基于《黃帝內經》營衛理論探討銀屑病的發生發展*

馬曉宇，楊帆，何佳明

（天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617）

銀屑病，在中醫學上叫做“白疕”，其因“膚如疹疥，色白而癢，瘙起白疕”而命名，古籍中亦屬于“癬病”的范疇，以“干癬”“風癬”“銀線瘋”等命名收錄各醫籍當中。本病發病原因目前尚不明確，臨床特點為在白色皮膚上涇渭分明的橙紅色斑塊，以及黑色皮膚上灰色斑塊，并被銀色鱗片覆蓋，伴有瘙癢，去除附著的鱗片會導致小出血點（被稱為Auspitz標志）；銀屑病病程漫長，且容易多次發病，無法根除。至于銀屑病發生的機制，中醫則認為多因營血內蘊，化熱化燥，肌膚失養所引起；西醫學研究則指出，其表達依賴于基因-環境的相互作用，除非有環境誘因，如壓力、感染、飲酒、吸煙以及某些藥物接觸等，否則該病不會表達出來。該病涉及面部、手掌、腳底以及關節等，還可伴有許多可累及身體多系統的共病。近年來中國銀屑病發生率逐漸增加，總患病率達0.59%[1]，同時其損美性和致殘性給病人帶來不安、抑郁或者有自殺傾向等心理問題，嚴重威脅病人的生命質量。因此對銀屑病的發生機制及防治措施的深入研究具有重大的理論價值和社會意義。

近年來眾多醫家對銀屑病的病因病機和治法開展了積極而有價值的探索，但是目前銀屑病病因復雜，臨床表現多樣，治療還存在一定的盲區。如何采取合理手段結合控制病情與其共病，并且盡可能多的減緩患者身體與精神上的壓力，需要一個系統的整理與梳納。如今，運用營衛理論辨治病變的思路已深入臨床各科，《黃帝內經》營衛理論中有許多關于營衛與“抵御外邪”“充調膚腠”等闡述。營氣和衛氣均由水谷之精所化生，兩者協調配合，發揮著調節皮膚屏障、維持氣血運行的作用。因此筆者認為銀屑病的發生發展與營衛之氣的生成運行規律有著密切的聯系，故本文從營衛不和的角度闡述銀屑病的發病機制，以達成“未病先防，既病防變”的思想愿景。

1 營衛理論與皮部的關系

1.1 營衛理論概述 營衛理論是中醫理論的核心部分，《黃帝內經》中關于營衛生成、組成、運動原理等論述，系統闡明了營衛的作用機制和對機體的調節作用，開辟了現代營衛理論的先河?！鹅`樞·本藏》謂：“衛氣者，所以溫分肉，充肌膚，肥腠理，司關闔者也?！庇帧捌錃鈶G疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”（《素問·痹論》），表明衛氣偏行于肌表，循經絡之脈外，有溫煦機體、調控腠理、使皮膚潤滑、抵御外邪的作用?！端貑枴け哉摗吩疲骸盃I者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈，故循脈之下，貫五臟，絡六腑?！敝赋鰻I氣運行于全身上下前后，流行于脈中而滋潤五臟六腑。由此可見，營衛二氣互根互用，協同運轉，由經絡相互溝通。在生理狀況下衛氣除了履行著防衛、溫養的職責之外，還向內和于營氣；同樣營氣除擔負著化生血脈、滋養身體的職責之外，還向外和于衛氣，兩者于皮膚交會氣化，共同維持著皮膚的功能。正如《瘍科心得集》言：“有由臟者，有由腑者，有在表皮肌骨者，無非血氣壅滯，營衛稽留之所致?！?/p>

