1例乳腺癌晚期伴巨大創面患者的“四全照護”個案管理

曾 潔，王 懿，李紅莉，王紅玉，曾滿琴，楊 雅

（上海市徐匯區大華醫院，上海 200231）

乳腺癌作為全球女性因癌死因首位，發病率高且呈逐年上升趨勢[1-2]，嚴重影響患者生活質量。癌性傷口一般出現在患者生命歷程的最后0.5～1.0 年，發生率為2.7%～10%，這其中超過半數為乳腺癌患者[3]。在乳腺癌晚期，癌性創面往往伴隨大量滲液、惡臭及疼痛，由此帶來的病恥感為患者帶來雙重打擊[4]。安寧療護是以終末期患者及其家屬為中心，通過采用多學科協作模式為患者提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務，以幫助患者控制痛苦和不適癥狀，提高生命質量并舒適、安詳、有尊嚴地離世，最終達到逝者安詳、生者安寧、觀者安順的目的[5]。身心社靈四位一體全人護理模式（簡稱“四全照護”）理念是一種從身體、心理、社會和靈性等4 個層面促使患者達到完全健康狀態的完整照顧模式[6]，對改善腫瘤晚期患者生活質量具有積極意義。本院將“四全照護”理念運用于1 例乳腺癌晚期伴巨大創面患者的臨終護理，以最大限度提升患者舒適度，并通過應用個案管理工作模式協調腫瘤介入科、疼痛科、營養科等醫療資源讓患者有尊嚴地走向人生終點，獲得了患者及其家屬的認可，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女性，80 歲，2019 年7 月12 日因“發現乳腺癌3年余，左胸乳房潰瘍10 d”至本院傷口護理門診就診，收治于腫瘤介入科。胸部平掃提示左乳乳腺癌伴左腋下多發淋巴結轉移；雙側部分肋骨、左側肩胛骨、肱骨頭、部分胸椎、腰椎多發性骨轉移。查體發現左前臂腫脹；左胸癌性傷口面積10 cm ×15 cm，深1 cm，100%黃色，伴大量滲液、惡臭，Grocott 癌性傷口氣味評估[7]分級0 級；周圍組織浸漬，皮膚紅腫，有散在濕疹，靜息狀態下視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分6 分；日常生活活動能力量表（Activities of Daily Living Scale，ADL）評分55 分（中度自理缺陷），衰弱評估量表（FRAIL 量表）評分4 分（衰弱綜合征），老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）評分14 分（提示抑郁）；洼田飲水試驗2 級，高血壓病史20年，長期服用抗高血壓藥物，血壓控制良好；BMI 19.3，營養風險篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）評分3 分（有營養不良的風險），預估壽命6個月?；颊呦群? 次住院行左鎖骨下動脈造影+左胸廓外動脈灌注栓塞術，住院期間予抗炎、平喘、化痰及利尿消腫治療，并積極給予營養支持，同時聯合中藥飲抗腫瘤，期間病情一度好轉，瘤體脫落壞死，創面逐漸縮小?；颊呔蛹倚蒺B期間，個案管理師每半月上門隨訪1 次。評估患者整體情況，給予相關護理指導，教會患者家屬居家傷口換藥方法，協助患者家屬管理創面?；颊卟∏槿找婕又?，后續兩次栓塞術效果不明顯，于2020 年8 月13 日去世。臨終階段，家屬放棄一切有創性搶救措施，坦然接受患者離去。

2 護理措施

2.1 身體照護

2.1.1 傷口管理

2.1.1.1 控制滲液及感染初次就診，患者創面覆蓋的5 層紗布全部濕透，滲液呈黃綠色，惡臭明顯，有明顯局部感染征象。大量的滲液會增加患者傷口周圍皮膚浸漬的風險，創面持續有組織液滲出會對患者社交活動造成非常大的干擾[8]。換藥早期，創面敷料選擇具有良好吸收滲液能力和抗感染功效的藻酸鹽銀作為內層敷料，外層使用具有良好吸水性能的棉墊作為二級敷料，每天換藥2 次。因患者血象正常，故未全身使用抗生素，通過創面局部使用抗菌敷料殺菌消炎，增加換藥頻次減輕創面細菌負荷。1 周后，創面滲液量逐漸減少，調整換藥頻次為每天1 次。本案患者傷口感染控制良好。

