基于“土壤理論”論治子宮內膜容受性低下不孕癥驗 案 3 則

王 洋 王春霞 李鵬超 程曉藝 蔡亞靜

（1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南鄭州 450008；2.河南省中醫院，河南鄭州 450002）

不孕癥是當今女性生殖系統中病因較為復雜的疾病之一，屬于全球性的生殖健康難題[1]，其中子宮內膜容受性低下所致的不孕癥已成為近年來的研究熱點。相關研究表明，子宮內膜容受性低下與胚胎種植失敗密切相關[2]。子宮內膜容受性是指在特定時間內子宮內膜允許胚胎定位、黏附、侵入并得以著床的能力[3]，目前超聲影像學可以通過子宮內膜厚度、血流以及容積評估子宮內膜容受性，其中子宮內膜厚度是臨床上評估子宮內膜容受性最常規的指標和方法[4]。

王春霞主任醫師善于運用胞宮“土壤理論”論治不孕癥。胞宮“土壤”是指胞宮包納濡養胚胎“種子”的能力，與現代臨床“子宮內膜容受性”有異曲同工之妙。王師圍繞“土壤”的受納能力，總結認為“土壤”的營養、溫度及濕度，此三方面因素異常均會對“種子”的生長發芽產生不良影響，這與臨床常見的三種不孕癥病因病機相符，即脾腎兩虛、寒凝血瘀、脾虛痰濕，王師據此確立不同的治法，臨床屢獲佳效，現列舉驗案3則如下。

1 胞宮土壤貧瘠——補腎健脾，養膜助孕

孔某某，女，42歲。2021年6月18日初診。

主訴：未避孕未孕5年。末次月經2021年6月2日，平素月經周期尚規律，周期30～35 d，但月經量較少，色偏黯，3 d干凈，常感腰酸乏力明顯，偶有頭暈耳鳴，經前乳脹。平素食冰涼、油膩食物極易腹瀉。半年前于外院行輸卵管造影檢查，提示雙側輸卵管近端粘連不通，并行輸卵管介入術進行疏通。既往監測卵泡發育尚可，子宮內膜薄且周期變化不明顯?？淘\：納眠一般，小便清長，大便溏薄，舌淡、苔薄、舌邊伴齒痕，脈沉細緩。查抗苗勒試管激素（Amh）：1.47 ng/mL；查彩超示：子宮內膜厚度5.6 mm，左側卵巢內可見13 mm×15 mm卵泡，透聲可。男方精液分析正常。西醫診斷：子宮內膜容受性低下不孕癥；中醫診斷：不孕癥（脾腎兩虛證）。治以補腎健脾，養膜助孕。自擬補腎調經方加減。處方：

補骨脂30 g，菟絲子30 g，鹽杜仲20 g，酒萸肉20 g，麩炒山藥30 g，麩炒白術15 g，生黃芪30 g，黨參20 g，當歸15 g，川芎15 g，熟地黃15 g，醋香附15 g，川牛膝10 g，陳皮12 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2021年7月3日二診：末次月經2021年7月2日，患者自訴服藥后乏力感較前稍減輕，腰酸癥狀減輕，但經期小腹隱痛不適，月經量較前未明顯改善，色稍黯，納眠可，小便清長，大便不成形，舌淡、苔薄、舌邊伴齒痕，脈沉緩。予初診方去熟地黃，加沒藥、延胡索各10 g、肉桂6 g，7劑。

2021年7月10日三診：患者訴服藥后腰酸、乏力較前改善，月經量較前增加，經期小腹疼痛癥狀改善，納眠及小便可，大便不成形，舌淡、苔薄，脈沉緩。予二診方去沒藥、肉桂，加桑椹10 g、女貞子15 g、墨旱蓮30 g，7劑。

2021年7月18日四診：患者訴近日有拉絲樣白帶，偶有左側小腹脹痛，未訴其他不適。納眠及小便可，大便成形，舌淡、苔薄，脈沉弦。予三診方去桑椹、墨旱蓮、女貞子，加茯苓、枳殼、鹿角霜、皂角刺各15 g，7劑。

2021年7月25日五診：患者服藥后未訴不適，癥狀均較前好轉。近2日乳脹，納眠可，二便調，舌淡、苔薄，脈弦數。予四診方去川牛膝、枳殼、茯苓、皂角刺，加柴胡、木香各10 g，10劑。

