醫保業務和財務同步發展的管理行為研究

趙振東

（洛陽市醫療保障局 洛陽 471600）

合規高效使用醫?；鹗翘岣哚t療保障制度社會效益的重要保證。目前，醫保職能部門的內部協同意識不強，綜合管理效率不高，影響基金使用效率。為進一步挖掘醫保綜合管理潛力，提高職能部門的協同管理效率，本文運用內部控制原理，在剖析醫保部門內部管理職能及其相互關系的基礎上，分析綜合管理效率不高的原因，并結合管理實務探討實現醫保業務和基金財務同步發展的路徑。

1 基金財務管理環境分析

為整合醫療保障資源、提高醫?；鹗褂眯?，各級政府按照“政策制定、政策執行和監督評價”相分離的原則建立了醫保行政部門和醫保經辦機構。根據醫保事業建設需要，在行政部門和經辦機構設置了待遇保障、醫保服務、規劃財務、基金監管等職能部門，為實施內部控制制度建立了基本管理組織框架。

1.1 內部控制環境薄弱造成配套財務管理制度缺失

根據內部控制“歸口管理”和“不相容崗位相分離”的基本原則，規劃部門負責整體規劃醫保制度，選擇或設計技術路線，按職能部門管理職責分配與協調任務。業務部門、監管部門和基金財務部門圍繞規劃部門確定的基本目標和技術路線，按照本部門履行管理職能的需要和業務技術要求，在規劃部門確定的整體制度框架內設計本部門的醫保政策。各部門在設計本部門醫保政策時，既要考慮本部門的工作業績目標，也要考慮部門協同配合、管理條件限制、社會經濟發展水平等多種因素的影響，為其他部門預留政策設計空間和業務對接路徑，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監督。

雖然《行政事業單位內部控制規范》（財會〔2012〕21號）已經出臺并全面實施，但現階段，內部控制規范對單位內控建設僅起到原則性指導作用[1]。實務中，醫保管理部門內部控制環境薄弱，管理層缺少整體管理意識，把各項醫保管理職能視為互不聯系、彼此獨立的單一行政管理行為。不按管理職能部署工作，造成醫保行政部門、經辦機構及其內部職能部門之間職能錯位、職責不清。在制定醫保政策或調整醫保管理業務時，經常出現業務部門確定政策全部內容、經辦機構決定政策實施條款等管理職能混亂的情況。具體表現為：醫保政策出臺缺少配套財務制度，如長期護理保險制度、異地就醫直接結算業務等；政策提出的財務需求不符合財務管理業務規范或財務無法按政策需求開展管理業務，如基本醫療保險市級統籌對如何分擔基金超支風險缺少明確規定，導致基金會計核算無所適從。

1.2 管理職能混亂削弱了基金財務管理功能

目前，部分醫保部門沒有建立內部控制制度或不按內部控制原則管理醫保業務，管理層一般指定單一業務部門承辦多項（甚至全部）醫保業務。規劃、財務等綜合性管理職能沒有得到充分履行，使基金財務部門縮減為“撥款”“記賬”的出納崗位。業務部門制定和執行醫保政策時，容易出現為追求部門工作業績而規避財務監督的情形，在缺少整體制度框架限制和公正評價政策實施結果的情況下，政策的執行結果可能無益于醫療保障制度的目標和宗旨。如醫保政策的經濟效益未體現在降低參保群眾醫療費用、提高參保群眾實際報銷比例上。

另外，業務部門制定政策時，受部門工作人員專業知識、工作經驗和對財經法規理解水平的限制，往往偏重于本部門業務的特殊情況、當地具備的特殊環境等特殊因素，較少關注財務管理、會計核算以及內部控制等基本管理制度的限制性要求。出臺的醫保政策缺少配套的財務制度，政策的完整性、規范性和整體可操作性較差。執行政策時，工作人員存在以較低工作成本獲取良好部門工作業績、轉移本部門工作困難的動機。容易出現為本級謀求工作便利、對下級放寬限制條件、允許或默許下級單位自行其是的情形。造成相同性質醫保政策和醫保業務的實施情況在不同統籌區高度分散，難以形成統一的標準和模式。財務亦無法按照“如實反映基金運行情況”的要求設計基金會計核算業務。如長期護理保險個人繳費政策除存在繳費定額、繳費基數、繳費比率等差異外，少數統籌區還分不同年齡段設定不同繳費標準，甚至同一統籌區混合使用多種計算個人繳費的方法。

