探討“主客渾受”理論在痛風慢性期中的應用

于汶仟 洑曉哲 劉媛媛 胡潔 田楚簫 任怡宣 梁素文 傅強

“痛風”病名最早見于朱丹溪《格致余論·痛風》:“彼痛風者,大率因血受熱已自沸騰,或臥當風,寒涼外搏……”該病在中醫理論中通常歸屬為“白虎歷節病”或“痹證”[1],多由外感風寒濕邪或飲食內傷所引起。隨著人們的生活水平不斷提高,痛風發病率也明顯上升,2019年我國痛風患病人數與1990年患病人數相比,變化率為175.6%[2],越來越多的人被痛風帶來的疼痛及并發癥所困擾。中醫治療痛風多從濕熱論治,但很多痛風慢性期患者僅從濕熱論治效果不顯,且臨床發現這類患者多存在體型消瘦、舌干裂等陰虛現象,這是由于病人素體陰虛或病程較長,濕熱傷及肝腎之陰所致。

縱觀歷代醫家學術思想,溫病學派最注重祛濕與養陰并重,且近來“主客交”及其演化理論在疑難重癥中的臨床應用越來越受到學者的重視。有學者[3]基于“主客交”理論探討同樣具有皮膚發熱、關節病變最終累及多器官特點的系統性紅斑狼瘡的中醫病機及治療,亦有基于“主客渾受”理論論治肺纖維化者[4],皆為病程較長且纏綿不愈之疑難病。而本文通過分析“主客交”與“主客渾受”之不同,發現薛雪在“主客交”基礎上提出的“主客渾受”理論與痛風慢性期病機更為切合。筆者試通過探尋“主客渾受”理論與痛風慢性期之契合度,探討運用薛氏三甲散治療痛風慢性期的新思路。

1 “主客渾受”理論淵源及內涵

1.1 “主客渾受”理論起源于“主客交”理論

吳又可在《溫疫論·主客交》中提出:“凡人向有他病尪羸……此際稍感疫氣,醫家病家,見其谷食暴絕……遂投參、術、歸、地、茯神、棗仁之類,愈進愈危。知者稍以疫法治之,發熱減半,不時得睡,谷食稍進,但數脈不去,肢體時疼……蓋但知其伏邪已潰……不知正氣衰微,不能脫出表邪,留而不去,因與血脈合而為一,結為痼疾也”,明確表示了素有他病而素體正虛之人感受疫氣后原病加重,若醫以雜藥頻試,或補、或瀉、或滋、或散、或疏、或守,雖里證可去,然正氣衰微不可托表邪而出,故邪氣與血脈結合而為痼疾。其后又言:“客邪膠固于血脈,主客交渾,最難得解”,其意為此外感之疫邪與素虛之血脈膠結,即主客交渾于血脈,最難治療。這一論述則體現了正虛邪實,主客相搏的發病思想[5],而其理論源于《素問·評熱病論篇》“邪之所湊,其氣必虛”等論述中,可見吳又可基于當時的疾病特點將古代理論進行了理論創新,并據此首創三甲散,而薛雪則在此基礎上進行進一步發揮,提出“主客渾受”理論。

“主客渾受”一詞首見于薛雪《濕熱病篇》第34條原文:“濕熱證,七八日,口不渴,聲不出,與飲食亦不卻,默默不語,神識昏迷,進辛開涼泄,芳香逐穢,俱不效,此邪入厥陰,主客渾受。宜仿吳又可三甲散,醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味?！蔽銎溽屧u可知,通過三組癥狀,即“口不渴”“與飲食亦不卻”“辛開涼泄,芳香逐穢,俱不效”得知此病非陽明熱盛上蒸心包、非腑實熏蒸心包、亦非熱閉或痰蒙心包之證,實乃由于濕熱“先傷陽分”,日久及陰,而致陰陽兩困,氣血呆滯,繼而深入厥陰,靈機不運所致神情呆頓的表現,并仿吳又可而創后世所謂“薛氏三甲散”,強調引邪從陰出陽,活運氣血?！爸骺蜏喪堋逼湟鉃榫昧糁疂駸嶂芭c素體正虛之營血相混而成絡脈凝瘀的病理狀態。

