老年肌少癥患者跌倒恐懼的研究進展

張瑞,紀代紅,王瑤,劉雅卓,陳麗霞

(1大連大學護理學院,遼寧 大連 116000;大連大學附屬中山醫院:2護理部,3代謝營養科,遼寧 大連 116000)

肌少癥是一種由于年齡增長導致肌肉質量、力量損失和(或)軀體功能下降的疾病[1]。老年肌少癥患者由于下肢肌力下降、平衡能力受損,更易發生跌倒,進而導致骨折、外傷和跌倒恐懼[2]。跌倒恐懼是指患者在進行日?；顒踊驘o危險的活動時為避免跌倒,導致完成活動的信心不足及低自我效能感[3]。對跌倒的恐懼心理導致老年肌少癥患者試圖通過減少身體活動來避免跌倒,但活動量減少又會加劇肌肉質量和力量的損失,導致姿勢不穩,增加跌倒的風險[4]。此外,跌倒恐懼還會造成老年肌少癥患者自理能力下降、生活質量降低以及社會孤立等后果[5]?，F就老年肌少癥患者跌倒恐懼的研究進展進行總結,旨在為臨床醫護人員評估、治療老年肌少癥患者跌倒恐懼提供依據。

1 老年肌少癥患者跌倒恐懼的發生現狀

Bahat等[6]研究發現,居住在土耳其的社區老年肌少癥患者跌倒恐懼的發生率為30.1%。Yamada等[7]對近2000名日本社區老年人進行肌少癥篩查和跌倒恐懼評估,結果顯示男性肌少癥患者跌倒恐懼發生率為67.7%,女性為84.1%,均顯著高于非肌少癥老年人。Merchant等[4]的研究結果顯示,居住在新加坡基層社區的老年肌少癥患者跌倒恐懼發生率達93.3%。雖然各研究結果差距較大,但不難看出,跌倒恐懼在老年肌少癥患者中的發生率普遍較高,已成為老年肌少癥患者常見的心理問題。

2 老年肌少癥患者跌倒恐懼的影響因素

2.1 人口學因素

增齡導致的骨骼肌纖維數量減少、神經-肌肉功能衰退等會隨著年齡的增長愈發嚴重,對老年人肌力、活動能力造成的負面影響逐年增加,因此,老年肌少癥患者對跌倒的恐懼隨著年齡的增長而增加[8]。老年女性肌少癥患者跌倒恐懼的發生率高于男性,原因可能為男性患者受傳統文化影響,覺得自己相比女性更強壯、勇敢,發生跌倒的風險更低;也有可能是由于老年女性受雌性激素急劇下降的影響,肌肉力量和質量均弱于老年男性,從而跌倒的風險更高,跌倒恐懼的程度更深[7]。

2.2 疾病嚴重程度

2010年歐洲老年肌少癥工作組將肌少癥分為3期:(1)肌少癥前期,僅有肌肉質量損失,肌肉力量和軀體功能正常;(2)肌少癥期,肌肉質量損失,肌肉力量或軀體功能下降;(3)肌少癥嚴重期,肌肉質量、力量損失,軀體功能下降[9]。老年肌少癥患者隨著疾病嚴重程度的加深,平衡能力減弱、身體姿態穩定性下降,導致跌倒風險增加,對于跌倒的恐懼也隨之增加。周璇等[10]研究發現,老年肌少癥患者疾病嚴重程度和跌倒風險、跌倒恐懼呈正相關。

2.3 心理因素

活動能力下降導致的生活自理能力降低和社交活動減少,使老年肌少癥患者產生焦慮、抑郁的概率大于正常社區老年人[11]。焦慮或抑郁可能會導致老年肌少癥患者對個人活動能力的信心降低,易害怕跌倒[12]。Bahat等[6]的研究發現,有焦慮癥的老年人發生跌倒恐懼的概率是正常老年人的3倍左右。Aibar-Almazán等[13]的研究發現,抑郁與跌倒恐懼獨立相關,是跌倒風險的獨立預測因子。

3 老年肌少癥患者跌倒恐懼的評估工具

3.1 跌倒效能量表

跌倒效能量表(falls efficacy scale,FES)由Tinetti等[14]于1990年研制,是第一個用于測量跌倒效能的量表。FES用于評估研究對象在進行穿衣、洗澡及準備飯菜等10項日?；顒訒r對跌倒的擔憂程度。每個條目分值0～10分,從毫無信心到信心充足?？偡?～100分,總分越高,說明跌倒效能越高,對跌倒的恐懼程度越低。需要注意的是,該量表只能用于評估室內活動時的跌倒效能。

3.2 國際版跌倒效能量表

國際版跌倒效能量表(falls efficacy scale-international,FES-I)由Yardley等[15]基于FES修改而成,增加了6條評估戶外活動時跌倒效能的條目。FES-I共16個條目,每個條目分值1～4分,1分為完全不擔心,4分為非常擔心,總分16～64分,得分越高表明研究對象跌倒恐懼的程度越高。郭啟云等[16]將量表進行了漢化并應用于對社區老年人跌倒效能的評估,中文版FES-I的Cronbach＇s α系數為0.921,重測信度系數為0.906。

3.3 簡短版FES-I

簡短版FES-I由Kempen等[17]在FES-I的基礎上進行修改,將原量表的條目從16條縮減至7條,總分為28分。簡短版FES-I的Cronbach′s α系數和重測信度與FES-I有高度可比性且兩者的相關性為0.97。簡短版FES-I是FES-I的替代方案,適合在評估時間較短或研究對象填寫長問卷的能力較低時使用。若研究者想完整了解研究對象跌倒恐懼分布領域,則需要使用完整的FES-I。中文版簡短版FES-I經鄧寧等[18]漢化后用于對腦梗死患者的跌倒恐懼評估,Cronbach＇s α系數為0.98。

