ICU譫妄的預防

鐘玉馨 胡波

譫妄是重癥患者常見的一種急性認知功能障礙,主要表現為意識改變、注意力受損及認知功能(如定向、語言、知覺)障礙,其特點為起病快、癥狀波動大。ICU患者發生譫妄的概率要遠高于普通病房患者,通常將ICU患者發生的譫妄稱為ICU譫妄[1]。由于ICU患者病情危重且復雜,臨床醫生更多地關注于患者原發病的診治,導致ICU譫妄常被忽視和漏診,其管理的臨床實施率低。而ICU譫妄常引起患者的不良預后(如導致機械通氣、ICU住院和住院總時間延長等),嚴重時可造成患者長期的認知功能損害。

根據患者病情的嚴重程度及診斷方法的不同,ICU譫妄的發病率為22%～87%不等[2-4]。ICU譫妄是多因素造成的,傳統上分為不可改變的危險因素和可改變的危險因素。其中,不可改變的危險因素包括高齡、已存在的認知障礙及轉入ICU前行急診手術等[4];可改變的危險因素包括鎮靜和麻醉藥物(如丙泊酚、芬太尼)的使用[5-6]、輸血、長期臥床、睡眠剝奪、機械通氣、疾病加重、感覺受損、陌生環境及在ICU住院期間的情緒障礙等[7-8]。ICU譫妄是可預防、可逆轉的,對上述可改變的危險因素進行及早且安全有效的干預對ICU譫妄預防具有重要意義。

一、ICU譫妄的評估

只有及時和準確地識別ICU譫妄才能早期進行針對性的干預,從而有效改善患者的預后。對于存在一種或多種譫妄高危因素的患者,建議每日進行譫妄評估來幫助對其進行譫妄的早期篩查[9],而一旦發現患者發生下述異常時應立即對其進行譫妄評估:(1)認知功能改變,如注意力下降、反應遲鈍、精神錯亂、出現幻聽、幻視等;(2)身體機能改變,如行動力下降、煩躁、睡眠障礙等;(3)社會行為改變,如不配合、行為退縮、情緒改變等。由于術后患者譫妄發生率較高,因此建議對所有手術患者從術后復蘇室開始直至術后第5天每日進行譫妄監測[10]。

使用有效的評估工具對于譫妄的常規監測格外重要,以便早期準確識別譫妄并糾正病因,以進行早期干預。因ICU意識模糊評估(CAM-ICU)量表和ICU譫妄篩查(ICDSC)量表均可由非精神科醫生在經過短期培訓后快速使用,目前證據推薦使用其對譫妄患者進行快速評估[8]。但需注意,CAM-ICU量表與ICDSC量表的敏感度和特異度在不同疾病的患者中存在差異[11]。且由于其主觀性較強,評估結果易因評估者的不同而出現差異,嚴重時可造成譫妄未被識別從而導致干預措施無法及早進行。因此建議相關科室護士及醫生進行譫妄監測相關的培訓和教育,并由受過培訓并具有診斷譫妄能力的醫療專業人員對ICU譫妄進行評估。

二、ICU譫妄的藥物預防

盡管對于已發生嚴重譫妄的患者可使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物來減輕其痛苦、焦慮并適當使用鎮靜藥物減少其對自己或他人造成身體傷害[12-13]。但是對于是否該使用抗精神病藥物或其他藥物來預防譫妄發生,目前仍尚無定論。

1.右美托咪定:作為α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪定具有抗焦慮和鎮靜的作用,同時還能促進睡眠-覺醒周期調節,使患者在鎮靜的同時保持一定的喚醒功能,此外右美托咪定幾乎沒有呼吸抑制功能[14]。相關研究顯示右美托咪定能減少譫妄的發生,使用右美托咪定鎮靜的機械通氣患者較使用咪達唑侖鎮靜的患者譫妄的發生率降低23%[15]。另一項研究同樣證明預防性使用右美托咪定能降低ICU譫妄的發生率,但對其他結局指標(如譫妄持續時間、ICU住院時間和死亡率)比較差異無統計學意義[16]。一項隨機對照試驗證明在機械通氣患者中使用右美托咪定及其他鎮靜藥物(異丙酚、咪達唑侖等)時,兩組之間的90天死亡率沒有顯著差異[17]。