1.2 “主客渾受”與“主客交”的區別

對比之下,薛雪在吳又可“主客交”基礎上對其理論加以深入及擴展,提出“主客渾受”理論,將濕熱日久之病位定于厥陰,認為“主”為人體之正氣,不僅是血脈,更是人體正常氣、血、津、液,“客”亦不僅為濕熱之邪,更包括其所產生之痰飲、瘀血、結石等病理產物。有現代學者指出[6]“主客渾受”理論與“主客交”有兩點最大不同,第一是對其“主”之差異:“主客交”為素有他疾而至身體羸弱,或久瘧,或內傷瘀血,或吐血等,而“主客渾受”患者乃本病之因致虛,即“太陰內傷”,此亦為痛風慢性期患者病之根本;第二是“主客渾受”之“客”實為復合之邪,其中既有濕熱所轉化的熱邪,又有病變過程中所形成之瘀血,其與《溫疫論》“主客交”中所感之疫邪明顯不同,而此更合痛風慢性期病理產物,于此兩點,本文選用“主客渾受”而非“主客交”進行研究。

2 “主客渾受”理論切合痛風慢性期病機

2.1 脾虛釀生濕熱,濕熱耗傷肝腎之陰

“主客渾受”理論與痛風慢性期病因、病性切合,痛風慢性期患者病性虛實夾雜,具體表現為脾虛釀生濕熱,進而導致肝腎陰虛,這與“主客渾受”理論相符。痛風是單鈉尿酸鹽沉積于關節及其臨近關節囊、滑囊、軟骨或皮下等部位引發的急慢性炎癥和組織損傷,在臨床上多見關節處紅腫熱痛或痛風石,甚者累積腎臟病變?，F代醫學將本病分為原發性和繼發性兩大類,原發性痛風病因不明,認為多是由遺傳和環境因素共同導致,常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓病、動脈硬化和冠心病等聚集發生。繼發性痛風主要發生在腎臟疾病、血液系統疾病等其他疾病過程中,或因服用某些藥物以及腫瘤放療、化療等原因所致。對于痛風的早期階段——高尿酸血癥的病因之一則是嘌呤攝入過多,而研究表明食用高嘌呤食物包括紅肉、海鮮等[7]確實對痛風的發生存在一定影響[8]。在中醫理論中這些高嘌呤食物及導致肥胖、糖脂代謝紊亂等食物均可歸屬為“肥甘厚味”之品,過食肥甘厚味則易釀生痰濕,濕濁困脾,導致太陰脾虛,進一步影響脾之運化功能,或素體脾虛,脾胃運化失司則脾不升清、胃不降濁,故而濕濁中阻不化,郁久化熱而為濕熱,熱為陽邪易耗陰血,濕為陰邪但其性粘滯,與熱相結后更不易祛除,病情進入慢性期后最終導致肝腎之陰受損?！端貑枴ち澟K象論篇》中有云“腎者……其充在骨”“肝者……其充在筋”,此“筋”則包括肌腱、韌帶和筋膜,朱永濤等[9]通過現代超聲技術發現痛風慢性期患者常有骨侵蝕、滑膜增生及雙軌征等現象,也是痛風慢性期病人肝腎陰傷的體現。

“主客渾受”乃正虛與邪實膠結,其正虛者,太陰脾虛則為首發,正如薛雪在《濕熱病篇》第1條原文自注中所說:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱?！彼赜刑幤⑻撝?水液運化失職,體內易留濕飲,若正值熱邪相擾,則引熱邪合化而為濕熱。董錫璣[6]指出主客渾受之“正虛”可歸為兩個方面,一是其人太陰素虛,二是濕熱之邪郁久,既有其化熱化燥,深入營血,灼傷肝腎之陰,又有部分濕熱尚未盡化而繼傷陽氣,導致陰陽俱虛,正合痛風慢性期病因所致病性演變。

2.2 濁瘀互結于厥陰血分,日久累及全身

“主客渾受”理論與痛風慢性期的病位、病勢及病理產物亦有相同,具體體現在二者均為濕濁、瘀血兩種病理產物互結于厥陰血分,病情進一步進展可由局部累及全身終至飲食不進、神昏而亡。痛風慢性期患者脾虛運化失常,濕濁郁久而成濕熱,有研究表明[10]高尿酸血癥患者的實性性質狀態要素中濕、痰、熱狀態要素居前三位,因此筆者認為尿酸可理解為“濕濁”,即食物消化過程中的代謝產物,若其不能及時排出,濕濁郁而化熱,濕熱之邪日久則入營血之分,深伏于藏血之臟,煎熬厥陰血分之陰津,則血液粘滯,血行受阻,故成瘀血,瘀血之形成又阻滯氣機導致氣滯,進而影響身體多處血運,日后發展為痛風腎、腎衰、尿毒癥危及生命。此外,國醫大師朱良春[11]主張痛風不應與“痹證”混為一談,并獨創性提出“濁瘀痹”,認為痛風乃濕濁與血結為濁瘀,滯于經脈,引起骨節腫痛,更直接指出痛風的病理產物為濕濁與瘀血。

