中成藥適應證點評難點與對策

魏文浩,莫愁,何穎

(1.天津中醫藥大學第二附屬醫院藥學部,天津 300250;2.天津生物工程職業技術學院中藥系,天津 300462)

中成藥是指在中醫藥理論指導下,經過醫學和藥學研究,獲得國家藥品管理部門批準,以中醫處方為依據,以中藥飲片為原料,按照規定的生產工藝和質量標準制成的中藥制劑。與中藥煎劑相比,中成藥具有服用方便、性質穩定、療效明確、毒副作用小的特點。但由于中成藥本身的復雜性及部分患者和醫師對中成藥的認識不足,造成中成藥不合理使用較多。研究表明,中成藥處方點評能顯著降低中成藥使用不合理事件發生率,使患者診療用藥滿意度明顯升高[1]。適應證點評是中成藥處方點評中的難點[2],并且目前沒有共同認可的點評標準,本文通過文獻分析結合日常工作經驗,梳理出中成藥適應證點評的難點,并提出可行化對策,以期為中成藥點評工作的標準化和規范化發展提供支持。

1 中成藥適應證點評現狀

中成藥適應證點評應遵循中醫藥理論,以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》《醫院處方點評管理規范(試行)》《中成藥臨床應用指導原則》為指導,以藥品說明書、相關指南和高質量循證證據為依據,同時結合臨床實踐進行。根據《醫院處方點評管理規范(試行)》[3],與適應證點評相關的不合格處方有以下3條:“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的”“適應證不適宜的” 和“無適應證用藥”。

從當前各大醫院的點評情況來看,適應證點評不合格是中成藥處方點評中出現的主要問題之一。以天津中醫藥大學第二附屬醫院為例,2022年7—12月共點評處方2 288例,其中不合格處方67例,與適應證點評相關的3類不合格處方21例,占所有不合格處方的31.3%,分別包括“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的”1例、“適應證不適宜的”11例、“無適應證用藥”9例。并且由于中成藥適應證點評沒有共同認可的統一標準,易造成不合格處方點評遺漏和3類不合格處方混淆。

2 適應證點評不合格原因

2.1對中醫理論及中成藥認識不足 部分臨床醫師中醫理論知識缺乏,或對中醫理論認識不足。辨證論治是中醫基本特點,通過望聞問切,辨清疾病部位、性質、病因后加以分析、總結、概括,確立證型,再實施相對應的治療方法。辨證是論治的基礎和依據,因此醫師開具的處方中診斷必須清楚,完整。但有部分醫師臨床診斷沒有經過仔細辨證,僅憑癥狀開具處方。如患者出現咳嗽癥狀,部分醫師沒有分辨咳嗽具體證型就開具中成藥通宣理肺丸。中醫將咳嗽分為寒痰咳嗽、熱痰咳嗽、濕痰咳嗽等證型,只有寒痰咳嗽才選用宣肺散寒類藥物,如三拗片、通宣理肺丸等;熱痰咳嗽者則須選用清熱化痰止咳的藥物,如連花清咳片、清金止嗽化痰丸等;濕痰咳嗽應選用燥濕化痰類藥物如二陳丸、六君子丸等。醫生應根據證型,給予對證治療藥物。

還有醫師對中成藥了解不足,僅憑名稱用藥,對一些名稱近似的中成藥,時常有混用情況發生。如腦心舒口服液具有鎮靜安神作用,用于治療心神不安、失眠多夢、神經衰弱;而腦心安膠囊益氣活血,開竅通絡,用于治療氣虛血瘀、痰濁阻絡、中風偏癱、胸痹心痛,二者雖然名稱相似,但作用卻大不相同。再如感冒清膠囊與感冒清熱膠囊,前者疏風解表,清熱解毒,用于治療風熱感冒;后者疏風散寒,解表清熱,用于治療風寒感冒,二者作用相反,混淆使用,易導致病情加重[4]。