2.1.1.2 消除氣味癌性創面導致的氣味不僅是影響患者及其家屬生活質量的消極因素，也是造成患者產生病恥感的主要原因。傷口?？谱o士通過局部殺菌、消炎及增加換藥頻次等護理措施來幫助患者加強滲液管理以減輕傷口滲液氣味。進行傷口清理時使用甲硝唑溶液濕敷及沖洗創面，同時配合使用抗菌敷料，有效控制惡臭。了解到患者有沐浴的強烈需求，待患者炎癥稍好轉后，采用透氣防水薄膜（型號：IV 3 000）對創面外層敷料進行固定，在幫助隔絕氣味、防止滲液透出敷貼污染衣物及被褥的同時滿足了患者沐浴的要求。同時選擇在患者沐浴后為其換藥，盡可能降低其傷口發生感染的風險。干預后1 周，患者傷口經Grocott 癌性傷口氣味評估分級為4級。

2.1.1.3 減少出血根據創面處理TIME 原則，壞死組織應當盡可能除去?？紤]到徹底清創有可能會造成患者大量出血，傷口?？谱o士權衡利弊后對該患者癌性創面采用自溶性清創護理。換藥時采用甲硝唑及生理鹽水沖洗創面代替擦拭，動作輕柔，盡可能減少對腫瘤組織的機械性刺激。對于少量散在出血點，用硝酸銀棒點灼止血；對于局部大的出血點，創面撒云南白藥，并用棉球按壓止血。選擇非黏性敷料如油紗銀和具有止血特性的敷料如藻酸鈣敷料作為內層敷料，最大程度地減少出血。本案患者換藥過程中未出現出血無法止住的情況。

2.1.1.4 緩解疼痛癌痛是臨終患者最常見、最難控制的伴隨癥狀之一，若得不到有效緩解，會引發焦慮、抑郁、食欲減退等癥狀，產生一系列不良后果[9]。因患者乳腺癌晚期并伴有肋骨及胸椎轉移，考慮其疼痛更多來自腫瘤轉移。傷口?？谱o士指導患者就診疼痛門診，遵醫囑為其實施規范的三階梯疼痛療法，并告知其按時服藥的必要性，協助其及時、準確、規范用藥。同時，換藥前利用腕踝針協助患者止痛，取左上肢上3、上4、上6區扎針，留置30 min。此外，患者居家期間，教會患者家屬按摩手法以協助患者做放松訓練，同時播放患者喜愛的音樂以轉移其注意力綜合緩解患者疼痛。

2.1.1.5 營養干預患者腫瘤創面每天丟失大量滲液，滲出液主要成分為蛋白質和組織液，過量丟失滲液會造成患者貧血、營養失調和水電解質失衡，給患者造成極大的能量消耗和機體損傷?；颊咦≡浩陂g，請營養科醫師會診，考慮到該患者洼田飲水試驗2 級，吞咽功能尚可，即采用腸內營養進行能量供給，按照能量20～35 kCal/（kg·d），蛋白質1.0～1.5 g/（kg·d）供給，同時監測患者白蛋白、前白蛋白、總白蛋白及血紅蛋白等相關營養指標?；颊哂懈哐獕翰∈?，叮囑食鹽攝入每天不超過5 g，出院后繼續進行家庭營養支持，保持食物多樣性，增進患者食欲?；颊呤状纬鲈呵绑w重增加了1 kg。

