急診動脈切開取栓治療急性下肢動脈栓塞的臨床意義

(臨沂市中醫醫院,山東 臨沂 276000)

急性動脈栓塞是指來自近端動脈壁、心臟或其他來源的栓子沖入動脈血流,栓塞遠端小分支動脈,最終導致器官或四肢缺血性壞死,以下肢多見,其典型表現包括“5P”征,即麻木、疼痛、運動障礙、蒼白和無脈搏。有文獻報道,急性動脈栓塞導致的截肢率在5%～29%,死亡率高達15%～25%[1]。該病具有發病快、進展快、病情兇險等特點,有效診療的關鍵在于早發現、早診斷、早治療,急診動脈切開取栓能迅速恢復血流,改善肢體供血,減少或避免患者截肢和死亡,更是心源性異位栓塞首選的治療手段。本文將近2年收治的急性肢體動脈栓塞并急診局麻下行下肢動脈切開取栓手術患者進行回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月—2022年1月在本院行動脈血栓切除術的36例急性肢體動脈栓塞患者(36條肢體)臨床資料,其中男28名,女8名;年齡55～78歲,平均(64.34±2.18)歲;病程:30例<6 h,6 h≤6例<12 h;Rutherford分級:Ⅰ級7例,Ⅱa級22例,Ⅱb級7例。

1.2方法

1.2.1術前準備 所有患者在術前需利用節段測壓儀檢測其患肢踝肱指數(ABI)。盡快完成心、肺、腎功能檢查,全面評估患者病情。積極控制內科疾病,糾正心衰改善心功能、控制血壓,穩定血糖,提高手術耐受力以及術后快速康復,應用改善循環藥物,預防術后缺血再灌注損傷。完成下肢動脈彩超檢查粗略判斷血栓的成分,初步判斷栓塞部位,根據超聲基本確定栓塞部位,腔內回聲分為低回聲、不均質回聲及中回聲,是新鮮血栓還是陳舊性血栓異位栓塞,繼發遠端新鮮血栓。部分患者完成急診下肢動脈CTA,判讀CTA結果,如果管腔增粗,對比劑影像突然截斷,其遠端管腔內低密度影充填,診斷明確,綜合超聲的結果以及患者的基礎病,診斷急性動脈栓塞明確,排除手術禁忌,急診手術。

1.2.2手術方法 患者取仰臥位,患側腹股溝區常規消毒鋪巾,1%利多卡因局部浸潤麻醉,依次逐層切開皮膚、皮下組織,分離股動脈鞘,游離股總動脈,用皮筋控制各分支,阻斷股動脈,橫行切開股動脈前壁,肝素水沖洗后經股動脈造影,DSA(飛利浦:UNIQ FD20)監視下發現栓塞部位,導絲通過,然后根據栓塞部位血管直徑的不同選用3-5F Fogarty導管,充盈球囊透視監視下緩慢回撤球囊,將血栓自股動脈切口拉出。通過導絲導引,使用雙腔Fogarty球囊對近心端血栓進行反復取栓,直至近心端出現良好的血液噴出,然后從股深動脈和股淺動脈清除血栓,直到遠端血流狀態恢復。血栓清除后,將溶解在肝素鹽水中的注射用尿激酶20萬U注入動脈。再次行造影檢查,觀察管腔內是否有充盈缺損,造影劑是否順利通過,如造影劑順利通過管腔,管腔無充盈缺損,肢體溫度回暖,遠端動脈恢復搏動,患者疼痛、麻木等癥狀消失,則手術成功?？p合股動脈,檢查無出血滲血后,逐層縫合,常規留置負壓引流球3～5 d,如無液體引流出,及時拔除引流球。對取出的血栓行常規病理檢查。

2 結果

36例患者均順利完成手術,手術成功率100%。典型病例見封二圖1-8。

3 討論

急性下肢動脈栓塞臨床比較常見,約90%為心源性栓子,主要與房顫關系密切;非心源性栓子包括血管源性栓子以及不明原因的栓子,如動脈瘤內血栓脫落、動脈斑塊、膽固醇栓子等。臨床診斷主要通過詢問病史、?？撇轶w、血管彩超、節段性測壓、CTA以及動脈造影等。病情允許的情況下盡快完成CTA的檢查,能比較清楚地整體判斷患肢的血運情況。動脈造影是診斷的金標準,一般是取栓手術時進行,指導病變所在、栓塞部位以及術后驗證取栓是否完全、血流是否恢復。一般不作為首選的檢查手段。該病不及時治療會造成肢體發生不可逆的缺血性壞死,并會產生大量毒素,一旦擴散至全身,輕則導致患者酸中毒、急性腎衰竭,嚴重者可導致患者猝死[1]。急性下肢動脈栓塞的治療主要分為手術治療和非手術治療。非手術治療主要適用于早期急性下肢動脈栓塞的患者,此時患者肢體動脈栓塞不完全,尚有動脈血流通過,肢體缺血程度不重,以肝素、尿激酶等抗凝、溶栓藥物治療為主,主要目的在溶解血栓的同時防止血栓進一步形成,以免加重病情。此外,還需要積極處理房顫等原發病。手術治療是目前治療急性下肢動脈栓塞的主要手段。一般4～8 h的肢體缺血即可導致肢體發生缺血性壞死,越早手術截肢率越低。而急性下肢動脈栓塞的手術治療又分為手術取栓以及溶栓治療兩種。手術取栓一般應在急性下肢動脈栓塞發生的6 h內進行,盡量不超12 h。溶栓治療:對于急性下肢動脈栓塞14 d以上的患者,目前治療的主要手段為經導管動脈接觸性溶栓(CDT),適用于缺血程度Ⅰ-Ⅱa級,對血栓性栓塞療效較好。但是,對于缺血嚴重的患者并不是最好的選擇。CDT相對于手術治療,其優勢在于創傷小、缺血再灌注損傷反應小,缺點是治療時間長,患者預后相較于手術治療差。

綜上所述,急性動脈栓塞發病急,病情進展快,側枝循環不能及時代償,CDT有時可能會耽誤病情,肢體缺血越重溶栓治療應更為慎重[2]。因此,急性下肢動脈栓塞患者應及早進行手術治療來減少并發癥的發生,提高保肢率。早期特別是發病6 h、不超過12 h者行股動脈切開Fogarty導管取栓術,具有創傷小、療效確切,在很多醫院都能安全進行。對于超過12 h的患者,需要根據患者實際病情,采取手術取栓、接觸性溶栓或者機械性取栓以及改善循環、抗血小板等綜合診療,以期搶救生命,挽救患者肢體,提高生活質量。