2.2說明書內容不規范 中成藥說明書是臨床處方點評的重要依據,而其中“適應證”項內容是適應證點評的主要參考。目前部分中成藥說明書的“適應證”中西醫表達混亂[5],實際使用過程中易造成藥不對證。如祛痰止咳膠囊,說明書“適應證”“功能”用中醫學語言描述:“健脾燥濕,祛痰止咳”,但“主治”卻使用現代醫學術語:“用于慢性支氣管炎及支氣管炎合并肺氣腫、肺心病所引起的痰多,咳嗽,喘息等癥?！敝形麽t表達混亂,易造成臨床用藥不合理[6]。再有部分非保密品種的中成藥說明書中“成分”項未將所含成分全部列出,以“等”代替,如尿毒清顆粒,其說明書“成分”項內容為“大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車前草等”;又如季德勝蛇藥片說明書“成分”標注為“重樓、干蟾皮、蜈蚣、地錦草等藥味”[7],致使醫師和藥師無法準確判斷藥物適應證及用藥禁忌,存在安全用藥隱患。

3 適應證點評難點

3.1中成藥說明書適應證與傳統中醫理論的矛盾 中成藥說明書中的“適應證”是藥品生產企業經動物藥效學實驗及臨床試驗并通過藥品監督管理部門批準后允許刊印的內容[8]?！斑m應證”指藥物適合運用的范圍、標準,通常使用的是現代醫學根據人體某一生理病理指標異常確立的病名,如心臟病、腦梗死、支氣管炎、肺炎、肝硬化等。而傳統中醫理論講究辨“證”論治,而非辨“癥”論治?！白C”是機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括,不但包含了病變部位、原因、性質,以及邪正關系,還能反映疾病發展過程中病理變化,它比“癥”更全面、深刻、準確地揭示了疾病的本質。因此中醫治療不在于病的異同,而在于證的區別。產生相同證候的病機不同則治療方法和用藥隨之改變。例如失眠癥,在中醫理論中屬“不寐”范疇,但是引起“不寐”的病機很多:如失眠多夢,四肢欠溫,喜溫喜按,脾胃虛寒,舌質淡紅、苔白膩、脈弦細而緩,辨證為陽虛,需給予溫中補陽藥物治療;再如口干渴,偶苦,身體疲乏,肛周困重,大便先硬后溏,舌質淡紅,苔白膩略干,脈弦緊,辨證為肝脾不和,需給予健脾益氣藥物治療[9]。同樣是治療失眠,由于病機不同,治療方式和使用的藥物也截然不同,這就是中醫所說的“同病異治”。同理,不同病癥,由于病機相同也可以采取相同治療方式,如“胸痹”是指以胸部悶痛、呼吸不暢為主要表現的一種疾病,對應現代醫學為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”,屬于心血管疾病;“中風”又稱“腦卒中”,是以頭痛嘔吐、肢體麻木、口眼歪斜、意識障礙、半身不遂等為主要表現的腦系疾病。引起“胸痹”和“中風”的病機有很多種,但如果同為氣血瘀滯所致,二者雖然疾病不同,卻都可以使用活血化瘀藥物來治療,這就是中醫所說的“異病同治”。用現代醫學下的說明書“適應證”來判斷以中醫藥理論為指導的中成藥使用是否合理非常困難,也很容易造成點評失誤。

