姜德友教授形神同調分期辨治情志病經驗

宋成彬

情志病是指七情失利影響五臟功能、氣血運行、陰陽平衡、動靜協調,或不良生活習慣造成形體虛羸,致使精神失于濡養或被實邪閉阻所導致的病癥。其臨床表現以情志抑郁、心煩失眠、狂躁易怒、善驚易恐、焦慮不安為主。中醫病名如癲證、狂證、癇病、郁證、梅核氣、奔豚氣、臟躁、不寐等均系此類疾病,相當于現代醫學中由精神情志因素誘發或導致的心理障礙、神經癥、精神病癥和部分身心障礙疾病[1]。

姜德友教授,博士生導師,師從首批國醫大師張琪教授。姜教授結合黑龍江獨特地域文化、地理、氣候等特點,依據自身近四十載臨床經驗,匯通中西,臨床辨治情志病有其獨到之處?，F將姜德友教授辨治情志病經驗加以總結如下。

1 心神失常,肝疏失利,形神雙向致病為基本病機

姜教授臨證重視心、肝,認為情志疾病主要責之心主神明、肝主疏泄氣機失常,病機以心神失常,肝疏失利為本,實邪生于本虛之中,氣郁、痰濁、瘀血、火邪為標。情志疾病發生可歸咎于由形擾神、由神壞形兩方面,造成形神雙向致病。

1.1 情志過極,皆由心發

人的精神、意識、情感、思維活動皆統籌于心,心神內守,則精密固而不妄泄,氣通順而不逆散,神充沛而不躁亂?！鹅`樞·口問》記載“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”,說明情志過極傷及心神,心神失守,則精、氣、神散亂妄躁,五臟不安,發為情志病。七情雖與五臟各有所屬,然心為臟腑之首,總領五臟,余皆以心為先導,情志傷人,先神明受損而后涉及他臟腑?！额惤洝费?“心為臟腑之主,而總統魂魄,并賅意志,故憂動于心而肺應,思動于心而脾應,怒動于心而肝應,恐動于心而腎應,此所以五志唯心所使也?！庇纱丝梢?七情雖分屬五臟,然實為一心爾。血舍神,血脈為神志活動提供了物質基礎。血液濡養神明對調節機體精神活動發揮重要作用,血液濡養功能正常則壯養神魂、修復神損,為機體抵御情志過極損害提供強力支撐。

1.2 始于肝郁,繼作痰濁、瘀血、火邪諸祟

五志過極,肝失調達,疏泄失職。肝氣升發透泄,情志抑郁則氣機升降失暢,氣血運行失調,機樞不達內擾神魂,導致情志疾病。以氣郁為始,郁結日久,化火化熱,陽盛于上,擾動心神,精神不守,產生狂越躁暴諸癥;疏泄失職,氣機不利則津液失布,水不利則為痰飲,痰濁內生而蒙蔽清竅,清明之氣為邪濁所蒙,神識清糊不定,產生抑郁癲默諸癥;氣機不暢,氣的推動功能衰微,氣不利則血不行,瘀血阻塞,擁遏經隧,蒙蔽神機,精神失常,變證叢生,如《類證治裁》言“七情內起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞”。氣郁、痰濁、瘀血、火邪病理因素相兼為病,可引起氣滯血瘀、氣滯痰凝、痰火擾神、痰瘀互結、瘀熱煎薄諸證型。

1.3 形神雙向致病與心神失常、肝疏失利密切相關

形體和精神相互依存制約,情志疾病最終可歸咎于由形擾神、由神壞形兩方面所導致。由形擾神即勞逸失衡,房事傷精,不良生活習慣造成日久形體虛贏,陰血、陽氣、腎精妄耗,導致精神失于濡養或被實邪閉阻,“形弊血盡”則“神不使”而發為情志疾病。由神壞形即生活工作上七情不遂,五志不調致精神緊張、焦慮、抑郁,影響相應五臟氣血運行、陰陽平衡、動靜協調。故《慎齋遺書》有云:“病于形者,不能無害于神,病于神者,不能無害于形?！毙紊耠p向致病即是精神心理和形體疾病相互作用構成心身醫學,形神統一理論與情志致病思想兩者密切相關,進而提出加強心理疏導、重視培元補虛形神同步治療,為臨床治療提供有效指導[2]。

