大病保險對克服農村中老年群體多維貧困的影響
——基于CFPS數據的實證分析

樂章 羅曦

（1中南財經政法大學哲學院社會學系 武漢 430073；2中南財經政法大學公共管理學院 武漢 430073）

1 導語

2020年底，我國歷史性解決了絕對貧困問題，實現了脫貧攻堅偉大目標。然而，相對貧困的長期存在對新時代扶貧工作提出了更高要求。根據國務院扶貧辦2018年建檔立卡數據，因病致貧返貧人口占貧困總人口的42%，健康扶貧任務依然艱巨。

城鄉居民大病保險制度（以下簡稱“大病保險”）是基本醫療保險的補充與延伸，其主要目標是在基本醫療保險基礎上進一步減輕群眾災難性醫療支出，有效避免因病致貧返貧[1]。當前，已有學者從災難性醫療支出、醫療服務利用、健康以及死亡率等多個研究角度分析大病保險的保障效果。相關研究發現，大病保險除了能顯著降低居民自付醫療費用和災難性衛生支出[2,3]，還能增進醫療服務利用[4]，降低老年人死亡率[5]，促健增收[6]。然而，也有研究指出大病保險不僅不能明顯降低災難性衛生支出發生率和發生強度[7,8]，甚至還可能增加住院自付醫療費用和災難性醫療支出發生率[9,10]。與此同時，大病保險還存在富裕群體受益更多[11,12]、放大居民健康不平等和收入差距[13]等逆向再分配問題。實際上，大病保險減貧的相關實證研究并不豐富，且主要圍繞其是否具有減貧效應展開分析?，F有文獻選取家庭收入、醫療支出、貧困脆弱性等指標測量貧困程度，大部分研究發現大病保險具有明顯減貧效果[14-17]。更進一步地，大病保險的減貧機制也在少部分研究中被討論。當前研究普遍遵循醫療保險減貧作用渠道來分析大病保險減貧的作用機制，并發現減少醫療開支、提高勞動參與[18]、增加家庭收入[17]以及減少消費擠出[15]等直接或間接減貧渠道。作為基本醫保的補充，減輕高額醫療費用、降低災難性醫療支出是大病保險減貧的直接作用機制，對患者及其家庭貧困狀態的影響迅速且深遠，而改善健康資本、提高收入與促進非醫療消費等渠道則屬于醫療保險減貧的間接性與共性機制，傳導時間長并主要依賴直接作用機制產生效果。

就已有文獻而言，大病保險減貧研究還需深化。首先，不同學者在相似研究主題下得出了截然不同的研究結論，包括減貧效應在內的大病保險制度保障效果仍有爭議，需要更為深入的實證檢驗。其次，貧困的衡量集中于經濟貧困視角下的收入與支出型貧困，是否能準確衡量樣本綜合福利“被剝奪”的狀態有待商榷。最后，大病保險減貧機制的研究并不充分，已有研究主要集中于間接減貧機制的分析，而對減輕災難性醫療支出這一直接減貧機制分析不足。

本文基于大病保險逐步實施的準自然實驗，利用中國家庭追蹤調查（China family panel studies，CFPS）2012、2014、2016三期面板數據和漸進DID模型，從多維貧困視角出發，實證分析大病保險對45歲及以上農村中老年居民的減貧效應，并討論災難性醫療支出的緩解是否在其中發揮傳導作用，據此提出政策建議。與現有研究相比，本文主要有以下邊際貢獻：第一，現有研究所考慮的貧困維度主要是收支維度，只能反映樣本經濟層面的貧困狀態，本文基于可行能力與多維相對貧困理論構建包含收入、健康、生活條件、主觀福利四個維度的多維貧困體系全面考察樣本的綜合貧困狀況；第二，大病保險的基本定位是減輕災難性醫療支出與避免因病致貧返貧，大病保險是否通過減輕農村中老年居民災難性醫療支出實現減貧目標值得進一步分析，本文將重點分析大病保險減貧的直接作用機制。

2 研究設計

2.1 數據來源

本文數據來自北京大學中國社會科學調查中心組織的中國家庭追蹤調查。城鄉居民大病保險政策于2012年8月頒布，而數據中所包含的?。ㄗ灾螀^、直轄市）最早實現全覆蓋的時間是2013年，最晚是2015年?？紤]到全國調查數據的時滯性和2016年城鄉居民醫保整合，為減少相關政策干擾，本文選取CFPS2012、2014、2016三年數據進行實證研究。由于研究針對的是農村中老年居民，本文依據戶口性質保留45歲及以上，參加且僅參加了原新農合的樣本，篩選相應變量，對收支變量進行前后1%截尾處理，剔除異常值，最終得到11202個有效樣本。