1.3 單位層面內部控制缺陷導致基金財務失去監督功能

根據我國醫保管理體制的設置情況和醫保業務的管理模式，醫保部門單位層面內部控制和業務層面內部控制[2]又可分為醫保管理（整體）和業務辦理（個體）兩個維度。從醫保管理維度來看，管理組織設置了行政部門和經辦機構。兩個單位在醫療保障內部控制體系中處于不同的業務環節。業務流程表現為行政部門負責制定政策與監督實施，經辦機構負責執行政策、辦理業務以及接受行政部門監督。在職能設定上二者屬于不相容崗位，應當相互分離。從業務辦理維度來看，行政部門和經辦機構各自設置了管理層和職能部門。兩個單位均應按照內部控制原則分別做好本單位的單位層面和業務層面內部控制。依據醫?；鸸芾順I務流程，合理設定本單位的規劃、業務、財務、監管等部門職能，制定并執行業務層面的內部控制制度。醫保行政部門應把兩個維度的內部控制統一到醫療保障制度內部控制體系并落實到具體醫保管理實務中。

實務中，由于內部控制環境薄弱和人員編制限制，大部分醫保部門單位層面內部控制失效，財務監督職能缺失，特別是市、縣區兩級最為顯著。具體表現為以下三種情況：一是醫保行政部門承辦具體醫保業務，集制定政策、落實政策和監督政策實施于一體。采用這種方式的統籌區，多數是醫保行政部門的業務部門直接管理基金收支、分配，基金財務部門履行出納職責，甚至個別業務由業務部門與銀行或保險公司等第三方機構協作，采用資金（財務）賬外運行的方式獨自管理和使用醫?；?，如部分統籌區的醫療救助基金、藥品耗材集中采購資金等。二是醫保經辦機構行使行政部門職能。這種情況一般發生在醫保行政部門組織領導能力較弱，監督職能履行不到位的統籌區。行政部門控制失效或對經辦機構缺少有效監督，會給經辦機構變通執行醫保政策、與定點醫藥機構串通違規創造機會。經辦機構以合理的解釋或證據掩蓋違規行為，阻礙財務管理信息正常傳遞，弱化財務監督作用，甚至導致財務監督失效，造成政策在實際執行中偏離目標。如醫保經辦機構通過電話回復、業務溝通等方式指導下級改變醫保政策實質，通過修改醫保結算數據等方式換取個人利益。三是行政部門與經辦機構混崗。這里的混崗是指行政部門和經辦機構業務性質相似的多個崗位由同一個部門或個人承擔。這種混崗最容易發生在對從業人員專業技能要求高、業務內容注重實質性工作的崗位，如財務管理、基金監管等職能崗位。由于這類崗位工作性質特殊，對工作人員的業務技能要求高，并且多為工作繁重的實質性工作，造成適合崗位需求的人員緊缺。在管理層缺少風險意識的情況下，極易把行政部門和經辦機構的財務管理或基金監管部門合并到同一個部門，造成業務管理混亂、財務監督和內部控制失效。

2 基金財務業務建設現狀

基金財務欠缺業務培訓，財務從業人員的理論知識和業務技能與醫保管理業務的需求存在較大差距。下面結合財務人員運用基金會計核算基礎的具體業務事項作簡要分析。

會計核算基礎是判斷收入和支出確認時點的基本依據，包括收付實現制和權責發生制。在醫?；饡嫼怂阒?，運用該依據的前提是資金的流入（出）要符合醫?；鹗杖牖蛑С龅亩x。不在基金收入和支出定義范疇內的資金流動不適用會計核算基礎，應當根據業務性質確認為資產或負債。

