急性期StanfordB型主動脈夾層病人介入治療時間窗對術后主動脈重塑的影響

殷春 王慧 郭振平

摘要 目的：探討急性期Stanford B型主動脈夾層病人介入治療時間窗對術后主動脈重塑的影響。方法：選取2017年1月—2021年1月于我院接受胸主動脈腔內修復術（TEVAR）的急性期Stanford B型主動脈夾層病人102例，根據治療時間窗分為A組（＜7 d）、B組（7～14 d）和C組（＞14 d）。比較3組一般資料、術后主動脈重塑情況和并發癥情況。根據術后主動脈重塑情況將病人分為假腔消失組（42例）和假腔未消失組（60例），通過單因素和多因素Logistic分析病人術后主動脈重塑的獨立影響因素，根據獨立因素構建列線圖預測模型，并對模型進行驗證。結果：A組平均治療時間和住院時間顯著短于B組和C組（P＜0.01）。A組術后真腔體積擴大率、術后假腔體積縮小率、術后覆膜支架遠端真腔面積擴大率、術后覆膜支架遠端真腔最長徑擴大率、術后支架遠端最長徑和術后支架遠端面積顯著高于B組和C組，術后假腔內血栓化比率顯著低于B組和C組（P＜0.001）。治療時間窗＞7 d、最大腹主動脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為病人術后主動脈重塑的獨立影響因素（P＜0.05）。利用獨立影響因素構建列線圖預測模型，模型具有較好的區分度，校準曲線評價結果提示模型準確性較好。結論：盡早接受手術治療有利于病人術后主動脈重塑，治療時間窗＞7 d、最大腹主動脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為急性期Stanford B型主動脈夾層病人術后主動脈重塑的獨立影響因素。

關鍵詞 急性期Stanford B型主動脈夾層；治療時間窗；主動脈重塑；列線圖模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.028

作者單位 鄂爾多斯市中心醫院（內蒙古鄂爾多斯? 017000）

通訊作者 郭振平，E-mail：ordosguozp@163.com

引用信息 殷春，王慧，郭振平.急性期Stanford B型主動脈夾層病人介入治療時間窗對術后主動脈重塑的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（5）：914-920.

Standford B型主動脈夾層是常見的心血管疾病，嚴重危害人們的生命健康［1］。目前，Standford B型主動脈夾層公認的治療方法為藥物和胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）［2］。臨床研究表明，TEVAR治療急性Standford B型主動脈夾層在病人主動脈重塑方面的效果顯著優于藥物治療［3］。因此，TEVAR已成為急性Standford B型主動脈夾層的首選治療方法。

相關研究顯示，急性Standford B型主動脈夾層病人死亡通常發生在發病1周后，發病早期進行及時治療可極大降低病人死亡風險［4-5］。因此，治療時間窗的選擇對病人的預后是十分重要的。另有研究顯示，主動脈重塑為病人預后的重要預測因素，假腔血栓化程度越高提示病人預后結局越好［6］。因此，治療時間窗可能與病人術后主動脈重塑情況存在密切聯系。目前有關此方面的研究較少，且存在較大爭議。本研究分析不同治療時間窗的急性期Stanford B型主動脈夾層病人主動脈重塑特點，分析病人介入治療時間窗與術后主動脈重塑的關系，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2021年1月于我院接受治療的急性期Stanford B型主動脈夾層病人102例為研究對象，其中男52例，女50例；年齡38～67（55.21±4.67）歲。納入標準：符合急性期Stanford B型主動脈夾層的診斷標準［7］；接受TEVAR治療；臨床資料完整；依從性良好。排除標準：A型夾層病人；嚴重心力衰竭病人；惡性腫瘤、智力障礙病人。所有病人及家屬均對本研究知情，并簽署知情同意書。根據治療時間窗分為A組（＜7 d）、B組（7～14 d）和C組（＞14 d）；根據術后主動脈重塑情況將病人分為假腔消失組（42例）和假腔未消失組（60例）。

1.2 觀察指標

記錄病人臨床資料，包括性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙、飲酒、既往史、平均治療時間、住院時間等。病人入院后禁食12 h后抽取靜脈血，測定生化指標，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、清蛋白（albumin，ALB）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）。

1.3 主動脈重塑評估

所有病人術前和術后均接受CT血管造影檢查，分別將術前和術后6個月血管造影導入UltraLab-GX620M-006數據處理工作站，處理后獲取真假腔、血栓及非血栓體積、覆膜支架遠端面積及最長徑，計算術后真腔體積擴大率、假腔體積縮小率、假腔內血栓化比率、覆膜支架遠端真腔面積擴大率、覆膜支架遠端真腔最長徑擴大率。CT圖像中，若假腔內無血流通過為假腔消失，若有血流通過為假腔未消失，詳見圖1。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析急性期Stanford B型主動脈夾層病人發生主動脈重塑情況的獨立影響因素，依據影響因素構建預測模型。采用Bootstrap自抽樣法進行驗證，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、ROC曲線下面積（area under curve，AUC）、一致性指數（concordance index，C-index）評價模型的區分度和準確性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較

3組平均治療時間、住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組平均治療時間和住院時間顯著短于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 3組術后主動脈重塑情況比較