《黃帝內經》言:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實則怒……心藏脈,脈舍神,心氣虛則悲,實則笑不休?！鼻橹静〉陌l生與心肝兩臟最為密切,心以虛癥為主,肝則虛實參半。形神雙向致病與心神失常、肝疏失利基本病機密切相關。

張景岳云:“心為一身之君主……臟腑百骸,惟所是命,聰明智慧,莫不由之?！迸K腑經絡、四肢百骸皆依賴心主血脈濡養和心主神明主宰,心氣充沛作為動力,心血充盈作為營養,脈道通利作為管道,流行不止,環周不休,裹挾精微以養其形神。血脈充利,神明清要則臟腑安定,經脈勻調,精神內守,邪不獨傷于人。肝是調節氣機升降出入的主要臟腑,《素問·六微旨大論篇》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危,故非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏?！睔鈾C推動精氣血津液的運行,溝通陰陽表里內外聯系,神機與氣立并存,是生命生長壯老已,人體生長化收藏的根本,需要肝主疏泄氣機協同完成。肝為謀慮之官,調暢情志,與心共主神明,情志刺激產生情志失調反應,影響氣機運行,神機氣立同病,不同的情志反應會對機體產生不同作用,即“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結”[3]。形與神,心與肝之間不僅生理病理相互影響,形神與心肝之間同樣互累,對子之間四維相代,心肝功能太過或不及,五志皆疾,氣血怫郁,形神雙向致病。

2 分期論治情志病特色治療方法

姜教授尤為重視疾病根源,診療疾病不以短期治療效果為目標,以預防、治療、防復發為根本宗旨。針對情志疾病心神失常、肝疏失利為本,氣郁、痰濁、瘀血、火邪為標之病機,提出心肝同治,形神同調,氣血和頤,虛實兼治,平秘陰陽而動靜協調的基本治法,貫穿全程,分期論治。

2.1 心肝同治,形神同調,貫穿全程

姜教授強調心肝同治為治療本病根本所在,根據臨床治療經驗提出“治心三法”(養心、鎮心、清心)、“療肝兩計”(疏肝、平肝),強調心肝同治貫穿病前亞健康狀態、病中及愈后全程,形神同調,治病求本,預防復發?！夺t學溯源》提出“凡病傷于情志,治以和肝、開心、醒脾、解郁為主”,并從四方面進行分析:其一,心主神,肝主魂,有言“隨神往來者謂之魂”,魂伴神往,神魂相依,張介賓所謂“魂之為言,如夢寐恍惚、變幻游行之境皆是也。神藏于心,故心靜則神清;魂隨乎神,故神昏則魂蕩”闡述心肝共主神明之明理。其二,心主血脈,奉心化赤,有生血之功,肝主藏血,儲存調節血量,防止血液溢出心脈?！饵S帝內經素問》云:“肝藏血,心行之,人動則血運于諸經,人靜則血歸于肝臟?！备尾匮c心行血相反相成,共同維持著體內血液運行藏泄,濡養神魂,治療亦應心肝同治[4]。其三,心肝在五行上母子相關,子不利病可及母,母不容病可及子,《石室秘錄》中言:“肝旺則心亦旺……故火衰者,當補肝以助心”,故心肝同宗,治療同德。其四,心肝經絡相系,其經氣相通,病氣亦有相傳,治療亦需同調。形神雙向致病與心肝病機相互影響,故治療上形神同調,血脈之心與神明之心兼顧,肝之氣機與肝之情志共舒。