目前，我國醫?；鸸芾碇贫热鄙賹鹗杖牒椭С龅拿鞔_定義，僅在《社會保險基金財務制度》第十七條、第十八條分別對職工醫療保險基金收入和城鄉居民基本醫療保險基金收入給出分類性描述。在第二十八條對職工醫療保險基金支出給出“職工醫療保險統籌基金待遇支出指按規定在統籌基金支付范圍以內，在起付標準以上、最高支付限額以下由統籌基金支付的醫療費補償支出”的業務描述。在第二十九條對城鄉居民基本醫療保險支出給出“城鄉居民基本醫療保險待遇支出指基金對參保城鄉居民醫療費用的補償支出”的表述。根據現行制度對醫療保險基金收入和支出的描述，結合醫?；鸸芾韺嵺`工作，可以總結得出：醫療保險基金收入和支出具有明確的限定性、指向性和可計量性。限定性是指一旦確認為醫療保險基金，即限定了該部分專項資金只能用于醫療保險補償費用支出。反過來說，也只有用于醫療保險補償費用的專項資金才屬于醫療保險基金。如收到的性質不明確的資金、資金性質明確但后期可以收回的資金均不符合醫?；鹗杖氲囊?。指向性是指資金流動是為特定的參保對象而發生，如財政補助收入是按政策規定條件和標準對具體參保群眾給予的補助資金流入。醫保部門收到的缺少對應參保群眾的財政撥款以及超出政策規定的財政撥款，不屬于醫?；鹭斦a助收入，財政部門要收回或轉作下期撥款。再如醫保補償費用支出是對具體參保群眾給予的符合醫保政策規定的補償資金流出，缺少明確參保群眾或超過醫保政策規定標準撥出的醫保資金，不屬于醫?；鹬С?，醫保部門要收回或轉作下期撥款。因此，醫保部門提前撥付的醫保結算資金因缺少對應的參保群眾發生的醫保補償費用，不屬于醫?；鹬С??？捎嬃啃允侵赴l生的金額是明確且確定的金額，體現在兩個方面：一是具有明確的參保群眾，即人數可計量；二是有明確的政策標準，即單位人數的標準確定。如定點醫院在參保群眾出院結算時墊支的醫保補償資金，因出院病歷未完成審核，不能確定墊支資金中符合醫保政策的補償金額（醫保補償費用不可計量），不能確認為醫?；鹬С?。

實務中，因財務人員不能正確區分醫?；鹋c資金的性質，把醫保資金流動作為醫?；疬\行處理。對不符合醫?；鸲x的資金流動，運用收付實現制確認為醫?；鹗杖牖蛑С?，會帶來基金會計核算分類錯誤、基金收入或支出虛增、基金債權（務）核算錯誤等問題。

3 形成的現實問題

行政事業單位運營目標是保證公共服務的效率和效果，其職能履行是實現公共服務目標的動態過程。醫保管理行為違背內部控制原則，會造成醫保業務脫離基金財務，財務管理職能弱化或消失，具體表現為以下方面。

3.1 基金財務管理職能弱化

一是基金財務脫離醫療保障制度。財務管理職能履行缺乏制度保障和技術支持，形成基金會計核算的制度障礙，造成會計數據不能如實反映基金管理和運行的真實情況。二是醫保部門制定醫保政策或調整醫保管理業務時，不考慮基金財務管理要求。部分已實施的醫保政策缺少配套財務制度或實施多年的醫保業務至今沒有納入財務管理范圍，都會導致醫保資金賬外運行。三是基金財務的事前預防、事中控制和事后監督職能沒有得到充分履行。日常管理中，管理層除在醫保部門被巡查（視）或被審計時重視基金財務工作外，其余時間很少關注財務管理情況，財務存在的困難和問題長期得不到解決。部分統籌區醫保行政部門或經辦機構甚至不設置基金財務部門，財務管理職能無從履行。四是財務管理人員隊伍的專業技能和業務水平不高。部分從業人員不具備財務管理專業技能，提供的財務管理僅限于撥款和記賬，不能從財務分析和日常管理中發現存在的問題和風險隱患。五是存在業務部門侵占財務管理職能的情況。在部分醫保政策和醫保業務實施中，業務部門行使財務部門管理職能，造成管理職能混亂、管理職責不清。如部分統籌區分配資金、編報預算、制定資金保障計劃等工作由業務部門負責，財務部門置身事外或被動執行。