1.2 營衛與皮膚 皮部作為人體的衛外屏障，其健康與否是銀屑病發病的關鍵?！鹅`樞·決氣》說：“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之所溉是謂氣?！贝颂幍恼龤饧词侵缸匀唤缰鍤夂退染珰庀嗪现跉?，經上焦宣發布散，溫煦肌膚、充養全身[2]?！鹅`樞·淫邪發夢》亦說：“腠理者，在外膚肉之紋理，在內臟腑募原之肉理，衛氣所游行出入之理路也?！比梭w的陰陽、氣血、表里、上下交相貫通，與經絡相連，內通臟腑，在內受臟腑經脈藏守之營衛氣血溫煦濡養，在外可調節人體適應六氣變化，維持機體的功能活動。銀屑病發病早期，主要表現在皮膚腠理改變，后期逐漸累及內臟，上述病變均與營衛失和密切相關?！端貑枴Q氣》說：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津?！闭f明正常的微汗出具有潤澤肌膚腠理的功能，衛氣有調鬼門，司開闔的功能，能使汗水有節制的排泄，并利用汗水的正常分泌來起到滋潤肌膚、驅邪外出的效果。由此可見，衛氣功能失常時，正常排汗功能受到影響，皮膚透發受阻，客氣滯留于肌表，怫郁肌腠，發為銀屑??；并且汗乃津液所生，血為營氣產生，二者皆來自于水谷精微，此謂“血汗同源”。由上可知，人在營血充分時，使汗生而有源，再加衛氣調節玄府的開闔，使汗水順利地排出，可滋養皮膚肌肉，使人肌膚潤澤有光。當營血虧虛時，四肢以及五臟六腑都無法被滋潤，汗液也無生化之源，津傷化燥，產生銀屑病的肌膚粗糙干澀、瘙癢、起鱗屑等癥狀，臨床治療易反復，遷延不愈，同時也可以解釋慢性難治銀屑病患者往往具有皮損局部無汗、憋悶不適感等癥狀。

2 營衛理論與銀屑病發病機理

2.1 衛失衛外 衛氣在營衛不和中占主導地位?！鹅`樞·禁服》說：“審查衛氣，為百病母?！毙l氣外達肌膚腠理，是皮膚抵御外邪的第一道防線，于內運行于周身，既起到了防止外感六淫入侵又有溫煦肌膚和調護腠理的功用?！鹅`樞·上膈》云：“衛氣不營，邪氣居之?！毙皻馇秩霗C體后，發生“邪正相摶”的斗爭，從而激發衛氣發揮其防御功能。若邪氣被驅逐體外，則機體不發病，或發病輕微。西醫認為，銀屑病是與T 細胞介導相關的炎癥性疾病，涉及到多種免疫因素。衛氣的隱藏特性、可激發特性、對病邪的易感因素、運行的趨病性質等特征，也與現代人類免疫學免疫細胞對病菌的發現、捕獲、增殖活性及其作用機制，以及人類白細胞對免疫細胞趨病聚集特性的研究極為相似，且兩者完全可對比分析。

衛氣的溫煦、固攝功能，表現為通過有規則的調節肌腠的開闔而控制人體的氣溫和調節水液代謝，以保證皮膚穩態。衛氣不足，對外的屏障功能難以正常發揮?？托叭肭质倾y屑病發生的直接原因，是《素問·生氣通天論》中“凡陰陽之要，陽秘乃固”之意的病理體現?！鹅`樞·刺節真邪》說：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發腠理……搏于肉，與衛氣相搏，陽盛者則為熱，陰盛者則為寒，寒則真氣去，去則虛，虛則寒搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢?！闭f明了邪氣與衛氣相摶于肌膚間發為癢，因而銀屑病的瘙癢癥狀也得以解釋。

2.2 營失內守 營氣循經絡之脈流注全身，于血管中運行不休，流行于中而內養五臟六腑，布散于外而外榮皮膚腠理。只有營氣正常運行，皮膚才能得到血液充養，維持其正常代謝?！鹅`樞·邪客》說：“營氣者泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑以應刻數焉?！闭f明營氣能夠化生血液?，F代醫學研究指出，人類血液主要包括血漿、血細胞和血小板等，而血漿中還存在著各種小成分的營養物質，通過各種小分子營養物質的支持營養作用，可顯著提高免疫細胞的戰斗力，這與營氣促使皮膚更新代謝存在關聯性，與營氣濡養四肢百骸的作用有異曲同工之妙相。目前，銀屑病發病原因尚不明確，西醫研究顯示可能是與T 淋巴細胞免疫密切相關。且有研究表明：調治血液可以一定程度上糾正T 細胞的免疫異常，改善機體內環境。營氣運行是脾胃精氣與脈中血液轉化代謝的過程，是維持皮膚內穩態、防治銀屑病的重要條件[3]。如《素問·痹論篇》說：“其病久入深，營衛之行澀，經脈時疏，疏而不痛，皮膚不營，故為不仁?！贝似跔I氣功能紊亂，營陰痹阻，皮膚四末失于滋養潤澤，見肌膚干枯，脫屑增厚，局部膚色發黯等癥狀。