薛雪在“主客渾受”條文后自注:“暑熱先傷陽分,然病久不解,必及于陰。陰陽兩困,氣鈍血滯而暑濕不得外泄,遂深入厥陰,絡脈凝瘀”,可知濕熱之邪傷人后,陰陽兩困,氣鈍血滯,日久入于厥陰,其病位在于血脈[12],于是出現原文中“與飲食亦不卻,默默不語,神識昏迷”,此之切合,不再贅余。

綜上所述,痛風慢性期患者由脾胃虛弱,生濕內郁為濕熱深伏厥陰血分,濕熱與“人體正氣”之血脈膠結難解,損耗肝腎之陰,濁瘀留滯于關節則引起疼痛,其“主”為太陰素虛,久及肝腎之陰,導致素體營血之陰受損,其“客”為濁瘀互結,二者病因、病位、病性、病勢及病理產物高度符合,由此可得出“主客渾受”理論與痛風慢性期的病機相符合。

3 薛氏三甲散為“主客渾受”理論之代表方

“主客渾受”的主要機理在于本虛標實,其患者濕熱之邪深入營血,內陷厥陰,損耗肝腎之陰,薛雪在《濕熱病篇》對應條文后提出“仿吳又可三甲散”(即薛氏三甲散),其方中鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、柴胡、桃仁、僵蠶,攻補兼施,引熱出表,祛瘀通絡而護陰,正如許益齋所校釋“鱉甲入厥陰,用柴胡引之,俾陰中之邪盡達于表;土鱉蟲入血,用桃仁引之,俾血分之邪盡泄于下;山甲入絡,用僵蠶引之,俾絡中之邪亦經風化而散”。諸藥合用,既可透陰分之熱,又可逐血分之瘀,使濕熱瘀邪與人體血脈剝離,正復邪祛,病得自愈。

4 薛氏三甲散組方思路適合痛風慢性期

薛氏三甲散內外合治,表里兼顧,在表可分別借鱉甲、柴胡、僵蠶領搜風之藥入厥陰,經少陽,出太陽,使濕熱經風而散,從表而解;在里可使濁瘀借桃仁潤腸通腑之勢從下而出,正適用于痛風慢性期邪伏厥陰,濁瘀互結之機,若能取法化裁、辨證加減則可為臨床指導治療痛風慢性期患者提供新方案。

4.1 入絡脈,使內外之邪經風而散

痛風日久肝腎陰虛而生熱,皮膚腠理疏松易受外邪尤其是風熱侵襲,臨床發現夏季很多患者因感受風熱之邪而發作,方中山甲性善走竄而活血散結、搜風通絡,血和則榮衛通暢,舊血得去新血自生,筋骨關節得以濡養;僵蠶氣味俱薄,能入太陽膚表,祛外風而散風熱,發散邪熱兼以燥濕,引絡中之濕從風勝之,血中之熱從風散之,其消痰除癥、化痰散結之力相比同類草木藥作用更強,另外,現代藥理學研究[13]發現僵蠶可以通過多成分、多靶點、多通路對于疼痛類疾病有治療作用,對于痛風慢性期患者因外感而急性發作者多有良效。