3.2 部分醫保業務使用的醫?；鹑鄙儇攧毡O督，增加基金流失風險

不規范的醫保管理行為造成醫保業務缺少配套的基金財務制度，醫保業務脫離基金財務獨自運行。與此相關的醫?；馃o法納入基金會計核算，不能通過會計報表反映基金運行和管理情況，使業務涉及的醫保資金處于監管盲區，為其他部門采用結算銀行、保險公司等第三方管理資金方式使用醫保資金提供便利。醫保資金賬外運行，增加基金流失風險。另外，在缺少基金會計核算數據的情況下，業務部門提供的統計數據缺少監督和控制，數據準確性和真實性難以保證。依據這些數據做出的分析和評價缺少公正性，實施的決策缺少科學性。

3.3 基金財務管理規范難以統一

在醫保政策或醫保業務先于財務管理制度實施的情況下，下級醫保部門會根據本地情況選擇有利于本地政策執行、成本最低、阻力最小的管理方式落實醫保政策。同一政策或業務在本轄區內表現出各種模式或形式，這給后期為這些政策和業務建立配套財務管理制度帶來困難。這里的困難體現在兩個方面。一是需要對已執行的醫保政策或管理業務實施清理和規范，以便在統一規范醫保政策和業務的基礎上實施統一的財務管理和會計核算，這會增加管理成本，降低管理工作效率。二是需要對已執行政策和業務涉及的醫?；鸷唾Y金實施清理，厘清統一財務管理和會計核算前的基金財務狀況和收支結余情況，為實施統一財務制度提供條件。

3.4 政策執行結果偏離醫療保障制度的宗旨

在醫保業務脫離基金財務的情況下，與醫保政策運行和業務實施相關的數據無法通過財務部門獲取，數據的真實性和準確性難以保證，這會帶來以下兩個問題。一是不利于提高基金使用效率。業務部門在評價政策運行效果時，會為獲取較好業績回避相關問題、夸大政策實際效果。這導致管理中存在的問題不能及時解決，效率低下的政策和業務不能得到優化調整，基金長時間在低效率政策或業務上運行。二是不利于提升醫保制度綜合效益。業務部門獨自運行，會因“木桶效應”限制職能部門發揮工作合力，不利于最大化醫保制度社會效益。

4 思考與建議

縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域的社會保險管理工作，明確了醫保行政部門是當地醫療保障事業的組織、實施和監管單位，在醫療保障內部控制體系中處于核心地位。醫保部門應建立并執行規范的內部控制體系，加強日常業務指導，培養高素質醫保專業技術人才隊伍，提高醫保管理水平。

4.1 規范醫保管理行為

財務內部控制工作需要站在戰略發展的角度對不同職能部門進行系統的管理和規劃,從而提升內部控制水平[3]。醫保部門應建立與醫保管理相適應的內部控制體系，按照內部控制原則規范醫保管理行為。

4.1.1 依據醫療保障戰略方針，確定醫療保障制度宗旨。醫療保障制度應確立“提高醫?；鹗褂眯?，增強群眾獲得感”的宗旨和“提高參保群眾實際報銷比”的近期工作目標。明確“不能提高參保群眾實際報銷比例的醫保政策都是無效醫保政策”的醫保管理評價標準。在醫?；鸸芾碇?，職能部門應時刻監控醫保政策整體效果，在規劃部門統領下，定期分析醫保政策和管理業務的經濟效率，完善部門業績較好但整體效果不佳的醫保政策，終止與現實情況不符或無效的醫保政策，防止出現部門業績顯著但基金效益不佳的醫保政策。

4.1.2 建立并嚴格執行完整的內部控制制度。內部控制制度是使各項業務活動互相聯系、互相制約的管理措施、方法和業務規范的總和，包括管理層面、業務層面、信息傳遞層面的內部控制[4]，其嚴密程度直接決定著醫?；鹗褂眯屎歪t保政策社會效益的高低、醫保管理行為的合規性、會計數據和其他經濟資料的可靠性。醫保行政部門應結合我國醫?；鸸芾眢w制和管理方式，完善單位層面和業務層面的內部控制內容，科學設置醫保業務崗位，合理劃分醫保業務流程，按照“不相容職能崗位相分離”和“歸口管理”的原則分配醫保業務管理職能，建立“相互制約”“相互配合”的內部控制管理體系。