2021年8月5日六診：患者訴月經未至，查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）3248 mIU/mL，孕酮（P）21.6 ng/mL，雌二醇（E2）437 pg/mL，進行常規保胎治療。

后電話隨訪，患者于2022年4月順利分娩一男嬰。

按：《醫學衷中參西錄》云：“男女生育，皆賴腎氣作強……腎旺自能蔭胎也?！薄端氖バ脑础吩唬骸巴琳?，所以滋生氣血，培養胎妊之本也?！蹦I主生殖，為先天之本，脾主運化，為后天之本，脾腎功能正常，為胞宮“土壤”提供氣血“營養”。本案患者年齡達女子六七，三陽經脈氣血漸衰，腎氣虛耗，故出現腰酸乏力、食欲不佳、便溏等脾腎兩虛之象，王師根據患者癥狀、舌脈辨為脾腎兩虛證。若脾胃虛弱，水谷精微失于運化，氣血乏源，無法下注胞宮充養胞膜；腎精氣血虧虛，胞宮胞膜失于精血濡養不能受孕，故辨證為脾腎兩虛證，治以補腎健脾、益氣養血，方選補腎調經方加減。補腎調經方由《景岳全書》之右歸丸化裁而來，即在原方基礎上加黃芪、炒白術、黨參、川芎、香附等，以增強健脾益氣、行氣活血之效。方中補骨脂、菟絲子補益肝腎、溫脾止瀉；酒萸肉補益肝腎、收斂固澀，與鹽杜仲合用對改善腰膝酸軟效果明顯；山藥、白術麩炒后健脾止瀉之功效更佳；生黃芪、黨參健脾益氣升陽；熟地黃、當歸養血滋陰；川芎、醋香附行氣活血調經；川牛膝引血下行，直達胞宮胞脈；陳皮健脾理氣。諸藥合用，補腎健脾，養血行氣，補而不滯。二診時患者乏力腰酸癥狀稍有改善，可見用藥對證，因處經期階段，故以祛瘀為先，于初診方基礎上去熟地黃，加沒藥、延胡索行氣散瘀止痛，加性溫之肉桂以溫經止痛。三診時患者腰酸乏力癥狀進一步好轉，守健脾補腎法治療，因經后期血室空虛，故于二診方基礎上去活血溫經止痛之沒藥、肉桂，加桑椹以滋陰養血，加墨旱蓮、女貞子以補益肝腎陰精。四診時患者出現拉絲樣白帶，時值排卵期，故于三診方基礎上去滋補肝腎之桑椹、墨旱蓮、女貞子，而加茯苓以利水祛濕，加枳殼、皂角刺以行氣活血，幫助卵泡掙脫窠巢束縛以破裂排出，為順應陰陽變化加鹿角霜以補腎助陽。五診時患者諸癥均較前好轉，可見藥已中的，因處經前階段，故以助孕為主要目標，無須祛濕活血，故在四診方基礎上去茯苓、枳殼、皂角刺，為防止活血化瘀之力峻猛，影響胚胎著床，故將川牛膝一并去除，另加柴胡、木香以疏肝行氣、解郁除脹?？v觀本案，脾腎虧虛致子宮內膜容受性低下不孕癥，猶如貧瘠土地缺乏營養，難以供養農作物之生長。治療上王師注重增加胞宮“土壤”的營養以養膜助孕，本案患者經過周期性調理，胞宮“土壤”肥沃，容受性提高，則順利受孕。

2 胞宮土壤冰冷——調經活血，溫膜助孕

黃某，女，30歲。2022年9月14日初診。

主訴：未避孕未孕2年。末次月經2022年9月12日，既往月經周期規律，28～30 d一行，月經6 d干凈，但月經量偏少，色黯，伴有大量血塊。經行腹痛，得溫痛減。平素易手腳冰涼，經前煩躁易怒。雙側子宮動脈彩超提示：左側，搏動指數（PI）3.25，阻力指數（RI）0.86，臍動脈收縮末期峰值與舒張末期峰值比值（S/D）6.94；右側，PI 3.47，RI 0.98，S/D 7.62。既往監測卵泡發育成熟可排，男方精液分析活力正常?？淘\：小腹冷痛拒按，得溫則緩，不欲飲水，納眠及小便可，大便不成形，舌黯紅、可見紫斑、苔少，脈沉緊。西醫診斷：子宮內膜容受性低下不孕癥；中醫診斷：不孕癥（寒凝血瘀證）。治以調經活血，溫膜助孕。方選溫經湯加減。處方：

