帕金森病患者情緒障礙影響因素及非藥物管理研究進展

陳雪秋，田曉曼，尹安春，何 芳

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是以中腦黑質多巴胺能神經元變性壞死為主的中老年常見疾病。我國現有PD 患者近300 萬例，預計到2030 年我國PD 患者數將達500 萬例，嚴重增加醫療負擔[1]。PD 多樣化的臨床癥狀會加重患者疾病負擔，導致患者出現多種情緒障礙，PD 患者情緒障礙發病率約為健康人群的2倍，是影響其健康相關生活質量的獨立危險因素[2]。明確PD 患者情緒障礙的影響因素對提高其生活質量有重要作用。因此，本文主要綜述PD患者情緒障礙的影響因素及非藥物干預方案，旨在為臨床醫護人員對PD 患者情緒障礙不可控因素進行早期預防、對可干預的影響因素構建行之有效的護理方案，從而為優化PD患者心理社會狀態提供借鑒。

1 PD患者情緒障礙的概述

情緒障礙以情緒紊亂為主要表現，不屬于具體的精神障礙診斷類型，是研究者對抑郁障礙、焦慮障礙、雙向障礙、創傷后應激障礙等多種精神障礙的統稱[3]。而PD 情緒障礙主要包括抑郁障礙、焦慮障礙以及PD特異性癥狀（如情感淡漠）等，是加速PD 病程、損害認知功能、增加負性情緒傳播的重要危險因素，會加重患者疾病負擔及照顧者精神負擔[4]。PD患者抑郁障礙的發病率約為40%，是健康成人的6 倍之多[5]，主要以持續心情低落、悲傷、對周圍事物失去興趣、孤獨、社交隔離等為臨床表現。PD 患者焦慮障礙發病率更是高達60%，主要以持續精神緊張、坐立難安、過分焦慮等為臨床表現，是健康成人焦慮發病率的12倍[6]。而PD 患者情感淡漠主要表現為對周圍事物的漠不關心、冷漠、社交隔離等，發病率為20%～36%[4]。我國50%左右的PD 患者焦慮、抑郁、情感淡漠等多重負性情緒長期共存，導致心境日漸惡化，嚴重影響其生活狀態并加速疾病進程。同時，由于PD 和情緒障礙的癥狀部分重疊，使得PD 合并情緒障礙的患者難以接受規范化治療及系統護理，僅20%～25%的患者得以接受正規情緒障礙治療和護理[6]。而大部分PD 患者飽受情緒障礙困擾，患者因此疾病及經濟負擔加重、生活質量明顯下降，甚至自殺意念增強。

2 PD患者情緒障礙的影響因素

2.1 疾病因素

2.1.1 病程PD 患者情緒狀態在其病程中呈現雙峰表現。診斷早期是PD 患者出現情緒障礙的初高峰，PD 嚴重影響了患者的日常步態及面部表情，使得患者出現病恥感，引發焦慮、抑郁等情緒障礙[7]。疾病中晚期，藥物替代治療效果下降，運動癥狀逐漸加重，PD 患者的疾病負擔增加并逐漸陷入各項負性情緒狀態[8]。

2.1.2 Hoehn-Yahr 分期（H-Y 分期）H-Y 分期與PD患者疾病嚴重程度呈正相關，是評估PD嚴重程度的重要指標。H-Y 分期高的PD 患者藥物敏感性低、疾病癥狀重、日常生活能力嚴重受損，會出現社交隔離、孤獨、病恥感等癥狀[9]。

2.1.3 運動并發癥PD 運動并發癥主要包括運動癥狀波動與異動癥。運動癥狀波動主要是指PD 患者長期服用抗PD藥物后運動癥狀隨藥效波動的現象，亦稱開-關現象，患者在“開”期能活動自如，而在“關”期則全身僵直、運動不能。研究發現，PD 患者開-關現象與其情緒障礙呈正相關[10]，其在“關”期經歷更高程度的心境痛苦，隨著“開”期的開始，其負性情緒逐漸下降[11]。此外，隨著疾病的進展，PD 患者體內左旋多巴劑量蓄積，異動癥隨之出現。異動癥主要表現為在用藥后身體出現不自覺地擺動或抽動，使得PD患者感到對疾病失去控制，引發心理應激，增加情緒障礙的發病率[9]。因此，提高PD 患者用藥依從性，可以有效防止運動癥狀波動，對預防其情緒障礙的發生至關重要。