4.2 入厥陰,滋肝腎陰而引邪出表

痛風慢性期濕熱挾瘀,日久傷陰,若肝腎之陰充足則骨骼健壯,不易被侵蝕,筋膜濡潤不易磨損。國醫大師呂仁和[14]治療痛風預防復發便提倡從肝論治,注重清利肝膽濕熱、補益肝腎、疏肝健脾等,而方中鱉甲入厥陰搜邪熱而護陰,柴胡引厥陰之郁熱從少陽之樞轉而達外更與此暗合,且從溫病角度“引熱外達”給人以啟發。此外,前文提到痛風患者多由脾虛起病,土生金,金克木,脾土虛弱則肝木易旺,為減輕脾虛之勢,抑制肝木過旺從厥陰入手亦十分必要,施今墨便常用“柴胡、黃芩”藥對清泄肝膽之熱,以緩肝木克土之勢。臨床中亦有運用鱉甲、銀花“透熱輕清,引邪出表”配伍滋腎陰、解熱毒治療痛風的成功案例[15],充分說明從厥陰出表論治痛風具有很高的臨床價值。鱉甲在《本草備要》中記載“補陰退熱,咸平屬陰,色青入肝”,且咸能入腎,軟堅除癥,既補肝腎之陰,又有助于消除痰瘀互結之癥瘕。若患者有身體消瘦,夜間盜汗,腰膝酸軟,舌紅,苔少而裂,脈細數等典型肝腎陰虛表現,則可選擇芍藥、當歸等入厥陰肝經之藥以顧護陰血,亦可加入枸杞子、女貞子及旱蓮草等滋補肝腎之陰,肝腎之陰充足則可濡潤四肢關節,正氣不虛,邪則不湊。

4.3 入血分,祛瘀通腑使邪出于下

痛風慢性期之濁瘀互結易成痛風石,且慢性痛風性關節炎常從濁瘀論治[16],對于久病之治,葉天士云:“久病則邪正混處其間,草木不能見效,當以蟲蟻疏通逐邪,”唐容川亦在《本草問答》中指出“動物之攻利,尤甚于植物,以其動之性,本能行而又具攻性?！币虼?擅長運用三甲散加減治療痰熱與瘀血膠結之證的名中醫郭貞卿[17]認為臨床上用一般草木對癥之藥無效、或效不確切者,均可選加同類昆蟲動物類藥使用。薛雪方中土鱉蟲入厥陰血分,逐瘀通絡,且土鱉蟲常潛伏在山野的樹根爛草之中,晝伏夜出,正合痛風夜間加重之勢;桃仁氣薄味厚,可假陽明之路逐瘀下行。此外,“非辛香無以入絡”(《臨證指南醫案·卷八疝》),辛味能行氣活血,咸味能軟堅散結,在痰瘀膠結之證中,以辛佐咸,既攻頑結,又暢氣血,既利于痰濁排除,又益于氣機恢復。于此,郭貞卿有兩種方法:一是配伍以辛香之藥,如香附、桂心、枳殼等,二是通過炮制手段使之具備辛香之味,如炒香枳殼、酒炒地鱉、土炒穿山甲。對于關節僵硬、變形的患者,呂仁和[18]亦常選用炮山甲、炙僵蠶、白芥子、皂角刺以化痰祛瘀散結,而名家常用之酒炒地鱉、土炒穿山甲、炙僵蠶等都是薛氏三甲散中的組成藥物,可見“主客渾受”理論亦適用于痛風之瘀血證。

痛風多由濕熱而起,對于體內濕熱較盛患者不能只顧陰虛而不除濕熱,濕熱兩邪所出異路:于熱邪,前文提到方中鱉甲、柴胡可透熱于外;于濕邪,則可考慮配伍利濕泄濁之藥,使其由二便而出?，F代研究表明一些清熱利濕和通腑泄濁藥如萆薢[19]、土茯苓[20]、虎杖[21]、金錢草、威靈仙等有很好的降尿酸作用。趙進喜[22]治療痛風就曾提出分消濕熱法,常用萆薢、土茯苓、虎杖、金錢草等代表藥使濕邪從二便而出,臨床證明確有療效。證明“主客渾受”治療痛風從大、小便而下之思路臨床可行。亦有臨床報道[23]采用發汗利小便之法治療痛風性關節炎療效確切者,認為使“熱濁”之邪從汗孔、尿竅而去,則關節自得通利。

5 小結

痛風慢性期患者病情反復發作,正邪膠固、纏綿難解,中西醫治療周期均較長,是臨床難治之病,在其病程中正虛邪實常同時存在,醫者應根據虛實之不同表現辨證加減。筆者認為“主客渾受”理論以其脾虛為先,濕熱傷陰,濁瘀互結,虛實夾雜的獨特病機正合痛風慢性期病機,而薛氏三甲散以其“引邪外達、通下,兼顧補虛”的組方特色與治療痛風慢性期極為相符,但其代表方更適用于痛風慢性期邪盛為主者,邪去之后還應重視顧護脾胃正氣及肝腎之陰。因此在臨床工作中還應抓準正虛與邪實之間的關系,動態把握觀察,邪實重者宜多通,正虛重者宜多補,重視“主客渾受”的臨床意義,攻補兼施,以減緩疾病進展,改善患者預后。