECATTINI C，et al.2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society（ERS）［J］.European Heart Journal，2020，41（4）：543-603.

［2］ JIMNEZ D，AUJESKY D，MOORES L，et al.Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism［J］.Archives of Internal Medicine，2010，170（15）：1383-1389.

［3］ 方建江，李波，何旭娟，等.血漿肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽及D-二聚體檢測在急性肺栓塞預后評估中的意義［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2012，11（1）：61-64.

［4］ 張炯，王利華，余曉凡，等.氨基末端B型利鈉肽前體與D-二聚體和肌鈣蛋白I在急性肺栓塞患者中的應用價值［J］.中國臨床保健雜志，2021，24（1）：129-132.

［5］ XING X Q，DENG Y S，ZHU Y，et al.Red cell distribution width for prognosis in patients with pulmonary embolism：a systematic review and meta-analysis［J］.The Clinical Respiratory Journal，2020，14（10）：901-907.

［6］ RONIT A，KIRKEGAARD-KLITBO D M，DOHLMANN T L，et al.Plasma albumin and incident cardiovascular disease：results from the CGPS and an updated meta-analysis［J］.Arteriosclerosis，Thrombosis，and Vascular Biology，2020，40（2）：473-482.

［7］ RAJMOHAN P.A study of acute ischaemic stroke with special reference to serum albumin level as an indicator of short term prognosis［J］.The Journal of the Association of Physicians of India，2020，68（1）：68.

［8］ 中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組，中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會，全國肺栓塞與肺血管病防治協作組.肺血栓栓塞癥診治與預防指南［J］.中華醫學雜志，2018，98（14）：1060-1087.

［9］ 王秋桐，吳爽，趙瑞.肺栓塞發病機制及致病因素研究進展［J］.臨床誤診誤治，2020，33（1）：108-112.

［10］ 段煉，何國琳.妊娠期D-二聚體升高帶來的臨床困惑［J］.四川大學學報（醫學版），2022，53（3）：543-548.

［11］ 李曉娟，李鐵威，高冬花.D-二聚體在心血管疾病中應用價值的研究進展［J］.中國循環雜志，2018，33（12）：1245-1248.

［12］ 彭寸敬，丁紅艷，王亞飛，等.血漿D二聚體聯合Wells評分對急性肺栓塞病情及預后評估價值［J］.臨床誤診誤治，2019，32（5）：77-81.

［13］ ZHOU H Y，WANG A X，MENG X，et al.Low serum albumin levels predict poor outcome in patients with acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack［J］.Stroke and Vascular Neurology，2021，6（3）：458-466.

［14］ MOMIYAMA Y，ADACHI H，FAIRWEATHER D，et al.Inflammation，atherosclerosis and coronary artery disease［J］.Clinical Medicine Insights：Cardiology，2014，8s3：S39423.

［15］ HOSKIN S，CHOW V，KRITHARIDES L，et al.Incidence and impact of hypoalbuminaemia on outcomes following acute pulmonary embolism［J］.Heart，Lung & Circulation，2020，29（2）：280-287.

［16］ OMAR H R，MIRSAEIDI M，RASHAD R，et al.Association of serum albumin and severity of pulmonary embolism［J］.Medicina，2020，56（1）：E26.

（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）