2.他汀類藥物:譫妄的發病機制之一是累及到中樞神經系統的炎癥引起血腦屏障破壞。在膿毒癥導致的譫妄中,炎癥細胞因子級聯反應和內毒素入血介導譫妄的發生,而3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類藥物)具備抗炎及改善內皮細胞功能的作用,從而可能預防譫妄的發生[18]。他汀類藥物對譫妄預防的作用可能是通過抑制全身炎癥反應(減少C反應蛋白水平)介導的,研究結果顯示使用他汀治療患者的C反應蛋白水平較對照組明顯降低[19]。術前他汀類藥物的使用與老年心臟手術患者術后譫妄風險降低有關[20]。但在一項比較瑞舒伐他汀和安慰劑治療急性呼吸窘迫綜合征的前瞻性隨機對照試驗中發現,瑞舒伐他汀和安慰劑對譫妄的發生率和長期認知障礙沒有影響,甚至在6個月的隨訪中顯示出瑞舒伐他汀對記憶力的損害[21]。

3.褪黑素:ICU患者的睡眠障礙、睡眠碎片化和多次覺醒可導致晝夜節律紊亂,從而增加譫妄風險[22]。Yoshitaka等[23]的研究發現,發生譫妄的術后重癥患者相比于未發生譫妄的患者褪黑素水平明顯下降。褪黑素及褪黑素受體激動劑是廣泛應用于睡眠障礙治療的藥物。然而,其對ICU譫妄的療效也存在爭議。Hatta等[24]證明了8 mg劑量的雷美替胺(褪黑素受體激動劑)與較低的譫妄風險相關。然而Daniels等[25]及后續Thom等[26]的研究結果表明,褪黑素在減少譫妄發生方面是無效的。

4.氯胺酮:氯胺酮是一種靜脈注射N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑,具有麻醉、鎮痛、抗抑郁和抗炎特性。術中給予氯胺酮可顯著降低術后IL-6水平及術后對阿片類藥物的需求[25],使用氯胺酮同樣可使C反應蛋白水平明顯降低,從而可能介導譫妄的發生[27]。誘導期間給予氯胺酮與心臟術后認知功能障礙的改善有關[28]。然而一項在比較術中使用氯胺酮和安慰劑的隨機對照試驗中并未發現術后譫妄發生率的差異,甚至其導致患者做噩夢與出現幻覺的幾率增加[29]。

鑒于目前尚無有效證據證明任何一種藥物對于譫妄的預防有效,因此2018年發布的《成年患者疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、活動受限和睡眠紊亂預防及處理指南》(簡稱指南)中不建議使用氟哌啶醇(非典型抗精神病藥物)、右美托咪定、β-羥基β-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類藥物)或氯胺酮來預防ICU譫妄[30]。

三、ICU譫妄的非藥物預防

非藥物干預一直是譫妄管理和治療的基石,ICU譫妄的非藥物性預防策略涉及到方方面面,包括改善睡眠、早期活動、每日喚醒和認知訓練、音樂療法、家庭成員參與等:可將病房內燈光調節至柔和狀態,患者休息時候可適當調暗光度,必要時可提供眼罩、耳塞,保障其睡眠質量;每日喚醒要求護理人員每天早晨定時停止患者鎮靜藥物的輸注并喚醒患者,喚醒后可讓其完成簡單的指令性動作;在室內放鐘表,盡可能做到自然的晝夜節律,每日對老年患者進行時間、地點、人物的定向問答,促進患者對診療環境的感知和適應;白天可在合適時間播放舒緩音樂,緩解患者緊張和不安;適當給予家屬探視,期間可讓其多與患者進行溝通交流和肢體接觸,同時醫護人員可對家屬進行譫妄相關知識的健康宣教。

但由于譫妄的發病機制復雜,影響因素眾多,單一因素的干預模式難以有效預防譫妄的發生,譫妄的預防策略是多方面多維度的。因此,指南推薦使用改善認知、優化睡眠、早期活動、減少鎮靜、減少環境噪音、減少強光刺激等的綜合措施來減少譫妄發生和縮短譫妄持續時間[30]。越來越多的證據表明多因素治療策略安全可行,一篇納入29項研究的Meta分析結果顯示,與單一因素干預相比,多因素干預策略不僅能減少ICU譫妄的發生率,對縮短ICU譫妄的持續時間同樣有較好的效果[31],其中,早期活動與家庭成員參與的預防效果更顯著。該研究表明與不包含早期活動和家庭成員參與的多因素干預相比,包含了早期活動和家庭成員參與的干預模式在減少ICU譫妄方面效果更好。早期活動和家庭成員參與雖然在預防譫妄中起重要作用,但是僅靠這兩種干預策略并不能很好地預防ICU譫妄。因此,雖然早期活動和家庭成員參與是預防ICU譫妄的核心策略,但應與其他非藥物干預策略相結合,以達到最佳效果[31]。