2.2 前期重“舒”,氣血和頤

姜教授認為情志病初期始于氣郁,氣血榮衛如影相隨,氣血共病同安。氣血內郁少展,必有血行滯澀,痰濁內蘊,火從中生,氣郁、痰濁、瘀血、火邪協同致病。臨證見心境低落,情志抑郁,胸悶心慌,兩脅不適,失眠,喜嘆息等癥,治療必以“舒”為要訣,補大于攻,氣血同治,邪氣尚不深重,氣血通利,諸邪自消。

姜教授臨證過程中,患者多訴胸悶心悸,周身不適,痛煩難耐癥狀,臨床多認為是神志異常,感覺障礙所致,此謬也?！皻獠焕麆t滿,血不利則痛”,氣機不舒,血行不利,不通則痛,循環受阻而失于濡養,不榮則痛。雙心疾病理論認為,精神心理問題可以引發或加重心血管疾病,心血管疾病的發生與發展同樣會導致精神心理問題的出現,精神心理問題也可能以心血管的軀體癥狀為表現形式[5]?！笆杵錃庋?令其條達,而致和平”是其治也?！娥B生通論》記載“所發之癥,全視其人氣血之強弱,以為吉兇禍福之判,能勝者郁解則復,不能勝者,抱郁以終矣”,說明情志病愈后亦可通過氣血的盛衰舒郁進行判斷,準確預測疾病發展。

2.3 中期重“兼”,虛實并調

情志病進展至中期,虛實夾雜,治標不治本則復源修損不利,治本不治標則疾病進展不止,辨證明辨主次緩急,虛實盛衰,治療上虛實同治,標本并調,以“兼”為重?！鞍俨〗陨跉狻?氣郁日久首先病及經隧,經隧為血府,至血行瘀滯濡養功能受損,“心藏脈,脈舍神”,脈道瘀阻,神明失于濡養導致情志疾病,癥見精神異常,頑固不愈,胸悶心悸,舌下絡脈紫黯。疏泄功能失調,津液代謝紊亂,痰飲內生,脾主升清,喜燥而惡濕,脾臟損傷蒙蔽清陽至陽氣虧損,癥見神情淡漠,獨語避人,胸悶脘痞,納呆便溏。氣有余便是火,氣郁日久火熱內生,煎灼陰血,并擾動肝臟藏血功能,致陰血虧損,癥見心煩失眠,情急易怒,甚則嗔罵毀物。此期可見痰、火、瘀擁塞經隧,蒙擾神機為標,實邪持續進展。陽氣、陰血虧虛為本,復源不利,內損不修。亦有臨床醫家認為情志病病機以氣虛為本,氣郁為要,流滯為標,虛-郁-滯三者共同推動疾病發展致病,治療虛實并調,精準診治[6]。

2.4 后期重“衡”,平秘陰陽

姜教授指出情志病后期神機逆亂,舉止怪異,患者難以自控,或不自知,家屬備受其苦,此時諸癥虛實復雜難辨,諸邪兼夾錯雜,脈證表里不一,而陰靜陽躁屬性顯著?！秲冉洝吩?“所謂陰陽者……靜者為陰,動者為陽?！标栕C者,精神亢奮,嗔罵無度,砸人毀物,語無倫次,力巨聲嘶;陰證者,厭世自殺,喃喃自語,避人獨處,精神渙散,萎靡不振。情志病因陰陽屬性的不同,對機體致病的陰陽損傷也有巨大差異。暴怒傷陰,暴喜傷陽。暴怒傷肝,肝性主動,其氣升發故傷陰;暴喜傷心,心神喜靜,心氣主降故傷陽。此時辨證應以陰陽為綱,重視平衡精神狀態,陰陽平秘,精神乃治。

