多囊卵巢綜合征診療思路

李 偉，劉一斐，楊雯迪，喬倩茜，任 磊

(1.內蒙古醫科大學研究生學院，內蒙古呼和浩特 010000；2.內蒙古自治區中醫醫院婦產科，內蒙古呼和浩特 010000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性常見的內分泌代謝紊亂性疾病，發病率約占5%～10%，臨床以高雄激素血癥和高胰島素血癥為主要特征，以月經不調（月經稀發或閉經）、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等為主要臨床表現，少數患者會出現形體消瘦、陰道不規則出血、胰島素抵抗、糖代謝異常等。本病不僅會影響近期生殖內分泌功能,也易并發嚴重的遠期病癥，如妊娠綜合征、代謝綜合征、心血管疾病、子宮內膜癌等[1]。中醫中沒有PCOS這一病名，但根據其臨床特征劃分在月經過少、月經后期、閉經、不孕、崩漏等疾病范疇。本病機制尚未明確，但普遍認為病因復雜，與先天遺傳因素、神經內分泌失調、生殖內分泌激素、胰島素抵抗等因素均有關系，治療上采用周期性孕激素、口服短效復方避孕藥、雌孕激素序貫治療等對癥治療，雖見效較快，但長期治療在安全性、有效性方面有所不足；而中醫則根據女性月經周期，在辨證論治的基礎上采用因人而異，因證而異等個性化治療方法[2]。

1 對PCOS發病機制的認識

本病發展、傳變以肝腎虧虛為本，濕熱內生、痰瘀內阻為標。肝主沖任，主藏血，司血海，若肝血虛或肝氣滯則會影響氣血的生化與運行，從而影響女性的月經、養胎、哺乳等活動[3]；腎主藏精、主生殖，腎精為化血之源，是婦女經帶胎產的重要物質基礎[4]。肝腎本為乙癸同源，若腎氣虧虛，肝失疏泄，肝血不足則天癸衰竭、沖任胞宮失養，經血不能如期而至，故經帶胎產失常。肝腎后天損耗過度則傷脾氣，脾氣虧虛，失于健運，致痰濁內生，阻滯沖任；沖任失調，五臟失和。正如《婦人大全良方·產門難》[5]言“肝之血必旺......合腎水而并協養胎力”，可見肝與腎的作用在婦科中的作用，所以說肝腎與女子的生長發育和生殖的盛衰關系密切。此外，腎精（氣）虧虛，肝血不足會克郁脾土，致水濕內停，聚水成痰，痰濕閉阻，久塞成瘀，故沖任、胞宮受損而發本病。所以在治療本病時以補益肝腎、清熱祛濕、逐瘀通經為根本大法。

2 診療思路

2.1 中西合參辨形體

女性的體型在PCOS的診斷中有重要參考意義。若形體肥胖，臨床常辯證為痰濕，正如“肥人多痰濕”所述；若病人消瘦，常無精打采，可辯證為虛證，如氣虛、氣血虧虛、陽虛等；若患者形態如常而無其他偏倚，可結合B 超特點進行判定，B 超如顯示卵巢包膜增厚、卵巢增大、卵巢多囊樣改變，提示中醫辨證可考慮痰濕。

2.2 肝腎入手調經期

臨證治療需按月經四期進行辯證，通過補腎法結合患者個性特征進行治療。凡經前期治療宜補腎溫陽，常以毓麟珠為底方臨證加減；在經期或者撤退出血的PCOS患者以補腎活血調經為主，常在調經湯的基礎上加當歸、益母草、雞血藤等藥物除舊生新促使月經正常來潮；凡經后期的患者以補腎滋陰養血為主，常臨癥加減女貞子、墨旱蓮、牛膝、山萸肉等以促進卵泡發育；排卵期以補腎益氣活血為主，常加減菟絲子、山萸肉、紅花、茯苓等促進排卵。此外，按照調整月經周期的方法治療PCOS時不應一昧衷中，也不拒西，可在中醫治療的基礎上根據病情加地屈孕酮片、乙炔雌二醇、二甲雙胍等西藥治療，以此來達到調整月經周期，抗雄激素，誘發排卵的作用，提高療效。

2.3 調理肝腎促排卵

有研究表明[6]卵泡不成熟或排卵障礙是排卵障礙性不孕的主要原因，因此在治療PCOS不孕的關鍵在于促進卵泡成熟、促進排卵。促進卵泡成熟或者促進排卵離不開肝氣的疏泄和腎氣的推動，若肝不能疏泄，腎不能蒸騰氣化，則水液內停聚而成痰，痰濕內停，瘀血內阻進一步影響沖任胞宮。若肝腎功能正常則氣血調暢，故能經行、卵暢、孕子。所以在臨床治療中常以杜仲、枸杞子、覆盆子、菟絲子等入肝經、腎經的藥物為主，并根據患者的實際情況酌加鱉甲膠、貝母、牡蠣等藥物具體分析治療；對于持續排卵障礙而致不孕的患者，臨床也常用克羅米芬、來曲唑促進卵泡早期發育，但是用藥劑量和用藥周期宜謹慎，防止對卵巢刺激過度。