制吳茱萸3 g，桂枝6 g，當歸15 g，炒白芍15 g，川芎12 g，黨參10 g，阿膠4 g（烊化），牡丹皮15 g，生姜10 g，姜半夏9 g，麥冬15 g，烏藥12 g，醋三棱15 g，醋莪術15 g，乳香10 g，沒藥10 g，炙甘草6 g。15劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2022年9月30日二診：患者訴服藥后手腳冰涼、小腹冷痛較前減輕，未訴其他不適，納眠及小便可，大便不成形。舌黯紅、伴瘀斑、苔薄，脈沉澀。予初診方去醋三棱、醋莪術，7劑。

2022年10月7日三診：患者訴近日心情煩悶，偶有胸脅脹痛，納可、眠差、入睡困難，二便調，舌黯紅、伴瘀斑、苔薄，脈弦澀。予二診方加丹參20 g、合歡皮20 g、首烏藤15 g，7劑。囑患者保持心情舒暢，可每日進行適當運動以減輕心理壓力。

2022年10月14日四診：末次月經2022年10月13日，訴經期小腹冷痛感較前減輕，月經量較前增加，色稍黯，血塊減少，手腳冰涼較前明顯好轉，其余未訴不適，納可，眠一般，二便調，舌黯、伴瘀斑、苔薄，脈弦滑。將三診方中烏藥減量至6 g，加延胡索10 g、炒桃仁6 g，14劑。

2022年10月30日五診：患者服藥后未訴不適，納眠可，二便調，舌稍黯、瘀斑較前減輕、苔薄，脈微弦。予四診方去合歡皮、首烏藤，10劑。

2022年11月16日六診：患者訴月經未至，查血β-HCG 1569 mIU/mL，P 24.60 ng/mL，E2373 pg/mL，順利妊娠。

后電話隨訪，于2023年7月順利分娩一男嬰。

按：《傅青主女科》載：“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。今胞宮既寒，何能受孕？”本案患者平素可能嗜食寒涼食物，加之工作環境等因素致外感寒邪，寒邪內侵臟腑、四肢，出現經行小腹冷痛拒按、手腳冰涼、不欲飲水等寒凝血瘀之象，王師根據患者癥狀、舌脈辨為寒凝血瘀證。寒主收引凝滯，胞宮胞膜氣血因感受寒氣而滯澀難行，發生瘀阻，故彩超提示宮腔血流灌注阻力等指數提高，從而子宮內膜容受性下降。取象比類，寒凝胞宮致“土壤”呈現水冰地坼之象，不能受納胚胎著床發育。故辨證為寒凝血瘀證，治以調經活血、溫膜助孕，方選溫經湯加減。方中制吳茱萸、桂枝味辛性溫，主以溫經散寒，通利血脈；烏藥加強溫中散寒止痛之效；當歸、炒白芍合用取《金匱要略》當歸芍藥散之意，以養血活血、緩急止痛；阿膠、麥冬養血滋陰；川芎、牡丹皮活血行氣、祛瘀生新；黨參、姜半夏、生姜、炙甘草健脾益氣，滋氣血生化之源；醋三棱、醋莪術破血消積止痛；乳香、沒藥活血散瘀止痛。全方共奏溫經通脈、行血祛瘀之效。二診時患者癥狀減輕，經后期無須破血逐瘀，故去力猛之醋三棱、醋莪術。三診時患者因經前期陽長陰消變化，出現心情煩悶、胸脅脹痛等肝氣郁結表象，肝郁擾神，導致入睡困難，故治療加用合歡皮、首烏藤以疏肝解郁，安神催眠，合用丹參以除煩安神、活血通經。四診時患者小腹冷痛、手腳冰涼等癥明顯好轉，睡眠情況稍改善，但寒凝血瘀之象尚存，故將烏藥減量一半，加延胡索、炒桃仁以增強行氣活血之效。五診時患者服藥后睡眠改善，藥已見效，故在四診方的基礎上去解郁安神之合歡皮、首烏藤?？v觀本案，寒凝血瘀致子宮內膜容受性低下不孕癥，猶如胞宮“土壤”冰冷板結，“種子”無法破土扎根，生長發育。治療上王師通過提供適宜“種子”生長的溫度，改變胞宮“土壤”冰冷的狀態，以溫膜助孕，本案患者治療后胞宮溫煦，氣血暢達，“土壤”容受性增加，則胎元順利扎根生長。