3 姜德友教授臨證善用對藥角藥

姜教授擅于運用對藥、角藥從心肝、氣血、虛實、陰陽層次治療情志疾病,調補心肝的同時注重氣郁、痰濁、瘀血、火邪等病理產物的治療,舒暢氣血,清理痰瘀病理產物,調整陰陽平衡狀態。前期以氣血和合為治療基本,補大于攻,臨床屢用茯神、刺五加養心安神,合歡花、遠志舒心解郁。中期標本兼治補虛泄實,攻大于補,焦梔子、知母、淡豆豉清心除煩,玫瑰花、佛手理氣通瘀,郁金、石菖蒲清火豁痰。后期強調陰陽盛衰偏頗來協調動靜,柴胡、生龍骨、生牡蠣和解機樞,總領陰陽。

3.1 茯神、刺五加——養心安神

姜教授認為兩藥專入心經,茯神最擅寧心安神益智,《千金翼方》中言明:“多恚怒,善忘,開心益智,安魂魄,養精神?！贝涛寮印褒埦盼丁敝?補腎益精,寧心安神益智,《名醫別錄》云其“補中、益精、堅筋骨、強志意”。

兩藥補益和緩,相須為用,協同增效,共養心神,安定魂魄,裨中挾舒,養心安神不壅滯,舒氣和血不耗散。茯神、刺五加一般用量為20 g,主要用于治療心神失養、神志不安所致的失眠、健忘、更年期和輕度抑郁癥焦慮癥的治療。藥理學研究證實,茯神具有良好鎮靜、催眠、抗驚厥功效,臨床廣泛用于失眠、情緒綜合征、抑郁癥、焦慮癥、精神障礙等情志疾病的治療[7]。實驗研究表明,刺五加可雙向調節中樞神經系統興奮和抑制作用,促進腦細胞代謝和修復,具有改善睡眠、提高記憶力、抗神經衰弱、抗焦慮、抗抑郁等作用[8]。

3.2 合歡花、遠志——舒心解郁

姜教授認為本病初期心神失養,氣血不和,濁邪始生,治宜以舒為主,補大于攻。合歡花入心、肝、脾三經,攻專安神解郁,可“利心志,令人歡樂無憂”。遠志善安神益智,開竅祛痰,《神農本草經》載其“補不足,除邪氣,利九竅,益智慧,耳目聰明,不忘,強志,倍力”。

兩藥合用,通心氣,疏肝氣,養心安神,扶正氣固本,舒肝行氣,活血舒郁,開竅祛痰治標,相須相使。合歡花、遠志的常規用量為20 g,更適用于治療肝郁、痰凝、血阻所致的失眠、心境低落、輕中度抑郁癥、焦慮癥患者,及平穩期、恢復期的治療。試驗研究證實,合歡花具有抗焦慮、抗抑郁、鎮靜催眠等作用[9]。遠志可通過調節內分泌、影響單胺類神經遞質再攝取過程等多種途徑發揮抗抑郁功效,其鎮靜、抗驚厥、益智等多種中樞藥理作用同樣明顯[10]。

3.3 焦梔子、知母、淡豆豉——清心除煩

焦梔子、知母、淡豆豉配伍,源自《傷寒論》梔子豉湯。姜教授認為現代社會發展迅速,生活節奏逐漸加快,給人帶來巨大心理壓力,致使心神受損,肝氣失疏,機體處于亞健康狀態者居多,多以心煩懊憹、虛煩不眠為主癥?！稖罕静荨吩茥d子“治心煩,懊憹而不得眠,心神顛倒欲絕”,淡豆豉“治煩躁滿悶,懊憹不眠”,二者配伍為除煩要藥。

三藥匡合,三焦同治,熱者寒之。焦梔子味苦,涌吐熱邪,淡豆豉氣腐,輕清上行,化濁為清,二者配伍“火郁發之”,清宣心胸郁熱。上焦郁熱下擾肝腎,故用知母固護三焦。焦梔子、知母一般用量為15 g,淡豆豉用量為20 g,治療虛熱上擾心神,煎灼肝血所致的失眠、心煩者。實驗研究發現,梔子豉湯可通過減輕海馬神經炎癥改善突觸損傷,增強神經可塑性,從而發揮抗抑郁作用[11]。知母稟天地之陰氣,性味苦寒,能除煩熱,功最“涼心去熱”?，F代藥理研究表明,知母中的皂苷B-Ⅱ能夠有效改善學習記憶障礙,具有抗抑郁、抗抑郁藥理作用[12]。