2.1.1.6 康復鍛煉指導患者因左臂腋下淋巴結腫大，淋巴液回流不暢導致左臂腫脹明顯。告知患者及其家屬水腫產生的原因，協助患者抬高上肢以緩解前臂腫脹。住院期間，淋巴水腫治療師介入該患者的護理，除了抬高患肢促進淋巴回流外，還以手法淋巴引流進行按摩，每日1 次、每次60 min，并結合壓力治療（多層壓力繃帶包扎）協同減輕上肢水腫；鼓勵患者每天用患肢做“剪刀-石頭-布”游戲手勢，促進上臂肌肉收縮與舒張從而促進淋巴回流，同時也可保持關節活動度。出院前，責任護士教會患者家屬采用舒緩輕柔的按摩手法由遠心端向近心端按摩，幫助促進患者腋下淋巴回流。此外，告知其每天同一時間幫助患者測量前臂周徑并做好記錄，便于隨訪比較觀察。按摩及抬高患肢措施有效延緩了患者左上肢水腫的速度和幅度，提升了患者的舒適度。

2.2 心理護理患者性格內向，患病后更少與人主動溝通。換藥初期，患者從不主動說話，傷口?？谱o士主動詢問患者換藥時感受，解釋各種敷料的功效及創面的變化，采用接納、同理心的方式疏導患者負性心理，幫助其調整情緒狀態，與其逐步建立信任關系。在解決患者沐浴問題后，患者更加信任護理人員，情緒狀態明顯好轉，能主動配合護理操作并主動和護理人員打招呼。首次住院2 周后患者GDS-15 評分8 分，抑郁程度較前好轉。除了換藥，患者原本拒絕一切醫學治療措施，經過護理干預后，患者同意住院行動脈灌注栓塞術。3 次栓塞術治療后，患者瘤體明顯縮小，積極配合換藥，創面皮膚達到臨床愈合狀態。

2.3 社會支持由于癌性創面巨大、惡臭明顯，肢體腫脹，軀體外觀形象改變，該患者產生了十分強烈的病恥感?；颊呒覍僖蛉狈谧o理相關知識不敢直視及觸摸患者創面，進一步加重了患者的孤單感。個案管理師在隨訪換藥時主動邀請患者家屬從旁協助，并解釋創面護理步驟及注意事項，患者家屬在參與并了解傷口護理后，不再懼怕創面與異味，與患者的關系也愈加親密。鼓勵、建議患者家屬邀請患者在家族中關系親厚的親屬多來探望患者，使患者感受到來自親朋好友的關心和愛護，從而減少患者社會生活的疏離感。

2.4 靈性照護靈性照顧能夠減輕患者的負性情緒和疾病無助感[10]，對腫瘤晚期患者實施身心社靈四位一體全人模式干預，可幫助患者明顯改善生存質量、提高身心健康和緩解抑郁情緒，主要內容包括幫助患者回顧生命歷程、轉換生命價值觀、完成心愿及支持宗教信仰等。①回顧生命歷程?；颊呔駹顟B良好、病情允許時，鼓勵患者及其家屬一起翻閱歷年相冊、影集，回顧其生命歷程中的重大事件，重溫其當時的經歷，感受其生命中這些經歷存在的另一層意義，體會人生的價值與愛，感受生命的美好。②轉換生命價值觀。與患者建立信任關系后，了解患者對生命價值的看法和對生死的態度，對悲觀的想法予以糾正，使患者在生命的最后階段獲得不一樣的生命體驗。③完成心愿。聯合患者家屬了解患者日常愛好及愿望，幫助其完成最后的心愿。④支持宗教信仰?；颊呋疾∏靶欧鸾?，患病后變得更加虔誠，個案管理師及患者家屬對此給予支持和鼓勵，為患者購買佛家經書及音樂，從佛法角度向患者闡述生命的意義及病痛帶來的困擾、理解病痛帶來困難背后的意義，幫助患者建立精神寄托?；颊呓邮莒`性照護后，信仰力量增強，更加積極接受并配合治療。

3 小結

乳腺癌晚期對患者而言本身就是一個巨大的打擊，伴有巨大創面帶來的大量滲液、惡臭、疼痛于患者來說更是雪上加霜?！八娜兆o”理念注重患者的需求和感受，在進行各項護理措施時，應結合患者需要、能力及個人意愿等幫助其無憾地走完生命的最后階段。目前國內外有關癌性傷口姑息護理的實踐與研究相對較少；且受病例數量的限制，多數研究為基于實踐的經驗總結，缺乏成熟的理論框架和工作模式。今后還需要更高質量的臨床研究和臨床實踐指南來指導該項工作。