老年吸入性肺炎住院患者的綜合管理

謝海雁,曾平,施舉紅

(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院:1保健醫療部,2呼吸與重癥醫學科,北京100730)

吸入性肺炎(aspiration pneumonia, AP)目前并沒有明確的定義,大致可以分為吸入性和反流性兩種?？谘什糠置谖锘蚴澄?、胃內容物進入氣管和肺可引起肺部感染和(或)化學性損傷[1]。AP是導致老年患者住院時間延長、反復住院、進展為重癥甚至死亡的重要原因之一[2]。除年齡因素之外,老年患者多種慢病共存、軀體功能和認知功能狀態持續下降、隱匿性誤吸等給臨床診療和照護管理帶來巨大挑戰[1-3]。本文對近10年國內外老年吸入性肺炎住院患者的綜合管理方面的研究進展進行了總結和分析,報道如下。

1 老年吸入性肺炎的流行病學特點及危險因素

受不同定義和研究人群的影響,在全部肺炎中AP可占6.1%～53.2%[4],在社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)中AP占比波動于8.7%～60.1%,在住院的老年CAP患者中可達60%[5],在養老院相關肺炎中可達63%[6]。中國老年人吞咽障礙的總體患病率為38.7%[7],AP的發病率多為單中心小樣本研究[8],尚缺乏總體流行病學數據及統一規范的老年AP防治與管理規范。

吸入性肺炎是導致老年住院患者及養老機構常駐居民失能、住院和死亡等不良臨床結局的重要危險因素,尤其是在85歲及以上老人中;呼吸科及內科AP患者在院死亡率約為23%,在重癥監護室中可達40%[5]。AP的發生是多因素共同作用的結果[9],慢性神經系統疾病(包括癡呆、帕金森病等)、胃食管疾病、慢性心腦血管疾病等多種疾病,醫源性因素(服用睡眠藥物、管飼、氣管切開、長時間臥床等)以及功能狀況異常(空間定向障礙等)均會增加AP的風險。另一方面,影響AP患者預后的危險因素也是復雜多樣的,嚴重營養不良、衰弱和因CAP再入院的事件及危險因素的數量等均與預后密切相關[2]。

2 老年吸入性肺炎綜合管理策略

老年AP患者異質性強,提倡采用老年病多學科整合管理模式。該模式起源于二十世紀90年代美國約翰·哈特福德基金會發起的老年病多學科整合治療管理項目[10]。與一般疾病管理模式相比,該模式是在常規的醫學診療基礎上疊加老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA),通過全面評估與健康相關的生物、心理、社會、環境等多種因素,實施多學科團隊(multidisciplinary team, MDT)整合管理。其核心宗旨是提供以患者為中心的個性化診療及照護措施,以防治疾病、保持或改善功能狀況及提高生存質量。

英國在2015年實施的篩查、確定、測試、理解和計劃(screen, identify, test, understand, plan,SITUP)模式[11]是成功應用多學科整合管理模式的范例。該項目首先建立多學科團隊組織架構、收費標準、項目專屬的醫療文書,并明確每個團隊成員的職責、項目目標、時間表以及工作范疇;其次,通過病歷回顧和臨床調研,選擇合適的吞咽障礙篩查工具進行改良并建立評估員培訓考核機制,確保評估質量;第三,采用紙版和電子版病歷結合的方式運行該項目,并通過商業手段廣而告之,提高患者和醫護人員的參與程度;第四,項目按照時間表穩步推進,并階段性分析數據進行改進。該項目實施遵循計劃、執行、研究、行動(plan-do-study-act, PDSA)多輪循環的質量指標監測方法,且在3年時間內實施了三輪PDSA。通過科學設計和管理,該項目提高了吞咽障礙的篩查率和言語康復師的會診率,降低了吸入性肺炎的發生率,并改善了醫院和社區的轉診連續性。其成功的關鍵因素為及早篩查和動態評估、嚴格培訓、MDT協作,對我們有很好的參考價值。

2016年,歐洲吞咽疾病協會推薦采用CGA與吞咽專項評估相結合的方法[12]。MDT成員可以包括:醫師、護士、康復師、營養師、心理醫師、牙齒清潔師、社會工作者及藥劑師等。在多年的臨床實踐中,各成員的職責分工基本明確,除了執行各自專業方面的角色之外,還可以通過密切的多學科間的相互交流提供更加多樣性的診療建議,有利于發揮各?？铺厥饧寄?。在急性病醫療和轉診中,老年病專家參與制定個性化的早期康復和出院指導方案、充分溝通和培訓照護者,可以改善照護質量,降低老年患者的急診再入院率、死亡率和功能下降率[13]。有兩項隨機對照臨床研究涉及多學科團隊干預措施,分別針對口腔護理[14]和卒中后包括吞咽管理在內的綜合管理措施[15],雖然研究結果并未顯示對AP有預防效果,但有可能改善患者營養狀況并降低病死率。另一項研究也證實了老年多學科團隊整合管理模式能增加患者接受專業口腔護理的頻率,提高吞咽障礙患者接受儀器檢查的比例,并強化了個性化的營養管理[16]。

