管型吻合器改良腹壁通道法在腹腔鏡膀胱全切-回腸膀胱術中的應用

任統，白秋磊，蔣紹博，李傳波，林瑞，徐建平，郭懷遠，孫偉，田建海

1 臨沂市腫瘤醫院泌尿外科，山東臨沂 273400；2 山東省立醫院微創泌尿外科

膀胱癌是泌尿生殖系統常見的惡性腫瘤，2020年全球流行病學調查報告顯示，全世界約57.3 萬例膀胱癌，我國約6.6萬例患者［1］。臨床膀胱癌分為非肌層浸潤和肌層浸潤兩種，其中肌層浸潤性膀胱癌約占30%［2］。對于肌層浸潤性膀胱癌和部分高危性非肌層浸潤膀胱癌，多采用膀胱根治性切除術+盆腔淋巴結清掃術，但術中尿流改道術式無統一標準方案，多采取回腸膀胱術、原位回腸新膀胱術及輸尿管皮膚造口術等方式［3］?；啬c膀胱術對腎功能影響相對較小，遠期并發癥發生率較低，臨床常用［4］，但由于需要造口，出現的各種并發癥將直接影響患者生活［5］，因此尋找并發癥少的造口方法尤其重要。造口旁疝作為常見的手術并發癥，總體發生率在30%～50%［6］，多繼發于普外科中的結腸或回腸造口術和泌尿外科中的回腸-膀胱術。預置人工補片植入是臨床應用較多的預防造口旁疝的方法［7］。2020年6 月—2022 年12 月，我們采用管型吻合器改良腹壁通道法用于29例腹腔鏡膀胱全切-回腸膀胱術患者，取得較好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 膀胱惡性腫瘤患者29 例，均經病理明確診斷，其中8 例經膀胱鏡檢查+活檢，證實為膀胱多發高級別浸潤性尿路上皮腫癌；12 例行CT或MRI 影像學診斷考慮為膀胱肌層浸潤，并行膀胱鏡檢查+活檢，病理檢查證實為單發或多發的高級別浸潤性尿路上皮腫癌；5 例行經尿道膀胱腫瘤電切術，術后病理檢查證實為單發或多發的肌層浸潤性高級別尿路上皮癌；4例既往證實為高級別浸潤性尿路上皮腫癌電切術后復發，且影像學診斷為膀胱肌層侵犯。29 例患者均符合腹腔鏡膀胱全切-回腸膀胱術的手術指征，男16 例、女13 例，年齡40～75歲，平均52 歲。體質量指數18.6～34.3 kg/m2，平均23.5 kg/m2。肥胖（體質量指數大于28 kg/m2）8 例，其中3例合并糖尿病。高血壓9例，非肥胖患者伴糖尿病3 例，心腦血管疾病3 例，慢性呼吸系統疾病并長期咳嗽3 例。本研究患者均知情并簽署同意書，通過醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 29 例患者均于全麻下行腹腔鏡下膀胱根治性切除術+淋巴結清掃術，患者平臥位，按常規腹腔鏡膀胱全切術式要求，行四孔法分別置入腹腔鏡穿刺套管，臍上-觀察孔10 mm，右側腹直肌外側緣-操作孔12 mm（此穿刺口外側緣要位于右側腹直肌外側緣內側），左側反麥氏點-左側操作孔5 mm，右側麥氏點-右側輔助孔5 mm。完成腹腔鏡下膀胱全切+淋巴結清掃術。按照Bricker 術式完成回腸段截取和吻合，并還納腹腔。雙側輸尿管留置兩根單J管，端側吻合于回腸輸入端側面并輸入端封閉。從輸出端引出兩根單J管，進入腹壁通道步驟。

使用管型吻合器改良腹壁通道法：①直接選擇右側12 mm 穿刺器孔為通道位置，沿穿刺套管邊緣2 mm 環形垂直切割皮膚及皮下組織至腹直肌鞘前層，創建出皮膚通道（見OSID 碼圖1）。②穿刺套管引導下，將29F 管型吻合器抵釘座桿套入穿刺套管內，抵住并拔出套管，引導抵釘座桿直接沿穿刺孔由內向外穿出腹壁各層到達皮膚通道處，與吻合器連接固定（見OSID 碼圖2、3）。緩慢旋緊吻合器至擊發位置，左手在腹腔內輔助確保穿刺孔周圍腹壁后層組織（腹橫筋膜及腹膜）被抵釘座環形內嵌固定，擊發完成切割吻合（見OSID 碼圖4），完成創建腹壁通道步驟。3-0 可吸收帶針縫線，間隔60°環形縫合腹壁前后層加固后預留備用（見OSID碼圖5、6）。

按照Bricker 術式將處理好的回腸段經腹壁通道拖拽通過（避免腸管系膜扭轉），回腸通過長度大于5 cm，用預留的3-0 縫線將拖出的回腸縫合于通道邊緣環形間斷固定（注意給回腸系膜留取足夠的空間，避免腸袢張力過大影響血供），回腸末端及雙J 管置于皮膚環形切口下方，進行回腸皮膚造口吻合，縫合刀口，完成手術。