2.2 模型設定

2012年8月，國家發展改革委等六部門聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，開始試點探索城鄉居民大病保險制度。2013年，湖北、重慶、吉林、遼寧等23個?。ㄗ灾螀^、直轄市）試點或全面實行大病保險。2015年7月，國務院發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，提出2015年底前大病保險制度在全國范圍內建立，到2017年建立起比較完善的制度。

大病保險是逐步推進的，各地實施時間存在差異，相當于一個“準自然實驗”，為本文利用漸進雙重差分模型評估其制度效果創造了良好條件。由于數據只公開到省級層面，因此本文刪除2013年省內試點較多，但整體覆蓋時間較晚的11個?。ㄗ灾螀^、直轄市）以及樣本數量過少的5個?。ㄗ灾螀^、直轄市）①試點較早但整體覆蓋較晚的11個?。ㄗ灾螀^、直轄市）：江蘇、廣東、黑龍江、河南、四川、甘肅、陜西、云南、安徽、江西、湖南；樣本量不超過10人的?。ㄗ灾螀^、直轄市）：內蒙古、海南、西藏、寧夏、新疆。，最終保留14個?。ㄗ灾螀^、直轄市）的樣本數據，其具體覆蓋時間如表1所示。

表1 樣本地區大病保險覆蓋情況

基于上述分析并參考Beck等[19]的研究，本文構建如下漸進雙重差分模型：

其中，MPIit為被解釋變量，表示樣本i在t時期的多維貧困指數取值；insuredit為核心解釋變量，表示樣本i所在地在t時期是否實行大病保險政策，若大病保險在t年覆蓋i所在地，則t年及之后年份取值為1，否則取值為0；Zit表示影響樣本多維貧困的一系列特征變量；ui，λt，εit分別代表個體固定效應、時間固定效應和隨機擾動項。

2.3 變量選取

2.3.1 被解釋變量— 多維貧困指數（multidimensional poverty index，MPI）。貧困對人的剝奪是全方位、多維度的，并不局限于收入維度，因此本文采用Alkire和Foster[20]基于阿馬蒂亞·森[21]可行能力理論提出的A-F雙臨界值法測度農村中老年人群MPI，以衡量其貧困程度。使用A-F法測量MPI主要包括以下4步：

①維度設定。構建一個包含全體樣本的n×d維的數據矩陣Yn·d，矩陣中的任一樣本Yij表示個體i在j維度上的取值。

②貧困識別。首先識別單個維度上的貧困，將zj設定為維度j上的貧困臨界值，同時定義一個剝奪矩陣gn·d（gij∈gn·d）。當Yij＜zj時，gij=1，表示個體在該維度被剝奪，當Yij≥zj時，gij=0。

③貧困加總。在識別單維貧困之后，還需通過維度加總來判斷個體在多個維度受到的剝奪情況。設Ci為個體i各維度加總后的加權剝奪分數，wj為維度j上的權重，，則。若Ci超過整體多維貧困臨界值k，個體處于多維貧困狀態。

④MPI計算。傳統FGT法只能通過貧困人口數量占總人口比重獲得宏觀層面的多維貧困發生率：H=q/n 。而A-F法在關注整體貧困的同時還考慮到微觀層面的個體被剝奪程度及貧困深度，從而引入平均剝奪份額，，進一步得到多維貧困指數，。MPI∈[0,1]，MPI越接近1，個體多維貧困程度越深。

參考宋揚等[22]的做法，本文選取收入、健康、生活條件、主觀福利4個維度共9個指標構建多維貧困體系。其中，收入維度包含絕對收入和相對收入2個指標②絕對收入貧困線依據國家統計局公開發布的2010年人均2300元貧困線和物價指數為基準計算各年貧困標準作為臨界值，分別是2012年2625元，2014年2800元，2016年2952元；相對收入貧困則以家庭人均年收入中位數的50%作為臨界值。；健康維度包含身體質量指數（body mass index，BMI）、自評健康③自評健康反映主觀健康評價，自我評價“一般”或“不健康”的樣本賦值為1，評價為“比較健康、很健康、非常健康”的樣本賦值為0。和獨立能力④獨立能力選用了問卷中針對45歲及以上中老年人身體測試的7個問題，分別為：能否獨立戶外活動、能否獨立進餐、能否獨立廚房活動、能否獨立使用公共交通、能否獨立購物、能否獨立清潔衛生、能否獨立洗衣，7項基本活動中有一項不能完成視為難以獨立生活，賦值為1，否則賦值為0。3個指標；生活條件維度選取了日常生活用水和生活燃料2個指標；主觀福利維度則選用生活滿意度和社會地位自評⑤生活滿意度和社會地位自評兩個指標取值范圍1-5分，3分以下表示對生活不滿意或社會地位自評低，賦值為1，否則賦值為0。進行解釋。多維貧困指標權重的設置并沒有統一方法，Alkire和Santos[23]研究發現不同權重下的多維貧困指數具有相對穩健性，因此本文采用各維度等權以及維度內指標等權方法設計指標權重。根據CFPS提供的數據信息，本文構建的多維貧困指標體系如表2所示。