3 老年吸入性肺炎綜合管理模式的實施

3.1 吞咽障礙篩查、評估和管理

目前尚缺乏靈敏性和特異性俱佳的確定誤吸風險或吸入性肺炎的金標準,并且高齡老人隱匿性誤吸發生率可超過50%[17],飲水試驗等常規吞咽評估手段可能會得到假陰性的結果。吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)和軟式喉內窺鏡吞咽功能檢查(flexible endoscopic examination of swallowing, FEES)是現階段確定吞咽障礙的金標準[1],但因受到儀器設備、操作便捷程度和檢查風險等限制難以普及。在未明確患者吞咽功能是否正常之前應該禁止經口進食;由培訓合格的專業人員采用有效的篩查工具盡早(4～24h內)完成吞咽障礙篩查[12]。疑診吞咽障礙的患者,轉診給言語治療師等專業人員行進一步評估,懷疑誤吸高風險的患者可進一步使用儀器檢查評估(VFSS或FEES)?？傊?吞咽障礙評估可以遵循:篩查、臨床評估、儀器檢查的遞進式管理流程。盡早明確吞咽障礙有助于營養管理決策,降低肺炎風險及住院時間和總體醫療費用[18]。但是單純的吞咽障礙篩查并不能降低醫院獲得性吸入性肺炎的發病率[19],這提示需要更加綜合高效的管理模式來充分利用篩查的結果。

3.2 吞咽障礙的康復管理策略

以康復為核心的多學科團隊整合管理有助于改善老年患者臨床結局[20]。吞咽障礙的康復管理策略包括直接、間接和補償性三種。直接策略即采用管飼或腸外營養,可完全不經口進食或僅保留治療性少量進食、調整飲食性狀以及姿勢。間接策略包括:口腔護理、口腔人工鍛煉及咽喉部冰刺激等。補償性策略包括:收頦轉頭以及分次吞咽等。除吞咽功能康復之外,軀體功能康復和呼吸功能康復及強化體位和氣道管理等措施也是多學科團隊整合管理的重要內容[7,21],康復醫師或技師在團隊中處于核心地位。

3.3 營養支持相關策略

歐洲指南推薦對吞咽障礙持續1周的患者進行口咽部康復適當性的評估,并結合患者的預后和傾向性精準決策[12]。AP的嚴重程度、日常生活活動能力、體質量以及共病會影響患者能否恢復經口進食[22],但僅針對單一危險因素進行強化管理,如口腔護理管理,對整體臨床結局的改善作用是有限的。通常,超過3d不能攝食營養物質或經口營養攝入不足50%且超過10d以上時應該進行人工營養[23],可通過腸外、腸內或混合方法進行,其中腸內營養是首選方式。住院的吞咽障礙患者管飼與無管飼比較,肺炎發生率和抗生素使用率可能更高,并且在有嚴重的神經系統并發癥和認知功能障礙的住院患者中,可能會在管飼喂養72h后發生AP[24]。因此在進行人工營養的患者中需要對吞咽功能和營養狀況以及全身功能情況進行動態評估,并不斷調整干預措施,才能有助于獲得更好的臨床結局。從倫理角度來說[25],并不推薦在終末期患者中應用經皮內鏡引導下胃造瘺等人工營養措施,但即使是在終末期,保持一定的經口攝食功能而避免人工喂養也有助于改善生活質量;需要注意的是,放置鼻胃管不能代替吞咽訓練,依據吞咽障礙的種類和嚴重程度,大部分清醒的吞咽障礙患者管飼后也應該經口進食。

4 展 望

雖然早期吞咽障礙篩查以及強化誤吸風險管理已經逐漸成為共識,但在臨床實踐中仍未得到普及。為提高吞咽障礙的實際篩查率,有學者研發了可以加載到住院電子病歷中的吞咽障礙篩查系統來輔助吞咽決策[26],能夠顯著提高患者吞咽篩查的依從性。Sakakura等[27]還采用了WiFi環境下的無線FEES在床旁查房時進行吞咽評估和MDT床旁討論來制定康復干預措施,提高了吞咽障礙和誤吸風險的診斷率。隨著信息和醫療技術的進步,將有更多科學高效的診療、管理和培訓模式應用于臨床。

結合文獻回顧以及我部門目前臨床實際工作情況,推薦如下管理模式。首先,對入院的全部老年患者及肺炎患者在入院24h內完成老年綜合評估以及吞咽障礙篩查。其次,依據CGA結果,組建MDT團隊,可以納入醫師、護士、康復師、營養師、心理醫師、潔牙師、社會工作者、藥劑師等多學科團隊成員;另一方面,依據吞咽障礙篩查結果,篩選出存在吞咽障礙或有吞咽障礙高風險的患者,進一步完成吞咽臨床評定和(或)儀器檢查。第三,通過MDT討論以及醫患共決策的方式,進一步制定個性化的治療管理方案。第四,在住院治療過程中動態評估吞咽干預效果,并進一步針對出院可能性進行評估,同時也在病情變化、出院前等時點進行動態的CGA評估,及時調整治療方案。第五,對于出院的患者進行門診隨訪評估(CGA+吞咽評估)和管理。在整個管理模式中,會有多個環節輔助生命預囑、緩和醫療和安寧療護、癥狀管理、營養支持途徑等的治療決策。當然該模式還需要進一步的臨床研究來驗證。未來的研究還應該關注何種綜合管理模式能提高老年吸入性肺炎患者的生活質量,包括住院、門診、居家以及長照機構中的老年人。