3 胞宮土壤潮濕——健脾燥濕，暢膜助孕

赫某，女，28歲。2023年3月2日初診。

主訴：未避孕未孕2年。既往有多囊卵巢綜合征病史4年，監測卵泡發育不良，曾服達英-35治療，現未服藥?；颊咂剿匾赘蟹α?，頭暈心悸，體型肥胖，體質量指數（BMI）：28.3 kg/m2。末次月經2023年1月19日，月經周期不規律，周期40～60 d，經期4～5 d，月經量少色淡，B超提示雙側卵巢多囊樣改變，盆腔積液32 mm×26 mm。男方精液分析未見明顯異常?？淘\：月經第42天，乏力明顯，伴頭暈、心悸，白帶量多質稀，納可，嗜食油膩葷腥、甜食，眠多，小便可，大便溏薄，舌淡、舌體胖大、苔白膩，脈沉滑。西醫診斷：子宮內膜容受性低下不孕癥，多囊卵巢綜合征；中醫診斷：不孕癥（脾虛痰濕證）。治以健脾燥濕，暢膜助孕。方選蒼附導痰湯加減。處方：

蒼術15 g，香附12 g，陳皮10 g，枳殼10 g，法半夏12 g，川芎15 g，茯苓15 g，生姜9 g，神曲15 g，麩炒白術15 g，炒薏苡仁30 g，黃芪30 g，當歸15 g，赤芍15 g，豬苓30 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。另囑患者改變飲食方式，減少碳水化合物攝入，改為粗糧飲食。

2023年3月10日二診：現月經周期第50天，查血β-HCG＜1.2 mIU/mL，服藥后白帶量較前減少，但乏力、頭暈心悸無明顯好轉，納可，嗜睡感較前減輕，小便可，大便不成形，舌淡、舌體胖大、苔白膩，脈沉滑。予初診方加川牛膝、醋三棱、醋莪術各15 g，炒桃仁6 g，7劑。

2023年3月20日三診：末次月經2023年3月16日，現月經第5天，患者訴服藥后月經量較前增多，色紅，白帶量較前減少，乏力、頭暈心悸較前稍減輕，納眠可，睡眠時間較前減少，小便可，大便不成形，舌淡、舌體胖大、苔白膩，脈沉細略滑。予二診方去活血化瘀之川牛膝、醋三棱、醋莪術、炒桃仁，加女貞子、杜仲、續斷各15 g，15劑。

2023年4月5日四診：現月經周期第21天，患者服藥后乏力、頭暈心悸較前明顯減輕，白帶量色正常，納眠可，小便可，大便成形，舌淡紅、舌體偏胖、苔白微膩，脈滑。予三診方去豬苓、女貞子，加鹿角霜、菟絲子、巴戟天各15 g，15劑。

2023年4月21日五診：現月經周期第37天，患者訴近日乳房、小腹偶有脹痛，乏力、頭暈心悸諸癥較前明顯改善，納眠可，二便調，舌淡紅、舌體偏胖、苔薄，脈弦滑。予二診方去豬苓、炒薏苡仁，加郁金、延胡索各15 g，7劑。

2023年5月2日六診：末次月經2023年4月30日，現為月經周期第3天，患者訴服藥后無不適，納眠可，二便調，舌紅、舌體偏胖、苔薄，脈滑數。于月經周期第5天開始用來曲唑促排助孕，中藥守三診方去豬苓、炒薏苡仁，7劑。

2023年5月10日七診：月經周期第11天，患者服藥后未訴不適。B超示：子宮內膜厚約5.3 mm，左側卵巢可見10 mm×12 mm的卵泡回聲，盆腔未見積液。納眠可，二便調，舌紅、舌體偏胖、苔薄，脈沉緩。予六診方加熟地黃10 g、桑椹15 g、酒蓯蓉15 g，5劑。囑患者于當地醫院隔日監測卵泡，卵泡成熟后及時復診。

2023年5月15日 八 診：月 經 周 期 第16天，B超示子宮內膜厚約9.2 mm，左側卵巢可見17 mm×18 mm的卵泡回聲。予HCG針10 000 U肌肉注射促進排卵。納眠可，二便調，舌紅、舌體偏胖、苔薄，脈緩。予四診方去炒薏苡仁，14劑。