3.4 修訂版跌倒效能量表

修訂版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale,MFES)由Hill等[19]在FES的基礎上增加了更具挑戰性的日?；顒幽芰l目,修改后的量表共14個條目,包括戶外活動和戶內活動兩個方面。每個條目分值為0～10分,總分0～140分,總分越高恐懼程度越低。郝燕萍等[20]將量表翻譯成中文并用于對社區、住院老年人的評估,結果顯示該量表簡單、易測,Cronbach′s α系數為0.9774,有較高的效度,適合在我國老年人群中推廣。目前,國內研究人員大多使用該量表評估肌少癥患者的跌倒恐懼。

3.5 修訂版老年人活動和害怕跌倒量表

修訂版老年人活動和害怕跌倒量表(modified survey of activities and fear of falling in the elderly,mSAFFE)不僅可用于評估日?；顒拥膮⑴c度,還可評估社交和體育活動的參與度[21]。該量表包括17個條目,每個條目分值為0～3分,總分17～51分,分數越高提示跌倒恐懼程度越高。漢化后的mSAFFE量表Cronbach＇s α系數為0.94,重測信度系數為0.811[22]。

4 老年肌少癥患者跌倒恐懼的干預措施

4.1 運動干預

臨床中對老年肌少癥患者進行的運動干預包括抗阻運動、有氧運動和組合運動?？棺柽\動通過縮短肌肉蛋白質的合成時間,提高肌纖維的收縮性能,達到增加肌肉質量和力量、改善肌肉功能的目的。李麗君等[23]將社區老年人分為對照組和干預組,對照組僅接受健康教育,干預組進行彈力帶抗阻運動干預,12周后干預組老年人平衡能力、體能狀況和MFES評分均較干預前有所提高且與對照組有顯著差異。有氧運動可以改善肌肉代謝及協調能力,但對于提高肌肉質量和力量無明顯作用,因此專家共識建議對肌少癥患者進行抗阻結合有氧的組合運動的干預方式[24]。朱倩倩等[25]給予老年肌少癥患者有氧結合抗阻的混合式坐位運動訓練,在干預前后使用Morse跌倒風險評估量表測量患者的跌倒風險,MFES量表測量跌倒恐懼。在進行為期4個月的干預后,患者Morse跌倒風險評估量表評分降低,MFES得分有所提高。運動干預通過增加肌肉質量和力量、改善肌肉代謝及協調能力,降低老年人跌倒風險及跌倒恐懼感,是治療肌少癥常規且最有效的方法。

4.2 營養干預

營養不良是肌少癥發生的重要原因,也是疾病干預的主要方面。膳食蛋白質有助于人體肌肉蛋白質的合成,專家共識建議肌少癥患者蛋白質攝入應達到1.2～1.5g/(kg·d),均勻分布于每日3～5餐中[24]。研究顯示乳清蛋白具有明顯的增肌效果,是最佳蛋白源[26]。維生素D可直接通過參與基因調控促進肌肉細胞的生長,還可通過信號通路增強肌肉的收縮功能[27]。有研究稱,每天2次,連續3個月服用維生素D和乳清蛋白補充劑,可增加老年肌少癥患者肌肉質量、改善下肢功能[28]。β-羥基-β-甲基丁酸(β-hydroxy-β-methylbutyrate,HMB)是亮氨酸的產物,可通過上調雷帕霉素靶蛋白通路來刺激肌肉蛋白質合成,也可通過減弱泛素-蛋白酶體通路降低蛋白質降解[29]。一項薈萃分析顯示,補充HMB對老年肌少癥患者肌肉質量增長有積極影響[26]。營養素的補充有利于老年肌少癥患者肌肉質量的增長和活動能力的改善,從而降低跌倒風險,緩解跌倒恐懼。

4.3 其 他

認知行為干預是一種通過改變患者對疾病的錯誤認知,以消除不良情緒和改善消極行為的心理干預方法。對骨折后住院患者進行認知行為干預,可有效改善其跌倒效能[30]。信息-動機-行為技巧(information-motivation-behavioral skill,IMB)模型是近年來興起的一種健康教育模型,該模型可以激發教育對象的主觀能動性和積極性,幫助其更好地接受知識和掌握技能,被廣泛應用于慢性病患者的健康教育[31]。鄭艷楠等[32]通過使用IMB模型對住院老年患者及其配偶進行健康教育,提高了患者及其配偶跌倒預防知信行水平和跌倒效能。

5 小 結

跌倒恐懼在老年肌少癥患者中的發生率較高,對患者的身體和心理造成不良影響,應引起醫護人員的足夠重視。目前,國內外對老年肌少癥患者跌倒恐懼的研究總體較少,我國處于起步階段,尚缺乏對其發生率和影響因素的調查,也少有干預性研究。未來,研究者可采用混合性研究對老年肌少癥患者跌倒恐懼發生率和影響因素進行調查,將量表測量結果和半結構化談話內容相結合,全面深入地探究患者跌倒恐懼的影響因素;也可根據影響因素設計多學科聯合的干預方案,包含運動、營養、心理及健康教育等方面,最大限度地降低老年肌少癥患者的跌倒風險,減輕跌倒恐懼,提高生活質量。