1.3 圍手術期及術后隨訪 統計管型吻合器改良腹壁通道法的圍手術期手術時間及并發癥發生情況。隨訪截至2023 年9 月30 日。輔助化療患者定期返院時隨訪，化療完成患者或無需化療患者通過?？崎T診或造口門診進行隨訪。對無法返院患者，進行微信或電話遠程隨訪。隨訪患者按照泌尿外科疾病診療指南要求，術后定期行腹部強化CT、彩超及化驗檢查等。統計造口旁疝發生情況，造口旁疝判定標準：造口周圍出現可復性或難復性腫塊，影像學（彩超、CT或MRI等）發現腹腔內容物經造口旁脫出至腹腔外或造口旁腹壁缺損。

2 結果

29 例患者手術均順利完成，圍手術期無死亡。手術時間3～9 min，平均4 min。出血量2～8 mL，平均5 mL。圍手術期1例肥胖合并糖尿病患者出現造口周圍皮膚感染，其他無造口出血，無腸管缺血壞死等其他短期并發癥的發生。術后由手術醫生觀察患者靜息平臥位時的造口情況，造口周圍皮膚均平整，咳嗽或增加腹壓時造口周圍無明顯隆起及腫塊，經國際造口護理師行專業評估，造口滿意。術后病理回報均符合膀胱多發高級別浸潤性尿路上皮癌或高級別肌層浸潤性尿路上皮癌。

出院后患者均采用我院特設的造口門診隨訪，其中失訪5例，1例到其他地區診療，2例為腫瘤后期復發合并轉移導致死亡，2 例因其他疾病導致死亡。堅持隨訪24 例，術后隨訪時間9～34 個月，平均17個月，隨訪過程中，未出現造口脫垂，未出現造口狹窄。2例患者出現造口旁疝，其中1例為圍手術期肥胖伴糖尿病合并術后感染患者，術后11個月出現造口旁疝，經評估后聯合普外科進行手術治療。另1例為高齡并長期咳嗽患者，術后14 個月復查CT 時提示造口旁疝，普外科會診后建議觀察，暫不需手術治療。

3 討論

回腸膀胱術是泌尿外科領域膀胱全切術中最常用的術式之一，造口旁疝則是永久腸造口手術最常見的手術并發癥。既往研究顯示，在施行膀胱全切-回腸膀胱術患者中，造口旁疝發生率為5%～65%［8］，統計結果出現迥異的原因主要是術后隨訪時間長短不一［9］。據統計，術后隨訪時間在12 個月以上的患者中，造口旁疝發生幾率約30%，隨訪時間2 年則發生率上升至40%左右，隨訪時間進一步延長，則發生率可進一步攀升至50%左右。因此有學者提出，術后隨訪建議至少12 個月，才是準確評價是否出現造口旁疝的可靠期限［10］。本研究結果顯示，隨訪時間最長至術后3年，獲得的造口旁疝的累積發生率8.03%，相較于文獻報道的造口旁疝的發生率（20%～23%）明顯降低［10-11］。分析原因可能是參考文獻多來自于北美洲地區，納入患者的平均體質量指數高于本研究人群；另外，側面驗證了本研究的改良腹壁通道法聯合管型吻合器的臨床應用，可降低造口旁疝的發生率。

造口旁疝的發生與腹壁筋膜肌肉承力環的張力性擴大有一定關系，因此，預防和減輕此承力環的擴大，可作為預防造口旁疝發生的重點突破方向。腹腔內壓力的增高和承力環周圍腹壁強度降低均可導致承力環的擴大。文獻報道，造口的孔徑和位置作為手術相關的重要因素，和造口旁疝的發生有一定相關性。研究表明，肥胖、高齡、女性、應用糖皮質激素、慢性便秘、營養不良、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統疾病等是永久性腸造口發生造口旁疝發生的相關危險因素［12-14］。而高齡和肥胖被認為是獨立危險因素［15］。高齡患者多同時存在腹壁肌肉群力量減弱、肌肉厚度下降及皮下脂肪增厚，從而使腹壁強度不足以保護腸造口形成的腹壁缺損?；颊叻逝謩t多伴隨腰圍增加，較易發生皮下感染，更易出現造口旁疝［15］。