2.4 針藥并用調經血

臨證用藥治療PCOS 的基礎上也可聯合針灸進行治療。常采用分組取穴的治療方法，單日針刺第1 組（氣海穴、關元穴、中極穴、足三里、三陰交等采用補法，子宮穴、豐隆穴、血海穴等用瀉法，留針20～30 min,連續治療10 d 間隔5 d 后繼續治療,經期停止治療），雙日針刺第2 組（腎俞穴、脾俞穴、命門穴、太溪穴均取補法，留針20～30 min,連續治療10 d間隔5d后繼續治療,經期停止治療）。對中極穴、足三里、命門穴等穴位進行補法可扶正氣、固本培元；對子宮穴、豐隆穴、血海穴等穴位進行瀉法可促進月經來潮，調沖任。

2.5 一般治療

PCOS 會影響女性的生殖內分泌功能，會導致女性肥胖、多毛、痤瘡、月經不調。國外研究發現[7-8]大多數PCOS 患者會因自己身體和外表的感知和態度產生身體意象受損的表現，常見的有自卑、抑郁、自我否定、社交恐懼等，其中大約會有43%的患者會月經周期失調，有30%～75%的患者超重，有超過70%的PCOS 患者會降低自我認同感。所以除了臨床用藥治療外，還需要患者本人改善生活方式、合理飲食、規律鍛煉、控制情緒、避免熬夜，進而有效地降低睪酮水平，促進疾病的康復。也有研究表明[9]改善生活方式、保持心情舒暢能改變患者對疾病的認知及應對方式，減輕負性情緒，對PCOS 的治療具有積極影響。

3 用藥經驗

濕、熱、痰、瘀等病理產物產生主要之責在于肝腎，因為肝失于疏泄，氣機受阻會導致沖任失調，腎失于藏精則生殖發育受限。所以在治療時要從肝腎入手，調暢肝之氣機，補益腎的精氣，從而祛除體內邪氣，標本兼治。

3.1 調暢肝之氣機

肝氣不舒致沖任失調，胞宮失養的患者若以經期錯后，量少色黯，胸脅脹滿，精神抑郁，煩躁易怒等為主要臨床表現：如果患者以情緒起伏較大、急躁易怒等癥狀為主，無他證者將其辯證為肝郁氣滯證，治療以疏肝理氣為主，常應用柴胡、芍藥、香附等行肝經的藥物以行肝之氣機；若患者兼有毛發多、起痤瘡、陰癢、便秘等表現時將其辨為肝郁化火證，治療以疏肝行氣、瀉火調經為主，常以丹梔逍遙散為底方，臨證加減瓜蔞、竹茹、皂角刺、紫草等瀉火調經；若患者兼見腹脹、食少、便溏、泄瀉等表現，將其辨為肝郁脾虛證，常隨癥加減蒼術、茯苓、白術、薏苡仁等藥物健脾燥濕行氣血；若兼有腰膝酸軟、盜汗、耳鳴等腎陰不足的表現，將其辨為肝氣郁滯，腎陰不足證，治療常加山茱萸、鱉甲膠、女貞子、菟絲子等藥物滋養肝腎。

3.2 補益腎的精氣

腎主生殖發育，女子腎虛易擾胞宮，影響生殖。而腎虛者，更易損害他臟，產生其他病理產物危害機體，正如《腎虛血瘀論》言“百虛皆以臟腑之虛為要，臟腑之虛則以腎虛為本......虛可致瘀”。所以治療需注重對腎的補益，若患者腎精不足，常以五子衍宗丸為底方隨證加減治之；若腎陰不足，常以六味地黃丸為基礎方隨證治之；若腎陽不足，常用右歸丸隨證加減紫石英、鹿角膠、巴戟天等治療；若患者在腎虛的表現上兼有肌膚甲錯，月經暗紅有塊等癥狀，常將其辯證為腎虛血瘀證，常用菟絲子、枸杞子、女貞子、車前子等補益腎氣，當歸、雞血藤、赤芍、益母草等藥物活血化瘀；若兼有痰濁內阻之征時，常隨證加減陳皮、半夏、天花粉、瓜蔞等治療。

3.3 標本兼治

針對病程較久的患者，當標本兼治，病程日久，則脾腎兩虛、肝氣郁滯，導致濕熱內生、痰瘀內阻，治療當以溫補脾腎為本，疏肝行氣，活血化瘀，化痰祛濕以治標，臨證常用五子衍宗丸合啟宮丸加減以標本兼治。具體藥物用枸杞子、覆盆子、菟絲子、陳皮、半夏、蒼術、茯苓、當歸、川芎等。諸藥合用，共奏補益腎精、疏肝解郁、健脾燥濕、化痰行氣、活血化瘀之效[10]。

4 總結

PCOS 以肝腎虧虛為本，濕熱內生、痰瘀內阻為標，治療當補益肝腎、清熱祛濕、逐瘀通經。在治療用藥上主張個體化治療，強調辨形體、補肝腎、調經期、促排卵，在改善患者臨床癥狀的同時，調節患者的內分泌指標，提高生活質量。