ABCDE集束化治療是一種基于循證醫學的綜合性預防措施,主要包括自發覺醒試驗(SATs)、自主呼吸試驗(SBTs)及兩者的聯合應用、譫妄監測/管理和早期活動[32],經研究證明其能有效減少譫妄的發生,縮短患者機械通氣時間,并能增加患者早期下床的可能性[33]。隨著ICU譫妄預防的研究日漸趨多,該策略隨之被更新為ABCDEF 集束化治療,新策略中增加了對疼痛的評估、預防、管理及家庭成員參與2項內容,突出了疼痛治療的優先性及家庭成員參與的重要性[34]。ABCDEF 集束化治療同樣可降低ICU譫妄的發生率,縮短了譫妄的持續時間[35]。

改良后的ABCDEF 集束化治療包括:疼痛的評估、預防和管理、SATs和SBTs、鎮痛劑及鎮靜劑的選擇、譫妄的監測/管理、早期活動/運動和家屬參與和授權。(1)疼痛的評估、預防和管理:危重患者在休息和常規治療時也會感到疼痛,疼痛會導致譫妄以及其他一些并發癥。因此ICU患者均應常規監測疼痛。由歐洲危重病醫學會前主席Vincent等[36]提出的舒適化淺鎮靜策略(eCASH),也主張早期聯合干預,強調提高患者舒適度、優先鎮痛、最小化鎮靜和最大化人文關懷,旨在通過以患者為中心的規范化鎮痛及舒適化理念從而改善患者的臨床結局,包括降低ICU譫妄的發生。(2)SATs和SBTs:一項比較機械通氣患者每日SBTs與標準護理的隨機對照試驗結果顯示,接受SBTs的患者使用呼吸機的時間更短,且呼吸機相關并發癥更少[37]。而聯合應用SATs和SBTs是評估患者能否有效脫機拔管的有效措施,SATs聯合SBTs能有效縮短患者機械通氣及ICU住院時間并降低其1年內的死亡率[38]。(3)鎮痛劑及鎮靜劑的選擇:有效地管理疼痛、焦慮和譫妄是ICU的首要目標。但是鎮靜藥物的不當使用可能導致機械通氣時間延長。因此,在使用鎮靜藥物的同時,需使用合理的鎮靜評分工具,如RASS鎮靜程度評估表(RASS)或Riker鎮靜-躁動評分(SAS)來評估鎮靜深度,并盡量避免使用苯二氮卓類鎮靜劑增加譫妄風險。(4)譫妄的監測/管理:譫妄管理的一個關鍵組成部分是早期監測及識別和危險因素的干預,對于此重要性前文已描述。(5)早期活動/運動:早期活動包括在床上的主動鍛煉(如床上騎自行車、在床上坐起)和在床外進行的活動(如坐在床邊、自主或他人協助移動到椅子上、下床站立、行走等)。其目的是通過被動或主動鍛煉來維持患者的活動能力。早期活動是一項針對身體、認知和社會心理的活動,可協調運動能力、增強本體感受、激活交感神經、加強自我認知和參與感,增強其與周圍環境、護士和其他臨床醫生的互動,從而改善定向能力[39]。早期活動可使ICU譫妄的風險降低47%,且可將現有譫妄的持續時間縮短近2天[40]。但是目前對于該何時開啟早期活動仍無定論,由于在疾病早期,患者呼吸和血流動力學尚不穩定,合并重度顱腦損傷的患者仍處于腦水腫高峰期,早期活動可能會導致患者病情加重。但ICU患者由于長期臥床、營養不良及機械通氣常導致ICU獲得性肌無力的發生,ICU入住時間每增加1天肌肉含量可下降3%～11%,當肌肉含量下降40%時,患者的死亡率就會顯著增加[41]。Ding等[42]建議在機械通氣后48～72小時內開始早期活動以減少不良事件的發生。(6)家屬參與和授權:家庭成員參與不僅能改善患者情緒,更好地做到以患者為中心的護理決策和目標,且家屬參與查房可有效降低其焦慮情緒,提升對患者尊重和理解。一項Meta分析顯示家屬參與的預防措施減少了ICU患者的住院時間,并對其死亡率無明顯影響[43]。

四、總結

隨著對譫妄及其后果的認知不斷加強,我們對患者的治療不僅局限于針對疾病本身,同樣注重以患者為中心的人文關懷。隨著研究的進步,預防和治療譫妄的途徑不斷增加。雖然目前還沒有一種藥物可以確切預防譫妄,但其臨床進展已在不斷地進步。且對于預防譫妄已有確切證據的非藥物治療方案,這對改善重癥患者的預后將產生深遠的影響。