表2 多維貧困指標體系

2.3.2 核心解釋變量。大病保險覆蓋變量根據整理出的大病保險覆蓋時間和地區劃分各階段處理組和控制組，若大病保險當年在該地已實施，則該年及之后每一年均視為大病保險已覆蓋，賦值為1，否則視為未覆蓋，賦值為0。

2.3.3 控制變量。參考羅浩和周延[16]、陳中南和孫圣民[18]的研究，本文選取年齡、性別、婚姻狀況、受教育水平、是否有慢性病以及工作狀況作為個體特征變量，選取家庭規模、家庭人均資產作為家庭特征變量，選取省級人均GDP、省級農村居民消費水平作為省級控制變量。變量定義與描述性統計見表3。

表3 變量描述性統計

2.4 多維貧困測量結果

A-F法能夠測量出“多維貧困發生率”（H）、“平均剝奪份額”（A）、“多維貧困指數”（MPI）三個關鍵指標。參考聯合國多維貧困臨界值的設置，本文將整體臨界值k≥0.3的樣本界定為發生多維貧困，并將k≥0.4界定為發生深度多維貧困。表4匯報了2012、2014、2016三年多維貧困指標測度值。通過年內各項指標的橫向比較發現，多維貧困臨界值越大，貧困發生率越低，平均剝奪份額越高。以2016年為例，臨界值標準從0.3上升為0.4時，多維貧困發生率從40.8%下降到25.7%，但仍有25.7%的人口處于深度多維貧困狀態。通過縱向比較可以發現，不同臨界值下樣本的多維貧困發生率、平均剝奪份額與多維貧困指數均呈逐年下降趨勢，多維貧困程度明顯減輕。

表4 各年多維貧困指標測度值

3 實證結果

3.1 平行趨勢檢驗

漸進雙重差分對政策效應的有效識別依賴于處理組和控制組在受到政策影響之前的變化趨勢平行。本文參考Beck等[19]使用的事件研究法進行檢驗，估計模型如下：

其中，Dit表示個體i所在地在第t年是否實行大病保險的政策虛擬變量，t＜0代表政策發生前，t＞0代表政策發生后。由于政策前3期與政策后3期的樣本較少，考慮到數據的集中性，本文將政策前3期和后3期樣本分別與政策前2期和后2期進行合并，并以政策當期作為基期[19]。根據圖1展示的結果，在90%置信水平內，政策前各期處理組與控制組無明顯差異，而政策實行后的系數估計值均顯著為負，樣本通過平行趨勢檢驗。

圖1 平行趨勢檢驗結果

3.2 基準回歸結果

表5匯報了基于固定效應模型估計的基準回歸結果。結果表明，在逐步加入個體、家庭與省級層面特征變量之后，大病保險與樣本多維貧困指數之間保持穩定且顯著的負相關關系?；诘冢?）列的估計結果，本文發現大病保險使得農村中老年群體的多維貧困指數下降了0.022，在1%水平顯著，說明大病保險具有明顯的多維貧困減貧效果?？刂谱兞康墓烙嫿Y果符合社會經濟規律：工作狀況、家庭規模與資產、省級農村居民消費水平等變量的估計系數均顯著為負，說明處于工作狀態、家庭規模更大、資產更多、所在地區消費水平更高的樣本生活水平更好，更不容易陷入多維貧困。