3.4 玫瑰花、佛手——理氣通瘀

姜教授臨床擅用芳香藥物舒氣行血,解郁安神。玫瑰“肝病用之多效”,色有紫、白,紫入血分,白入氣分,行氣解郁,活血通脈,《本草正義》言其“疏氣活血,宣通窒滯,而絕無辛溫剛燥之弊”。佛手疏肝解郁,兼理脾和胃之功,防木賊乘土,肝脾同治。

二藥合用,協同互補,心肝脾同治,理氣通瘀。玫瑰花一般用量為20 g,佛手常規用量為15 g,主要適用于平素憂慮心狹,心境低落,致心肝不利、氣血滯阻導致的輕中度失眠、抑郁癥、焦慮癥、癡呆健忘者。藥理學研究揭示,玫瑰花具有明顯抗焦慮、抗抑郁作用,其芳香族物質可興奮機體呼吸中樞,調節神經系統,促進吸氧排碳能力,大腦供氧充分則精力旺盛,思維敏捷,提高心理高級認知[13]。佛手可顯著改善焦慮情緒所產生的不良行為,緩解心理應激,起到抗焦慮、抗抑郁作用[14],還可緩解認知功能障礙,對抗癡呆[15]。

3.5 郁金、石菖蒲——清火豁痰

郁金、石菖蒲配伍,源自《溫病全書》。姜教授認為,癲狂驚郁皆因氣血痰火總聚心竅所致,痰火蒙蔽,心神受擾,情志異常,治療應當以通竅藥物為主,遂用郁金、石菖蒲藥對治療。郁金入心、肝二經,為血中氣藥,效可降氣,氣降即是火降,降火即是降血,治郁遏之證殊效,《神農本草經疏》云其“其性輕揚,能開郁滯,故為調逆氣,行瘀血之要藥”。痰火壅塞,心竅之閉,非石菖蒲不得治,《本草匯言》言其“利氣通竅,如因痰火二邪為眚,致氣不順,竅不通者,服之宜然”。

兩藥用量各15 g,兩藥皆辛香通散,疏氣降火通瘀滯,清舒陽氣而豁痰開蒙,尤適用于痰火蒙蔽清竅所導致的頑固性失眠、中重度抑郁癥、狂躁癥患者。研究推測,石菖蒲—郁金藥對能夠調節錯誤折疊蛋白、性激素分泌、海馬神經元凋亡起到治療抑郁癥的作用[16]。

3.6 柴胡、生龍骨、生牡蠣——和解機樞,總領陰陽

柴胡、生龍骨、生牡蠣配伍,源自《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯。姜教授認為少陽為氣機升降樞紐,總領陰陽消長。柴胡和解少陽,調暢情志,引清氣而順陽道,機樞氣順通達,氣順則血行,氣疏則火消,氣利則痰化,陽氣溫煦而不妄動,陰血濡養而不靜止,陰平陽秘則動靜協調。龍骨入心腎,牡蠣主肝腎,質重沉降,鎮驚安神,神魂安定;味澀有收斂之功,收斂散漫浮越神魂;入腎斂助封藏,重鎮安神,防止情志過極,驚恐過度妄泄腎精。張錫純有言:“人身陽之精為魂,陰之精為魄,龍骨能安魂,牡蠣能強魄,精神自足,虛弱自愈也,是龍骨、牡蠣,故為補魂魄精神之妙藥也?！?/p>