現代臨床和實驗研究都顯示，銀屑病患者確實存在不同程度的免疫狀態的失衡，多個免疫相關基因參與了該病的發生發展。營衛不和是導致機體免疫功能失衡的主要原因。營衛不和，或外感六淫邪氣，或七情內傷、情志不暢，或飲食不節致脾胃不和，或久居濕地，使腠理氣血運行失暢，郁而化熱，熱盛傷陰，從而化燥化瘀；或銀屑病病久反復發作，營陰被耗，化燥化風，亦或是濕熱蘊積，內不利導，外不暢達，郁阻于肌表，而發于銀屑病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也?！惫手委熈η蟾纳茽I衛不和的機體環境。

2.3 內生痰濁瘀血是基本病理趨勢 營衛不和，內生痰濁血瘀是銀屑病進程的關鍵因素。營衛之行不失其常則氣血充盛，肌膚健康潤澤；若營衛氣血生成運行失常，營衛彌散、交會、氣化障礙，臟腑失于濡養，瘀血、痰濁內生，則會加速銀屑病的發生發展。

氣血同源，相得益彰，血液在正氣的驅使下運轉于周身，滋潤著五臟六腑、肌肉、筋骨和皮膚。氣血循脈而行之處即為營氣所行之所，同時又為客邪所居之處，當衛失衛外，客邪入侵，導致營血、津液循行不暢，可生成痰、瘀等內邪；又或營血虧耗，痰濁瘀血亦內生，日久造成痰瘀互結，阻礙氣血運行，肌膚失于滋潤，或郁而化熱化毒，熏灼皮膚，從而引起銀屑??；

“百病皆由痰作祟?！碧碉媰韧?，濕濁阻滯膠著，使疾病難愈，又會妨礙臟腑正常生理功能。脾為氣血生化之源，亦為貯痰之器，脾失健運，出現營血虧虛，陰損及陽，寒凝阻滯脈絡，肢體肌肉筋骨無以滋養，出現臟腑機能下降，致使營衛不和，又引起病理產物的積聚，形成惡性循環，出現長期慢性銀屑病患者的頭重如裹、皮損斑塊呈污褐色、皮膚局部肥厚粗糙無汗、舌體胖大、舌紫暗、苔膩、脈弦等癥狀。

《傷寒論·辨脈法》云：“營衛不通，血凝不流?！睙o論是進行期、靜止期還是退行期銀屑病患者在疾病的發展上都存在著血瘀的病理趨勢?！稖匾哒摗ば钛分性疲骸靶盁峋昧b，無由以泄，血為熱搏，留于經脈，敗為紫血?！迸R床表現為不斷新發的鮮紅色斑丘疹，或舊疹復發擴大，蔓延迅速，融合成片，界限清晰，浸潤明顯，皮膚逐漸硬厚，可瘙癢劇烈或伴有舌紅苔黃脈滑數等癥狀。由于營血被郁熱熏蒸而內耗，黏稠不行，化而為瘀，瘀血內阻，不能榮養肌膚，故出現紫黯的斑疹，較厚的鱗屑覆蓋表面或者苔蘚樣改變，此時活血化瘀，通行血脈顯得尤為重要。

3 基于營衛理論對銀屑病共病與發病相關思考

銀屑病是一種慢性全身性疾病，常伴有心血管、代謝類疾病和精神類疾病等，被稱為銀屑病共病，此類患者易復發、難治愈，傳統用藥風險高。同時，銀屑病發病與季節因素也有一定聯系，普遍是冬重夏輕，但也有夏重冬輕的情況。近年來生物制劑在治療銀屑病方面效果尚佳，但有研究顯示銀屑病共病會一定程度上影響生物制劑治療銀屑病的療效，銀屑病共病和復發問題也給銀屑病的治療增加了難度。中醫營衛理論可以部分的來解釋銀屑病與銀屑病共病以及季節性發病的關系，即營衛失和是其相同的發生發展的基礎因素，調和營衛在預防疾病發生，控制疾情發展具有明顯的優勢。