2.1.4 快速眼動期睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）RBD 是PD 患者最常見的睡眠障礙之一，是抑郁的獨立預測因素[12]。牛津大學通過對PD患者進行10年的隨訪后發現，PD合并RBD患者存在更嚴重的基線疾病癥狀，導致疾病進展更快，更易發生情緒障礙，提示預后較差[13]。因此，及時評估PD患者RBD癥狀可以有助于對后續疾病軌跡的估計，從而為患者及其照顧者提供相關信息支持。

2.1.5 認知障礙一項長達4 年的隨訪研究發現，PD患者所有認知維度的能力降低都與其1 年后的情緒障礙增加相關，而情緒障礙將加重其認知能力損害，使得患者罹患癡呆癥風險增加[14]，形成惡性循環。此外，約30%的PD患者存在主觀認知減退，主觀認知減退與其情感癥狀密切相關，反映患者可能存在焦慮、抑郁等情緒障礙[15]。

2.1.6 胃腸道癥狀腸道菌群的改變可以通過直接與間接途徑導致PD患者出現抑郁。一方面，腸道厭氧菌屬的改變會直接導致患者出現抑郁表現；另一方面，腸道菌群紊亂可導致便秘癥狀，便秘癥狀持續存在是PD患者發展成抑郁的重要因素[16]。這提示改變腸道菌群可緩解PD患者的抑郁癥狀。

2.2 治療相關因素部分抗PD 藥物可能導致患者對抑郁易感性增加[17]。因此，對此類人群應定期進行抑郁指標的篩查、采取相應的干預措施及盡量避免應用增加抑郁易感性的藥物。

2.3 人口學因素PD 患者情緒障礙的發生與其性別、文化程度、殘疾顯著相關。女性、殘疾等因素是PD患者情緒障礙發生的獨立危險因素[18]。女性PD 患者更易經歷藥物不良反應及睡眠障礙等負性事件；伴殘疾的PD 患者日?；顒幽芰ο陆?、病恥感加重，伴發情緒障礙的概率為無殘疾PD 患者的6.357 倍；文化程度越低的PD 患者其焦慮與抑郁的發生率越高[19]，可能與患者缺乏疾病知識、健康素養低，從而導致用藥不依從、無法主動尋求專業支持致使紓解負面情緒能力不足等相關。

2.4 環境因素研究發現，PD 患者社會支持水平與焦慮發病率呈負相關[20]。來自家人、同伴及社會各界的支持與PD 患者心理韌性增強、應對方式強化等有關，而PD 患者社會需求與其消極狀態呈正相關[17]。

2.5 其他

2.5.1 應對方式PD 患者往往更加關注情緒相關事件，并采取回避型應對方式解決負性事件。采取回避型應對方式的患者會出現孤獨、病恥感、社會壓力增加，導致情緒障礙加重[21]。而積極應對疾病挑戰，可以降低PD 患者的壓力感知，進而減少抑郁癥狀的發生[20]。因此，通過改善PD 患者對負性事件的應對方式，增加其心理韌性，對情緒障礙的改善尤為重要。

2.5.2 負性注意偏向對負性詞匯的關注延長[22]，提示PD 患者可能存在負性注意偏向。該偏向是抑郁癥的重要預測因素，抑郁癥緩解期持續存在的負性注意偏向是抑郁癥復發的主要誘發因素[23]。因此，存在負性注意偏向可能為預測PD 患者抑郁癥狀并為其制訂抑郁復發的干預方案提供新見解。

3 PD患者情緒障礙的非藥物管理措施

3.1 身心運動

3.1.1 正念瑜伽正念瑜伽是將正念療法中的如實覺察技巧與哈達瑜伽中的體式相結合的一種身心鍛煉方式，旨在通過身體鍛煉達到身心獲益，是可以改善情緒及日常生活功能的最佳運動方式[24]。Kwok 等[25]將138例患者隨機分成觀察組與對照組，并對其進行8 周運動干預，觀察組每周進行90 min（60 min 的瑜伽體式、15 min 的正念冥想、15 min 的呼吸控制）的正念瑜伽訓練；對照組每周進行60 min的阻力訓練。在此基礎上，兩組均進行2 次/周，20 min/次的家庭互動訓練，以提升患者的社會功能。結果顯示兩組患者的運動癥狀及日?；顒幽芰Ω纳菩Ч喈?，但觀察組患者的情緒狀態、感知困難水平、感知平靜及健康相關生活質量等方面均優于對照組（P＜0.05），說明正念瑜伽可以有效緩解PD 患者的消極生活狀態，改善其心理狀況。然而該研究中兩組患者的干預時間不一致，無法明確研究結果是由于干預內容的不同還是干預時間的差異所導致的，因此，未來仍需進一步研究探索正念瑜伽的應用效果。PD 運動處方建議正念瑜伽最佳運動頻次為2 次/周、60 min/次[24]，運動時最大心率（HRmax）保持在40%～60%[26]。