本研究中管型吻合器改良腹壁通道法有以下優勢：①操作便捷，使用簡單。既往Bricker 術式中，創建腹壁通道時，需在腹壁前后層腱膜處切開“十”口，分離或離斷兩層間肌肉后，形成孔道，并前后層腱膜縫合，間隔45°環形共8 針進行米字型間斷縫合，完成間斷縫合并手工打結?？p合操作費時費力，需縫合8針及以上，縫合耗時較長。特別是肥胖患者，皮下脂肪較厚，通過僅2～3 cm 的皮膚通道縫合腹壁通道的前后腱膜層時，手術視野差，需拉鉤頻繁操作，縫合持針器操作空間受限，且存在前后層縫合不徹底甚至腱膜撕裂的風險。使用管型吻合器創建腹壁通道時，通過12 mm穿刺套管引導下，抵釘座桿可直接自內向外穿過腹壁全層，與外側吻合器連接。旋緊加壓過程中，僅需用手輔助，保證內層被釘座完整內嵌固定。完成擊發后，前后層筋膜同時完成環形切割和金屬釘縫合，即可形成環形規則的承力環，操作時間短，使用便捷，全程僅需幾分鐘。②承力環穩固抗拉，不易變形擴大。HOTOURAS 等［16］研究中建議造口直徑≤2.5 cm，可在一定程度上降低造口旁疝的發生率。通過搜索文獻和結合我院既往手術患者資料，發現早期施行此術式時，由于術者擔心造口出現狹窄，術中會刻意擴大造口孔徑，在后期隨訪中可發現，黏連固定后的穩定造口孔徑會比手術時的孔徑再增大0.5 cm 以上。而造孔直徑>2.5 cm 的患者，出現造口旁疝的占比增加。且人工形成的孔徑，不規則，直徑不精確，有時直徑>2.5 cm，加上后期形變，從而造成后期造口過大。使用管型吻合器改良法創建腹壁通道時，根據管型吻合器型號不同，可精確選擇切割吻合直徑1.6~2.0 cm，可形成標準圓形的吻合孔。傳統縫合方法中，因各個縫合點間距和手工打結的力度不同，縫合的張力主要作用于前后層之間縱向，各縫合點和孔道橫向間無張力，主要依靠前后層腱膜的自然橫向張力。完成通道后，需要一定時間使孔道周圍肌肉筋膜組織黏連固定形成瘢痕，從而達到承力環穩固的狀態。而由于各個縫合點不存在橫向張力的抗拉作用，在孔道完全黏連固定前的數個月內，手工縫合形成的承力環，可隨腹內壓力的增高導致承力環受牽拉而逐漸增大，出現后期形變，從而造成黏連后形成的造口過大，因此增加了造口旁疝的概率。使用管型吻合器改良法創建腹壁通道時，加壓擊發后形成的環形吻合孔道。仔細觀察其前后層吻合處可發現，釘高均勻統一，邊緣齊整，吻合釘為錯位連續等寬縫合，可使邊緣吻合處達到松緊程度相同，縫合間距相等的吻合效果，且吻合釘為金屬釘，不會因時間長短而出現脫落及松弛。不僅可形成前后層的縱向統一張力，通道縫合吻合邊緣形成環形的橫向張力，起到承力環穩固抗拉的作用。在孔道完全黏連固定前的數月內，由于環形的橫向張力抗拉作用，避免了腹內壓力的增高導致的承力環擴大變形?？墒雇ǖ绖摻ㄖ醯某辛Νh和完全黏連后的承力環大小基本一致，避免后期的形變擴大，降低造口旁疝的發生幾率。③造口位置前后兼顧。造口位置直徑利用右手12 mm經腹直肌穿刺孔作為造口的位置。腹直肌與腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及其腱膜共同構成的腹前外側肌群，承擔保護腹腔及其臟器、維持器官位置穩定的主要作用。因此，經腹直肌造口可減少因造口導致周圍的腹壁張力下降，減少造口旁疝的發生。既往確定造口位置時，多在術中根據切口臨時選擇，沒有專業的術前造口設計或未和患者溝通造口的位置，造口多偏外，處在腹直肌的外側，造口旁疝的發生風險明顯增加。改良術中，腹腔鏡手術行右側12 mm 穿刺孔時即預先考慮到造口因素，穿刺時使穿刺套管外緣位于右側腹直肌外側緣內側。既能不妨礙手術操作，不增加手術難度，又可直接利用穿刺口來創建腹壁通道。除本身環形吻合釘可形成牢固、致密的腹壁通道承力環外，經腹直肌造口可增加造口周圍腹壁張力，加強腹壁通道承力環的牢固性，降低因承力環擴大松弛而引起造口旁疝的風險。

本研究出現造口旁疝2例，其中1例術后出現造口感染，其術前即為肥胖合并糖尿病。提示造口旁疝的發生是多因素的結果：肥胖導致腹壁肌肉群相對薄弱，并伴有腹腔內壓力增大。糖尿病易出現感染，感染導致周圍組織黏連過程被破壞，使黏連后的癜痕產生不同程度的改變，進一步破壞了腹壁完整性，提高了造口旁疝的發生率。另1 例為高齡且長期咳嗽患者，均進一步驗證了文獻中造口旁疝發生因素的作用。

綜上所述，腹腔鏡膀胱全切-回腸膀胱術中應用管型吻合器改良腹壁通道法效果較好，手術時間短，造口旁疝發生率低。但本研究有一定局限性，最短的隨訪時間短于造口旁疝發生的可靠期限，存在低估納入患者真實的造口旁疝發生率的可能性。另外，本研究樣本量納入較少，納入資料相關風險因素偏少。研究結論需更大樣本量、多中心和更長期的研究進一步驗證。