A組術后真腔體積擴大率、術后假腔體積縮小率、術后覆膜支架遠端真腔面積擴大率、術后覆膜支架遠端真腔最長徑擴大率、術后支架遠端最長徑和術后支架遠端面積顯著高于B組和C組，術后假腔內血栓化比率顯著低于B組和C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 3組術后并發癥情況比較

3組術后并發癥情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 術后主動脈重塑的單因素分析

假腔消失組和假腔未消失組治療時間窗、最大胸主動脈直徑、最大腹主動脈直徑、假腔面積、假腔直徑、假腔有分支灌注、多破口、BUN和SCr比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 術后主動脈重塑的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，以假腔是否消失作為因變量（是＝0，否＝1），納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示，治療時間窗＞7 d、最大腹主動脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為病人術后主動脈重塑的獨立影響因素（P＜0.05）。詳見圖2。

2.6 預測模型構建

將單因素分析中病人術后主動脈重塑的獨立影響因素納入，構建列線圖預測模型。結果顯示，治療時間窗、最大腹主動脈直徑、假腔有分支灌注和多破口的評分分別為53.64分，62.72分，56.73分，56.18分，所得總分（229.27分）對應的概率為列線圖模型預測病人術后假腔未消失的概率（81.82%）。詳見圖3。

2.7 模型驗證

采用Bootstrap自抽樣法進行內部驗證，該預測模型C-index計算結果為0.856［95%CI（0.831，0.869）］，校正曲線與理想曲線擬合良好，模型具有較高的準確性，詳見圖4。AUC為0.862［95%CI（0.831，0.883）］，模型具有較高的區分度，詳見圖5。

3 討 論

主動脈夾層是主動脈中層出現夾層血腫的嚴重心血管急癥，死亡率較高，嚴重威脅病人的生命安全［8］。主動脈夾層分為Stanford A型和Stanford B型，其中Stanford B型主動脈夾層占40%［9］。相關研究顯示，急性期Stanford B型主動脈夾層發病急驟，且隨著發病時間的延長病人死亡率逐漸升高［10］。另有研究顯示，未得到及時治療的急性期Stanford B型主動脈夾層病人24 h死亡率約為33%，1周內死亡率約為80%［11］。因此，探討影響急性期Stanford B型主動脈夾層病人治療效果的相關因素對挽救病人生命具有重要的臨床意義。

急性期Stanford B型主動脈夾層死亡率居高不下主要是由于發病急性期病人血壓升高和心率加快使夾層累及范圍迅速擴散，造成真腔受壓縮小和假腔逐漸擴張，進而造成病人主動脈破裂，最終導致死亡［12］。TEVAR是臨床針對Stanford B型主動脈夾層病人廣泛應用的治療方法，該方法對近端破口進行封堵，控制夾層累及范圍，進而緩解主動脈的擴張趨勢，恢復臟器供血，挽救相關的組織和器官，幫助主動脈的重建和修復［13］。因此，急性期Stanford B型主動脈夾層發病早期進行TEVAR治療對病人術后的主動脈重塑具有積極的作用。本研究通過不同治療時間窗的病人術后主動脈重塑情況可知，發病7 d內接受TEVAR治療對病人主動脈的重塑是具有優勢?？赡苁怯捎陔S著病情發展，夾層易在真腔和假腔間形成多個破口，內膜片形成瘢痕失去可塑性，導致假腔固定化，及時接受TEVAR治療，術后真腔面積較難恢復至發病前［14］。研究顯示，在TEVAR治療中，由于血管支架介入，假腔逐漸消失，最終形成血栓［15］。若假腔血栓化程度較低，殘余的假腔不斷受到血流的沖擊，進而增加主動脈夾層破裂風險［16］。因此，假腔的消失程度是評價病人術后主動脈重建情況的重要指標，也是病人遠期預后的良好預測指標。本研究結果顯示，假腔消失組和假腔未消失組治療時間窗比較，差異有統計學意義；治療時間窗＞7 d為病人術后假腔消失程度的獨立影響因素，進一步說明治療時間窗在病人術后主動脈重塑方面的重要價值。同時本研究還顯示，發病7 d內接受TEVAR治療的病人治療時間和住院時間較短，可一定程度減輕病人心理壓力和經濟負擔。

急性期Stanford B型主動脈夾層病人主動脈重塑情況受多因素影響。有研究顯示，多破口和假腔有分支灌注時導致假腔形成血流，不利于血栓的形成［17］。另有研究顯示，較小的腹主動脈直徑假腔血栓程度越高［14］。本研究結果顯示，最大腹主動脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為病人術后主動脈重塑的獨立影響因素。依據獨立危險因素，構建了病人術后主動脈重塑情況的預測模型，該模型具有較高的準確性和區分度。

本研究局限性為樣本量有限且較單一，今后研究將擴大樣本量，盡可能補足欠缺之處，以期為臨床提供精準的數據支持。綜上所述，盡早接受手術治療有利于病人術后主動脈重塑，治療時間窗＞7 d、最大腹主動脈直徑＞30.00 mm、假腔有分支灌注和多破口為急性期Stanford B型主動脈夾層病人術后主動脈重塑的獨立影響因素。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）