3.1.2 音樂療法結合康復訓練音樂療法是將音樂學與心理學相結合的新型干預方式，可以緩解個體負性心理體驗。De 等[27]將音樂療法整合到PD 患者步態康復訓練中，對照組行常規步態訓練，觀察組配備音樂提示的步態儀并按照音樂節拍進行訓練，兩組患者均進行3次/周、30 min/次的步態訓練，共持續8周。結果顯示，觀察組在情緒改善與生活質量提升方面都優于對照組，且能感知更高的情感支持（均P＜0.05）。因此，將音樂療法與常規康復訓練相結合對于緩解PD 患者負性情感癥狀是可行的，但應加強音樂治療師的心理治療資格培養，培訓PD 相關知識，促進音樂治療師與康復師積極溝通，共同為PD患者制訂最佳的康復鍛煉方案，增加PD患者鍛煉的積極性并糾正其情緒障礙。

3.1.3 舞蹈療法美國舞蹈治療協會將舞蹈療法定義為“一種促進情緒、認知、體能和社會融入的身心治療運動”，可以提高PD患者的社會互動，調動運動鍛煉的積極性，有效緩解情緒障礙[28]。Morris等[29]推出了在線舞蹈課程，由經過帕金森病康復培訓的舞蹈師及帕金森病研究團隊成員根據個體靈活性差異為其制訂個體化干預方案，并進行每次長達1 h，共計8 次的一對一舞蹈培訓。干預后發現PD 患者對該療法的依從性及堅持率普遍較高，也在參與過程中收獲了成就感、享受感與控制感，促進了積極體驗。而Frisaldi等[30]將38例PD 患者隨機分為觀察組及對照組，對照組進行常規理療，觀察組患者在舞蹈治療師的幫助下將舞蹈融入常規理療中。對照組每次接受120 min常規訓練；觀察組每次接受60 min 常規訓練和60 min 的舞蹈訓練，兩組干預時間為3 次/周，共干預5 周。結果顯示觀察組在改善運動障礙方面優于對照組（P＜0.05），但緩解負性情緒方面無統計學意義（P＞0.05），可能與舞蹈干預強度不足、尚無法產生調節情緒的內源性大麻素等有關。因此，關于舞蹈療法能引起心境改變的最佳干預強度仍需進一步探索。研究表明，舞蹈療法對PD患者運動癥狀產生效益的運動處方為2～5 次/周、60～90 min/次，HRmax保持在40%～60%[26]，但需要在運動前后10 min做好拉伸及熱身運動[31]，以避免受傷。

3.2 心理干預

3.2.1 認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）CBT 是通過改變個體思維和行為的方式達到消除不良情緒和行為的短程心理療法，是PD合并情緒障礙的一線心理干預方式。吳麗珍等[32]對行腦深部電刺激術的PD 患者行圍術期認知行為療法并在術后每周進行隨訪，隨訪3 個月后發現患者疾病管理能力明顯增強、不良情緒得到糾正。但面對面式的干預成本高、人力資源不足。因此，國外已推出更高成本效益的網絡化CBT 干預，可以在擴大獲益人群的同時降低醫療成本。Kraepelien 等[33]構建了包括PD 文本教育、在線交流互動和家庭作業訓練等多種治療模塊的網絡程序。研究者對觀察組與對照組進行10 周的干預，治療師每周為觀察組患者進行15 min的線上疾病指導與健康教育，并為其制訂個體化的管理方案，而對照組僅使用藥物治療，在觀察組結束干預時，對照組開始接受平臺定制的網絡化CBT 干預，但不涉及治療師參與。結果顯示，觀察組PD患者的抑郁、焦慮、失眠等癥狀改善顯著，且社會適應能力增加（均P＜0.05）；而接受延遲干預的對照組患者僅失眠癥狀較前有所改善，可能與該組患者治療延遲或缺乏治療師量身定制的管理方案等有關。因此，應積極開發網絡化CBT程序，利用互聯網的即時性，實時評估PD 患者的情緒變化，及時提供預防性心理疏導，避免就醫延遲導致情緒障礙加重。