4.1.3 加強醫保業務過程管理。財務部門應時刻關注醫保政策、醫保業務的實際運行情況和結果，全面落實《關于進一步加強財會監督工作的意見》的要求，加強基金財務監督，及時提供反映基金真實管理和運行情況的數據信息。規劃部門應定期評價醫保政策和管理業務的經濟效率和社會效益，督促業務部門及時修正政策實施過程中出現的偏差。

4.1.4 高度重視基金財務和統計數據的準確性。財務部門及時提供反映醫保政策執行和基金管理真實情況的會計數據，保障管理層和業務部門監控、分析醫保政策實施效果的數據需要。統計部門以財務部門數據為基礎，建立財務數據與業務數據的邏輯審核關系，加強對業務數據的審核、比對，保證各項數據準確可靠，防止出現以統計數據代替會計數據等財務數據來源本末倒置的情況。

4.1.5 規范醫保管理業務，全面履行財務管理職能。按照“歸口管理”原則界定醫保業務和基金財務業務范圍，屬于財務管理職能的業務由財務部門執行。

4.2 建立專業基金財務人才隊伍

醫?；鸸芾淼奶厥庑詻Q定了基金財務人員應具備財務管理、會計、醫保政策、審計等多方面知識儲備。在業務技能方面，財務人員既要具有一定的理論基礎，又要具備豐富的實踐工作經驗。醫保部門應建立并培養本行業的基金財務人才隊伍。

4.2.1 建立醫保行業的財務崗位技能標準。醫療保障的核心在于管好、用好醫?；?，醫療保障應參照保險行業、財政部門設置本行業的財務專業技術崗位，依據內部控制原則、服務的參保群眾人數、管理的基金及定點醫藥機構數量等建立財務管理崗位標準，明確各級醫保行政部門和經辦機構應當配備的專業會計人員數量下限。

4.2.2 依據《中華人民共和國會計法》規定，設置高級會計師管理崗位，落實會計崗位持證上崗制度，明確不同財務管理崗位的專業技術資格要求，逐步建立科學合理的基金財務管理組織機構，形成科學的財務管理人才梯隊。

4.3 加強財務業務培訓

經濟社會發展和管理技術提高推動醫保管理方式改革，也對財務人員的業務素質和管理能力提出更高要求。如作業成本法用于醫療費用結算形成了DRG支付方式，定額管理用于醫療費用管理形成了總額預算管理制度，三方支付對資金管理和會計核算提出新要求等，僅具備撥款、記賬能力的財務人員已無法滿足醫保財務管理需求。為適應醫保財務管理需要，財務人員必須不斷更新知識儲備，提高管理技能。醫保部門應主動創造條件，積極在行業內部開展業務培訓，培養壯大財務管理人才隊伍。業務培訓應注重“基金財務與醫保業務同步”“理論與實踐結合”。

4.3.1 全面落實會計人員繼續教育制度。各級醫保行政部門和經辦機構應建立保障會計從業人員參與繼續教育的制度，為會計人員參加繼續教育提供時間和經費保障。明確會計人員每年應完成的繼續教育內容和學時要求，推動會計人員理論知識和業務技能與經濟社會發展同步提高。

4.3.2 定期開展醫保管理業務培訓。各級醫保行政部門應針對當地醫保業務和政策調整變化情況，對基金財務人員開展業務培訓，使財務人員能夠及時了解和掌握醫保政策及其對基金財務管理提出的需求，保證財務人員在醫保業務和基金財務兩方面同步發展。

4.3.3 建立財務參與醫保實踐工作制度。財務部門全面參與醫保政策制定和管理業務調整的論證，根據既有財務管理制度和財務業務開展情況，對新政策或新業務提出建設性意見。存在禁止性規定的，提請業務部門修改完善業務實施方案。需要完善財務制度的，提前采取應對措施，主動適應新政策或新業務發展需要，促進財務和業務深度融合、同步發展。在飛行檢查、查處騙保案件、定點機構醫保資金年終清算（決算）等綜合業務中，指派財務部門同步跟進，全程參與，全程監督，提高財務人員的實踐工作能力。