柴胡一般用量為15 g,生龍骨、生牡蠣常規用量20 g,三藥匡合,心肝腎同治,補益魂魄,安養心神;和解機樞,扶正祛邪;收斂固澀,護固腎精。常用于治療重癥失眠、重度抑郁癥、精神分裂癥、狂躁癥患者。實驗研究表明,柴胡加龍骨牡蠣湯可促進大腦皮層單胺類神經遞質多巴胺及5-羥色胺代謝治療精神分裂癥[17],保護海馬神經元的結構和功能,緩解大鼠焦慮、抑郁情緒,具有顯著抗抑郁功效[18]。

4 典型病案

患者,女,12歲,2022年9月15日初診。主訴:抑郁,失眠,易驚醒3個月?；颊呷虑耙蛟飧改负浅夂罂奁X,次日情緒低落,沉默寡言,善驚易恐,常默默發呆,父母未予重視。數日后察覺異常,患者表現情緒激動,焦慮不安,急躁易憤怒,夜間睡眠不安,一夜哭醒5～6次,醒后不易入睡,食納欠佳,喜涼食,伴胸中滿悶不舒,氣短乏力,偶有心慌,大便干,舌紅,苔薄白,脈弦微數,西醫?？泼鞔_診斷為抑郁癥。中醫診斷:郁證,肝郁化火、心神不安證。治則:疏肝瀉火,寧心安神。處方:柴胡15 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、茯神20 g、法半夏l5 g、黨參20 g、佛手20 g、玫瑰花15 g、香附10 g、菖蒲5 g、郁金5 g、炒白芍15 g、枳殼15 g、合歡花20 g、焦梔子15 g、炙甘草l5 g、黃芩10 g。4劑,每日半劑,水煎,分早晚兩次溫服。囑家屬對患者關愛交流,調暢情志。

二診:患者上述癥狀未見明顯改善,善驚易恐,情緒激動,急躁易發脾氣,夜間哭醒,大便1～2天一次,時有胸悶氣短癥狀,伴心慌,舌紅,脈弦數。上方加百合20 g,5劑,每日半劑,水煎,分早晚兩次溫服。

三診:患者情緒低落、常默默發呆的癥狀明顯改善,時有情緒激動,夜醒,大便干,納差,不欲飲食,舌紅,脈弦數。上方龍骨易龍齒,加刺五加20 g、柏子仁20 g,5劑,每日半劑,水煎,分早晚兩次溫服。

四診:患者情緒穩定,狀如常人,偶有急躁而發火,大便調,脈弦數。上方加蓮子心10 g、珍珠母20 g,5劑,每日半劑,水煎,分早晚兩次溫服,鞏固療效。

五診至九診:患者情緒好轉,抑郁癥狀基本消失,睡眠轉佳,飲食欠佳,納呆。調整方劑以調理脾胃為主。后期隨訪,患者情緒穩定,病情未再復發。

按 本案患者因父母呵斥情志不舒,致肝氣郁滯,心神受損。情志過損首傷心神,神明受擾則心神受損;肝失疏泄則郁滯,機樞不達內擾神魂;肝氣久滯郁而化火,火熱煎灼陰血津液,心血虧虛而失于濡養,肝脾木土相乘,脾虛失于運化,虛實夾雜,故見郁、躁、驚、熱諸癥。一至四診治療以解郁安神為先,柴胡、半夏、黨參、黃芩、白芍、炙甘草取小柴胡湯之意,和解少陽氣郁,清除心肝熱擾;生龍骨、生牡蠣質重定驚,收斂神魂;茯神、黨參寧心安神,補中益氣,安神定智;氣血運行環周不休,肝氣滯澀不暢,血行亦有瘀滯,故用枳殼、佛手、玫瑰花、合歡花、香附解郁安神,行氣和血,通行經隧;津液疏泄失常,肝火煉津為痰,給予菖蒲、郁金清火逐痰。諸藥合用,心肝同治,氣郁、血瘀、痰濁、火邪共清。姜教授臨床治療情志病非僅靠藥物治療,亦需進行心理疏導,形神共調,徐徐圖之。