表5 大病保險對樣本多維貧困的影響

3.3 穩健性檢驗

盡管漸進DID的識別效果較好，但大病保險作為一項“準自然實驗”仍然可能出現政策的“非隨機性”，傾向得分匹配利用可觀察變量為處理組匹配相應的控制組樣本，能夠縮小自選擇偏誤，因此本文使用雙重差分—傾向得分匹配（PSMDID）進行穩健性檢驗。研究采用核匹配方法和Logit回歸估計樣本傾向得分，由于匹配對象為農村中老年居民，本文選取個體和家庭層面特征變量作為匹配的協變量。進行傾向得分匹配之后，全部協變量的標準化偏差絕對值均縮小到10以內，圖2、圖3分別展示了樣本匹配前后的核密度函數圖，匹配之后處理組與控制組核密度曲線更為接近，匹配效果較好。表6匯報結果顯示，無論是否加入控制變量，估計系數都顯著為負，與基準回歸結果一致。

圖2 匹配前

圖3 匹配后

表6 PSM-DID估計結果

4 進一步分析

4.1 異質性分析

4.1.1 不同年齡層次。參考世界衛生組織以及我國現階段對老年人標準的劃分，本文以60周歲為年齡分界點將樣本劃分為中年和老年兩個組別考察減貧效應在農村不同年齡群體中的差異。表7匯報結果顯示，大病保險對年齡相對更小的中年群體減貧效果較好，使其多維貧困指數降低了0.027，在1%水平顯著，而對老年群體的多維貧困沒有明顯作用。相較于中年群體，農村老人整體文化水平更低，隨著年齡的增長容易產生“諱疾忌醫”心理。同時，大病保險的起付門檻對于普遍受到消費約束的老人來說仍然較高，會增加其就醫的經濟和心理負擔。此外，農村老年人身體機能退化快，健康狀況普遍較差，勞動能力下降，在經濟、健康、精神等多方面處于弱勢地位，其自身多維貧困情況已較為嚴重，大病保險對其減貧作用有限。

表7 大病保險對不同年齡樣本的影響

4.1.2 不同貧困程度。由于各年家庭年人均收入不可直接比較，本文依據多維貧困體系中絕對和相對收入兩個指標的劃分標準將樣本分為絕對貧困與非絕對貧困組，相對貧困與非相對貧困組來分析大病保險對不同貧困程度樣本的減貧效果差異。表8匯報結果顯示，大病保險對貧困與非貧困樣本均具有減貧效果，且對絕對與相對貧困群體的扶貧績效更明顯。貧困人群是大病保險的靶向群體，相較于非貧困人群脆弱性更強，對大病保險政策的反應更加敏感。同時，多地扶貧救助政策與保險報銷政策的結合促進了貧困群體及時治療和盡快恢復，進一步強化了大病保險的減貧效果。

表8 大病保險對不同貧困程度樣本的影響

4.1.3 不同地區。根據樣本所在地將其劃分為東中西三個地區以分析政策效果的地區差異。表9的回歸結果顯示，大病保險使東部樣本的多維貧困指數下降了0.026，在1%水平顯著，但在中部和西部地區沒有明顯減貧效果。東部經濟發展水平與醫療資源可及性整體上優于中、西部，居民就醫成本更低，大病保險制度效應釋放更明顯。而中、西部一些落后地區人均收入水平低、醫療資源可及性差，多數地區即使覆蓋大病保險仍需要先全額墊付醫療費用再進行報銷，因此，這些地區的樣本在患病之后很可能選擇拖延治療或到基層醫療機構簡單治療，從而削弱了大病保險保障效果。

表9 大病保險對不同地區樣本的影響

4.2 作用機制分析

降低災難性醫療支出發生率，有效避免因病致貧返貧是大病保險的主要目的。因此，本文利用樣本醫療支出與“醫療支出占非食品總支出的比重”兩個指標，從降低災難性醫療支出發生這一角度對大病保險的減貧效應進行機制檢驗。參考WHO以及李勇等[24]對災難性醫療支出的界定，本文將自付醫療費用在其家庭非食品支出中占比超過40%的樣本視為發生災難性醫療支出的樣本。表10第（1）、（2）列的估計結果顯示，在醫療支出絕對額方面，大病保險并未降低患者醫療費用，甚至還增加了未發生災難性衛生支出樣本的醫療消費。首先，大病患者的醫療服務需求本就比普通患者大，該群體的醫療服務利用在大病保險政策干預之后會得到一定程度的釋放。其次，醫療支出過快增長依然是我國醫療服務市場亟待解決的突出問題，除物價上漲、醫療技術發展、人口老齡化等客觀因素之外，患者過度需求和補償機制不合理導致醫生誘導需求使得醫療費用不合理上漲的現象依然普遍，很可能覆蓋掉大病保險的補償效果。第（3）、（4）列結果顯示，對于未發生災難性醫療支出的樣本，大病保險對其醫療支出占比沒有明顯影響，而對于發生災難性醫療支出的樣本，大病保險能夠明顯降低其醫療支出占比，具體估計系數為-0.582，在5%水平顯著。災難性醫療支出的發生會擠出樣本及其家庭教育、技能培訓等發展資料支出，甚至擠出維持正常生活水平的必要消費，使個體及其家庭更容易陷入多維貧困陷阱。大病保險作為一種“二次報銷”，補償門檻高于基本醫療保險，這也決定了其保障范圍限制在自付醫療消費超過一定金額的“大病群體”，無法對“一般群體”發揮作用。