3.2.2 計算機認知訓練（computerized cognitive training，CCT）CCT 是通過計算機設備進行小組或個人培訓，對特定認知功能進行刺激，以增加積極的學習體驗。CCT 不僅可以改善個體認知狀況，還可以消除認知健康中老年人的消極情緒[34]。韓小改等[35]對PD 合并輕度認知障礙患者進行6 周CCT 后發現，患者抑郁癥狀顯著緩解、生活質量明顯提高（均P＜0.05）。而一項薈萃分析提示，CCT可能對PD 患者抑郁癥狀沒有統計學意義[36]。未來應探究CCT是否對不同程度認知障礙患者產生不同的效益，重點觀察CCT 對主觀認知減退及輕度認知障礙PD患者負性心理的改善作用。

3.2.3 認知偏向矯正認知偏向矯正是基于計算機培訓的、只針對復雜認知障礙中的一個認知過程的干預措施。消除抑郁癥緩解期殘余消極偏向的同時增加積極偏向，可以防止抑郁癥的復發[37]。但認知偏向矯正方案仍不成熟，雖然在某些研究中表明可以提高個體積極情緒效應，但目前臨床益處較小，可能不適宜作為獨立干預方案，而是作為其他治療方案的一種輔助手段[38]。

3.2.4 其他目前，如團體心理劇療法[39]、接受和承諾療法[40]、心理教育[39]等干預療法已逐漸應用于緩解PD患者情緒障礙。但仍缺乏更多的隨機對照研究提供循證支持。

3.3 飲食指導高蛋白飲食會降低PD 患者用藥效果，還會加速大腦老化并誘發抑郁癥，而素食飲食可以緩解并降低抑郁癥的發生風險[41]。因此，對于PD 患者應主張低蛋白、富含蔬菜的飲食，每日飲水量1 500～2 000 mL，可搭配菊花茶、決明子茶等疏肝解郁的飲食[42]，以減輕情緒障礙。此外，可通過制訂某種飲食模式，如地中海飲食模式[43]、益生菌制劑[44]等改善PD 患者的腸道菌群狀態，從而改善其情緒狀態。

3.4 綜合護理干預針對PD患者疾病癥狀的復雜性與心理社會需求的多樣性，由多學科團隊提供個性化護理是最佳護理模式。美國、英國、德國等國家已成功創建了由護士主導的多學科護理團隊[45]，為PD 患者提供以家庭為中心的護理，使得其就診次數降低、經濟負擔緩解、情緒障礙顯著改善。我國已嘗試設立PD護理?？崎T診，由護士為PD患者提供心理評估和干預等護理，有效緩解了其情緒障礙、降低了其再入院率[46]。但我國仍缺少PD?？聘邔哟蔚膽眯腿瞬?，缺乏科學、有效的PD?？谱o士培養方案，需加快探索科學的實踐模式，填補PD患者護理缺口。

3.5 遠程延續護理干預2015年發布的《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[47]全方位推動了我國互聯網護理服務的發展，互聯網將成為提供延續性護理服務的重要媒介。我國已逐漸將互聯網技術引入PD 患者的延續護理方案[48]，利用互聯網的便捷性監測PD患者健康狀況，為其及其家屬提供全方面的護理指導。在出院前成立互聯網管理小組并構建延續護理方案，對PD患者及其家屬進行用藥、飲食、安全指導及心理疏導，增強其自我效能。出院后密切關注患者線上動態，定期線上更新疾病管理知識及心理疏導內容，鼓勵其及其家屬積極反饋身心變化，以便為其提供在線咨詢。同時，通過定期線下隨訪全面評估PD患者及其家屬的心理需求變化，提供個體化指導。該模式的延續護理服務可以動態監測PD患者心理社會狀況，為其及其家屬進行線上健康教育與心理護理，強化其癥狀管理能力，緩解其與其家屬的情緒障礙。

4 展望

PD 患者情緒障礙的因素復雜多樣，應對存在不可控因素的PD患者加強監測與評估，對存在可控因素的PD 患者進行妥善管理。同時，應建立多學科護理團隊，大力發展社會組織，發揮社會組織的優勢，動態評估居家PD患者的癥狀管理能力及心理社會適應能力，為PD 患者提供靈活的心理支持服務。此外，自2017年“智慧健康養老”概念確立以來，我國又推出《智慧健康養老產業發展行動計劃（2021—2025 年）》[49]，積極推動“智慧養老”服務發展。因此，應積極推進PD護理與信息技術領域的深度融合，利用政策優勢，建立操作簡便的PD?？谱o理應用程序平臺，使專業醫療資源下沉。將醫院、社區、家庭三方納入互聯網端，構建“互聯網+”三級聯動管理平臺，加強對PD 患者的情緒評估，填補PD 患者心理護理缺口。最后，借鑒發達國家PD?？谱o士的實踐展經驗，大力發展我國PD ?？谱o士，使其具備實施專業心理療法的資質，從而促進PD患者的身心健康。