3.1 代謝性疾病 代謝性疾病是銀屑病最常見的共病，研究表明：銀屑病可增加代謝性疾病的危險性。并且更多的流行病學資料指出，銀屑病與體重密切相關，嚴重型銀屑病患者體重風險高于輕型銀屑病患者。雖然銀屑病和肥胖之間流行病學聯系的確切機制尚不確定，但是從《內經》營衛理論上可以建立起一個系統的聯系。營衛之氣生于飲食，以滋養為其功能?！蹲x醫隨筆·氣血精神論》言：“凡經隧之所以滑利，發膚之所以充潤者，營氣之功用也?！睓C體的營養狀況主要與食物的攝入量、消化、吸收以及新陳代謝水平有關，而營養狀況也一般成為了評判身體健康和疾病水平的重要指標之一，而營衛失常也必然降低了機體的營養狀況。衛氣主要以液態、膏態、脂態三種方式出現在體內。飲食過多，營氣衛氣供大于求，人久而肥胖癥。肥胖癥病人，多因飲食不節，傷胃滯脾，或食積濁滯，壅阻氣機，生成痰濕、濕熱、郁熱等諸邪。痰濁既是病理產物，亦為致病因素。留于肓膜之下、分肉之間、腠理之中則為肥胖；過久滯留易透過血脈之腠理而內伐入脈，行成血濁，病發為高血糖、高血脂等代謝性疾??；久郁臟腑則為積，并發脂肪肝等[4]。代謝綜合征的基本病機是營衛失和，痰濁或留于肌膚、或郁于脈中、或積于臟腑。這種重疊的致病過程是銀屑病并發代謝性疾病的主要原因。肥胖亦能使營衛不和更加嚴重，長此以往形成惡性循環。對于肥胖的銀屑病患者，合理飲食適當運動不愧為之良藥。

3.2 睡眠障礙 睡眠狀況反映個人心身健康狀況，調查研究表明銀屑病和睡眠障礙之間有明顯的相關性[5]，銀屑病合并睡眠障礙的人群比率遠高于健康人群，具體表現為發病的輕重程度直接影響睡眠品質，而在皮疹緩解后則睡眠品質顯著改善[6]。銀屑病與睡眠障礙共患時，其內在原因是營衛不和的機體環境?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳?！睜I衛之氣的規律循行是良好睡眠產生的原因和保障，營衛不和是睡眠障礙的基本病理機制?？梢娿y屑病易導致睡眠障礙。同時銀屑病作為損美性皮膚病，患者容易產生焦慮、抑郁等神志異常，精神情志的異常也會影響睡眠的質量；再者，銀屑病的發生發展也會加重營衛不和，亦會引發睡眠障礙。因此臨床中治療銀屑病可以改善睡眠障礙，同時針對睡眠障礙的治療也可以反作用來改善銀屑病，營衛不和是兩者共通的病理機制，我們可以整體把握，一石二鳥，從而提高療效。桂枝湯被譽為“群方之冠”，能調和營衛，暢達氣機，大量研究表明桂枝湯加減治療各類銀屑病和睡眠障礙均能取得良好的療效。

3.3 時相性因素 銀屑病有著明顯的季節特性。在春夏秋冬自然界氣候變化的進程中，外邪的侵襲也會隨著時節的變化不同，銀屑病也會出現冬重夏輕的季節性規律。目前西醫對銀屑病季節發病規律的探究尚無定論，多認為與紫外線感染、體內維生素D及褪黑素水平相關[7-8]?！秲冉洝分袑膊〉募竟澮幝啥嘤刑接?，天人相應，隨著季節的變化人體也會出現相應的變化從而對疾病的發生發展產生影響。