2023年6月6日九診：停經38 d，查血β-HCG 258 mIU/mL，P 16.4 ng/mL，E2175 pg/mL。

后常規保胎治療。

按：《丹溪心法》言：“若是肥盛婦人，秉受甚濃，恣于酒食之人……不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！薄夺t宗金鑒》載：“不子之故傷任沖……痰飲脂膜病子宮?！逼⒅鬟\化水濕，若脾氣虧虛，水液運化失司，則停滯身體各部。本案患者素體脾虛或嗜食肥甘厚味，形體偏盛，痰飲內生。脾虛濕困，清陽不升，故表現為乏力、嗜睡；水濕下注，故出現白帶增多、便溏等痰濕表象。王師認為本病乃脾虛痰飲水濕失運，留注胞宮胞脈，致胞宮“土壤”水濕泛濫，容受性下降。治以健脾燥濕、暢膜助孕。方選蒼附導痰湯加減。方中蒼術健脾燥濕；茯苓、麩炒白術、法半夏、陳皮、炙甘草合用以健脾燥濕化痰，和胃健脾以絕生痰之源；豬苓、炒薏苡仁增強利水祛濕之效；生姜、神曲健脾和胃、溫中化痰；香附、川芎理氣活血化瘀，取“血不利則為水”之意，氣行則痰飲消、瘀血散；枳殼增強破氣消積之效；黃芪、當歸、赤芍合用以補氣活血。全方共奏燥濕健脾之功。二診時患者白帶量減少，但用藥時間較短，乏力、頭暈心悸改善不明顯，繼續守上方治療，同時恐患者月經不至，故在初診方基礎上加川牛膝、醋三棱、醋莪術、炒桃仁以破血祛瘀。三診時患者諸癥較前好轉，守原法用藥，又因時值經后期，故在二診方基礎上去活血祛瘀之川牛膝、醋三棱、醋莪術、炒桃仁，加女貞子、杜仲、續斷以補腎滋陰，順應機體陰長之勢。四診時患者白帶量減少，頭暈心悸癥狀減輕，體內痰濕漸消，故予三診方去清熱利水祛濕之豬苓及滋腎養陰之女貞子，加用鹿角霜、菟絲子、巴戟天以補腎助陽。五診時患者癥狀明顯減輕，可見治療有效，為防祛濕之力太過，故在二診方基礎上去利水祛濕之豬苓、炒薏苡仁，又因經前期出現肝氣郁結，加郁金、延胡索以疏肝行氣活血，促月經按期而至。六診時患者痰濕諸癥消失，效不更法，在三診方基礎上去清熱利水之豬苓、炒薏苡仁，并聯合西藥促排助孕。七診時患者彩超提示卵泡生長緩慢，子宮內膜較薄，故在六診方的基礎上，加桑椹補腎滋陰，酒蓯蓉補腎助陽、填精益血，熟地黃取陰中求陽之意，同時養血滋陰，促進卵子及子宮內膜生長。八診時患者治療以補腎助孕為先，故在四診方補腎助陽的基礎上去利水祛濕之薏苡仁，防止化熱生燥，同時配合HCG針促卵泡破裂?？v觀本案，脾虛痰濕致子宮內膜容受性低下不孕癥，猶如胞宮“土壤”水濕浸漬，“種子”無法“生根發芽”。治療上王師以健脾燥濕為治則，貫穿始終，并結合月經周期不同階段分期論治，通過疏泄胞宮“土壤”水濕以暢膜助孕。本案患者通過孕前調理使水濕漸消，氣血運行暢達，最終成功妊娠。

4 結語

王師強調不孕癥三大因素，即“種子”“土壤”“道路”，三者缺一不可。而子宮內膜容受性低下所致不孕癥，類似中醫學胞宮“土壤”異常，意指胞宮“土壤”包容接納濡養胚胎的能力下降。大自然中土壤的營養、溫度及濕度均是影響種子生根發芽的因素，取象比類，胞宮“土壤”的營養、溫度、濕度亦是影響胚胎著床的重要因素，故在治療時王師基于患者胞宮“土壤”的具體情況出發，虛則補之，實則瀉之，確立養膜、溫膜、暢膜等不同的治法以改善“土壤”的種植條件，提高子宮內膜容受性，而在復診時根據患者病情變化，結合患者月經周期的階段特點，隨證加減，靈活調整用藥，以求桴鼓之效。