高血壓患者非急診手術前需要控制血壓穩定嗎

曹霞

高血壓患者在圍手術期面臨的問題

血壓穩定對人體健康的重要性是毋庸置疑的。高血壓可以引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等一系列不適癥狀，嚴重影響患者生活質量。高血壓還可以引起心腦血管等嚴重臟器疾病，如冠心病、心肌肥厚、心力衰竭、血管硬化。長期高血壓也可以導致腦部疾病，如腦卒中；還可以引起腎功能的改變，如慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。

在各大醫院手術前麻醉評估門診，經常會遇到血壓控制不穩定的高血壓患者。對于沒有規律治療的2級高血壓非急診手術患者，麻醉醫生通常會建議患者先去心內科及相關醫學科室治療原發病、調整降壓藥物種類和藥物劑量，將血壓控制穩定后再進行手術治療，有的患者可能并不理解。那么，高血壓患者非急診手術前需要控制血壓穩定嗎？為什么要先控制血壓再進行手術？也有患者會問，“先把手術做了，然后再慢慢控制血壓行不行？”

人體的應激反應

回答以上問題之前，我們應該先了解一下人體的應激反應。在圍手術期，患者身體會經歷一次比較大的打擊。例如，術前的恐懼、精神緊張、焦慮和失眠，術中的手術操作、麻醉藥物的使用、麻醉操作，術后的心理壓力、疼痛，等等。這些因素都可以引起機體內應激性因子釋放增加，引起應激反應增強。應激性因子大量釋放，可以作用于大腦中下丘腦大細胞神經元，引起強烈應激反應，影響人體循環穩定性。因為下丘腦可以釋放促腎上腺皮質激素釋放激素，通過垂體門脈系統作用于腦垂體，使腦垂體釋放促腎上腺皮質激素，進而促進腎上腺皮質釋放糖皮質激素，例如皮質醇，從而調節機體應激反應。我們將其稱為下丘腦—垂體—腎上腺軸，影響這個軸的每一環都可能會影響人體應激反應，從而影響人體健康。

應激性因子發揮的作用非常廣泛。例如，血管緊張素是一種應激性因子，它可以與腎臟遠曲小管和集合管上皮細胞管周膜上的受體結合。在應激狀態下，大量血管緊張素釋放，同遠曲小管和集合管上的受體結合，通過大量激活膜內腺苷酸環化酶，從而激活上皮細胞中蛋白激酶，增加管腔膜對水的通透性，影響機體對水的重吸收，減少尿液排出，增加循環血容量，增加血管內容量負荷，可以引起血壓升高。血管緊張素還可以直接作用于血管，引起血管收縮、血壓升高。當血管收縮、血壓升高時，可以激活主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器，引起反射性心率減慢，循環不穩定，嚴重時引起心跳驟停。

當然，以上只提到了應激反應的一小部分內容。其實，應激反應是一個復雜的過程。高血壓不是一個簡單的血壓數值問題，麻醉醫生在手術前對患者手術風險評估的工作中，并不是只關注血壓的數值，基礎血壓、血壓波動情況、是否合并其他疾病都是圍手術期的重點評估指標。

因此，高血壓患者在非急診手術前需要將血壓控制平穩。血壓控制不穩定的患者在手術時，可能會出現血壓劇烈波動，機體循環不穩定，引起圍手術期并發癥增加，嚴重時會導致重要臟器出血，更嚴重時可能會危及生命安全。所以，非急診手術前，麻醉醫生通常會要求患者將血壓控制穩定后再進行手術是有道理的。

高血壓患者手術時很危險嗎

或許大家會擔心，是不是血壓高的患者做手術會很危險？從整體來說，血壓高的患者比血壓正常的患者圍手術期風險會相對增加，血壓控制不穩定的患者比血壓控制穩定的患者風險增高，但這也不是絕對的，因為一臺手術的順利進行有很多重要環節?；颊咝枰龅氖窃谑中g前積極控制原發病，穩定心血管系統，按照醫囑將自身狀態調整到可能的最好狀態，將手術風險降到最低。

可能有患者會問，“難道遇到高血壓患者，醫院就不給做手術了嗎？”2級以上高血壓、血壓控制不穩定的患者在做非急診手術前，經手術醫生對手術緩急程度評估后，在疾病允許的情況下，最好是到心內科正規治療高血壓，控制原發病。待血壓穩定后，再考慮手術。當然急診手術患者是除外的。因為在對患者進行診治的過程中，醫生會充分評估患者身體狀況，如果存在不立即手術就危及生命的情況，醫生一定會充分同患者及家屬溝通，第一時間搶救生命。

降低高血壓患者圍手術期并發癥的方法

有的患者會問，“前面陳述了那么多手術時的風險，醫生就沒有相應的處理方案嗎？”回答是肯定的，麻醉醫生一直在致力于患者圍手術期生命體征平穩的研究，其中就包括如何維護循環系統穩定性。例如，選擇性α2-腎上腺素受體激動劑的使用，通過激動人體大腦中接近第四腦室下壁，去甲腎上腺素能神經元突觸前膜α2受體，引起去甲腎上腺素釋放減少。通過激動脊髓背角α2受體引起傷害沖動釋放減少，并作用于腎上腺皮質引起腎上腺皮質激素釋放減少，以減少過度的應激性反應。

另外，麻醉醫生對于麻醉方案的選擇也會充分權衡患者狀態，選擇最適合的麻醉方式。各種先進麻醉技術、麻醉方式、麻醉藥物、麻醉儀器參數設定、監測裝置都是為了盡可能降低患者圍手術期并發癥。當然，要求高血壓患者在手術前盡可能維持血壓平穩也是為了患者圍手術期生命體征平穩。

因此，任何一項手術的順利完成，每一位患者的順利康復，不但需要很多醫學專業人員對專業知識熟練掌握運用以及對臨床工作不斷完善總結，還需要患者同醫生積極配合，對醫生信任，嚴格執行醫囑。

作者單位|首都醫科大學附屬復興醫院