衛氣的循行，不但有日節律，月節律，還有年節律，春夏秋冬盛衰不同[30]。一方面，太陽是自然界的陽氣，衛氣是人體的陽氣。夏日陽氣浮，腠理開，汗大出，根據天人相應理論，人體之衛氣隨之浮于體表，對于銀屑病患者，體內瘀滯得減，病情緩和或者自愈。冬日衛氣內守，腠理郁閉，體內邪毒伏郁，陰消陽長，對于銀屑病患者來說，則加重了體內的痰濁瘀血，故病情加重。另外，由于衛氣先生于下焦，《素問·咳論篇》說：“乘冬則腎先受之?！倍瑧I，腎易當邪并損及衛氣，而衛氣主體內的寒熱溫度，又代表了體內的陽氣，在冬季時由寒邪主令，寒為陰邪，易傷及陽氣，造成衛氣虧虛，腠理失固，皮膚失榮，所以銀屑病在冬季出現。在臨床用藥方面要講究三因制宜，抓住季節變化規律，如運用中國傳統中藥“冬病夏治”的理論，以祛邪外出防止復發，但目前尚處在理論探討階段，還沒有規范、系統的遠期效果評估。

4 運用營衛理論辨治銀屑病的基本原則

筆者認為銀屑病治療的基本綱領是調和營衛，目的是使營衛達到一種動態的協調的平衡狀態，此所謂“以平為期”。針對營失內守、衛失外固、內生痰濁瘀血的基本病機，代表方是桂枝湯，其治療目的在于補脾胃而祛外邪，病由外入內，腠理肌肉受邪，內傷于脾。治療務必使脾陽內動，津液運化，痰濁自消，則肌邪可消解。同時，中醫對于銀屑病相關的治療，臨床上要辨證論治，除了桂枝湯方類（桂枝加葛根湯、桂枝新加湯、桂枝加附子湯、黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、桂枝加黃芪湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加大黃湯等），桂麻合方類（桂枝二越婢一湯、桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯等）、麻黃連翹赤小豆湯、麻杏甘石湯、葛根芩連湯、白虎湯方類（白虎加人身湯），柴胡劑（四逆散、大柴胡湯、小柴胡湯），半夏瀉心湯，五苓散等，都可以對調節營衛不和的銀屑病病機起到良效。并且根據銀屑病發病的基本病理趨勢，臨床上多用白鮮皮、蒲公英、金銀花、連翹、野菊花等來祛風解毒，益氣固表；或以麥冬、丹參、當歸、牡蠣、雞血藤等來清熱涼營，養陰潤燥。銀屑病后期，痰濁血瘀者，宜兩者同祛，配以白僵蠶、絲瓜絡、威靈仙、白芥子、土茯苓等化痰散結之品，以達到燥濕化痰、疏通氣機的功效，來除銀屑病纏綿難愈之弊；或加紫草、赤芍、牡丹皮、牛膝等涼血化瘀之品，以達到清熱不留瘀，化瘀不助熱之功，血脈一通，正氣得復，皮膚得到榮養，紅斑鱗屑進而逐漸消退，從而達到銀屑病由進行期迅速轉變為靜止期或消退期的目的。李時珍的《本草綱目·六腑六臟用藥氣味補瀉》中云：“血不可不養，衛不可不溫，血溫氣和，營衛乃行?！睜I衛虧虛、氣血不足，則臟腑功能減退，皮膚失于濡養；或營衛之氣滯澀不通，皮膚氣血津液運化難行，痰濁瘀血聚留積滯肌膚，加速銀屑病發病進程，故也要重視調理脾胃，臨床可加厚樸、白豆蔻、白術、藿香、薏苡仁等以達助運濕，通氣機，生氣血，運四旁之用。

5 總結

本文從《內經》營衛理論出發，通過對整體生命觀察結合理論經驗歸納出具有陰陽屬性的平衡理論體系。筆者認為，營衛不和，內生痰濁血瘀是銀屑病發生發展的機理，應把調和營衛貫穿銀屑病治療始終，從整體出發辨證施治，同時兼顧脾胃，提升人體正氣，正所謂“正氣存內，邪不可干”，也不要忽略了銀屑病共病的影響，積極調護共病對改善銀屑病的癥狀也有幫助。