5 結論與建議

5.1 結論

本文基于CFPS 2012、2014與2016三年數據，以農村中老年居民為主要研究群體，基于大病保險逐步推進的 “準自然實驗”，利用漸進雙重差分模型實證評估了大病保險對農村中老年居民多維貧困的影響，得到以下研究結論。第一，大病保險使農村中老年群體的多維貧困指數降低了0.022，具有明顯的減貧效應。第二，大病保險對不同群體的減貧效應具有異質性，大病保險對中年群體、收入貧困和東部地區樣本的減貧績效更為突出。第三，災難性醫療支出是導致居民因病致貧的重要因素。機制分析結果表明，大病保險無法減少樣本的絕對醫療支出，但能夠降低已發生災難性醫療支出樣本的醫療支出占比，通過減輕其災難性醫療支出強度緩解多維貧困。

5.2 建議

大病保險制度在緩解因病致貧、返貧等方面發揮了重要作用。然而，大病保險在實際運行過程中仍存在減貧效應偏低、逆向再分配等現實問題，主要原因包括大病保險籌資渠道單一、制度設計不夠合理、未能充分發揮商保機構專業優勢以及各類醫療保障制度銜接不到位等，據此本文提出如下政策建議。

5.2.1 健全籌資機制，控制醫療費用不合理上漲。為了提高大病保險的減貧效果，進一步保證基金的償付能力和可持續性，需要充分貫徹“開源節流”原則。首先，大病保險的主要資金來源依然是居民醫療保險基金，籌資渠道單一。在居民醫?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣黾拥默F實情況下，迫切需要完善多元、穩健的籌資機制，擴大資金來源。建議積極探索建立專門的大病保險基金，依據收支平衡原則合理確定籌資標準。同時，可嘗試發展個人、財政、社會等多元渠道的資金籌集模式，并逐步提高保險統籌層次。其次，建議通過監督檢查、醫保支付方式改革等手段控制過度醫療需求和醫療費用不合理上漲，更大程度地激發大病保險減貧的制度潛力。

5.2.2 優化制度設計，合理確定保障對象與范圍。本文實證結果發現，大病保險對老年人以及中、西部居民的減貧效果不夠理想，存在代際乃至區域之間的補償不平等現象。建議各地結合本地區實際情況優化大病保險待遇支付制度設計，科學確定報銷比例、起付線和基金封頂線，同時加強制度對貧困、近貧群體的傾斜力度，適當擴大大病診療目錄，充分減輕特殊困難群體的醫療負擔。此外，還可以通過財政轉移支付等手段加強中西部邊遠地區醫療基礎設施建設，優化醫療資源的區域配置，改善農村弱勢群體在獲取公共醫療服務過程中的不利地位，進一步提高大病保險的公平性。

5.2.3 加強政企合作，充分發揮商保機構專業優勢。當前各地普遍實行的是向商業保險機構購買大病保險的委托經辦模式，但在實踐中經常出現權責歸屬不清晰、信息溝通不暢等問題，影響大病保險的運營管理效率和實際保障能力。因此，建議規范大病保險委托經辦模式，密切政企合作，給予商業保險機構足夠的經營權，同時建立醫保部門與商保機構的信息共享機制，加強政企之間數據與信息的溝通，充分發揮市場和商業保險機構在保險經營管理等方面的專業優勢，提高基金運營效率和保險保障水平。

5.2.4 做好制度銜接，織密多層次醫療保障安全網。大病保險已與基本醫保、醫療救助一起構成了防范群眾因病致貧、返貧風險的“三重制度保障”。當前仍需要加強基本醫保、大病保險、醫療救助制度的銜接，通過保障范圍、保障水平、保障人群的合理設置實現各類人員，尤其是困難群體的全覆蓋保障。與此同時，還要鼓勵商業醫療保險、慈善捐贈、醫療互助持續發展，完善多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多樣化的醫療保障需求，最大限度地防范災難性醫療支出的發生。