3.2如何界定適應證不合格的分類 與適應證點評相關的不合格處方有3類:“診斷不全”“適應證不適宜”與“無適應證用藥”,這3類處方在點評時沒有明顯界定標準,并且在處方中,僅通過臨床診斷和處方用藥,較難區分屬于哪一種。如患者診斷為胸痹,心痛(氣虛血瘀證),開具牛黃上清丸,而牛黃上清丸說明書的“適應證”為“清熱瀉火,散風止痛。用于熱毒內盛、風火上攻所致的頭痛眩暈、目赤耳鳴、咽喉腫痛、口舌生瘡、牙齦腫痛、大便燥結?！眱H從處方診斷與藥品“適應證”來看的確不相匹配,依據《醫院處方點評管理規范(試行)》[3]中的規定既可能屬于“無適應證用藥”,又可能屬于“適應證不適宜”。還有一種情況是醫師只寫了主要病癥而沒有把次要病癥寫全,從這個角度分析點評處方,又可以屬于“診斷不全”了,因此這3類較難界定。

4 適應證點評對策及建議

4.1規范處方的診斷書寫 處方的診斷信息是判斷適應證是否合理的重要依據,必須規范完整地填寫。完整明確的中醫診斷可以幫助醫師更準確地使用藥物,也是藥師點評的重要依據。2010年國家中醫藥管理局印發的《中藥處方格式及書寫規范》[10]明確提出“中藥(含中成藥)處方必須包含中醫診斷,包括病名和證型,應填寫清晰、完整,并與病歷記載相一致?！钡壳爸谐伤幪幏降呐R床中醫診斷五花八門,急需規范統一。診斷表述可以參考國家中醫藥管理局、國家衛生健康委員會聯合發布的《中醫病證分類與代碼》(GB/T 15657-2021)和《中醫臨床診療術語 第二部分 證候》(GB/T 16751.2-2021)[11]中關于中醫診斷的描述,同時可以將上述診斷標準納入醫院審方系統,使臨床醫師可以從標準診斷中選擇,減少不規范診斷的出現。

4.2明確界定標準 與適應證點評相關的3類不合格處方目前沒有明確界定標準,建議如下界定:查看處方正文中所有藥品的適應證,是否包含臨床診斷所列疾病。如果處方正文中部分藥品的適應證包含了臨床診斷所列疾病且其他藥品的適應證雖不包含臨床診斷,但能夠達到防治臨床診斷所列疾病的并發癥、原發病或危險因素的治療目的就建議考慮該處方存在臨床診斷書寫不全的情況;如果處方中藥品不包含臨床診斷所列疾病,也不能防治該疾病并發癥、原發病、危險因素,建議考慮該處方存在無適應證用藥的情況;如果處方正文中藥品適應證與臨床診斷疾病屬于同一類別,但因其作用機制不適宜該患者的治療,建議考慮處方存在適應證不適宜的情況[12]。例如:同樣診斷為風寒感冒,如果處方中只開具荊防顆粒,因為荊防顆粒藥品說明書中“適應證”包含風寒感冒,所以可以認定為合格處方;如果藥品中除荊防顆粒還開具了半夏止咳糖漿,雖然臨床診斷中沒寫風寒咳嗽,但是風寒感冒有可能引起風寒咳嗽,屬于可能存在的并發癥,這種情況建議考慮“診斷書寫不全”;如果處方中開具了雙黃連顆粒,雖然也能治療感冒,但雙黃連顆粒屬于辛涼解表劑,用于治療風熱感冒,對風寒感冒治療效果不好,因此這種情況應考慮“適應證不適宜”;如果處方中開具了百令膠囊等藥品說明書中既不包含臨床診斷所列疾病,也不能防治該疾病的并發癥、原發病、危險因素的,建議考慮“無適應證用藥”。

4.3探索點評尺度 由于中成藥說明書“適應證”內容與傳統中醫理論存在的矛盾,對如何把握中成藥的點評尺度,提出以下建議:

①明確中成藥說明書中醫病證相關概念。一般中成藥說明書“適應證”僅描述為一、兩個中醫病證,甚至沒有證的描述,但根據中醫學基本理論,這些中醫病證往往會存在一些等價概念、上位概念、下位概念和錯位概念[13]?？梢越M織相關專家整理出中成藥說明書病證的相關概念,便于藥師點評。例如血府逐瘀膠囊說明書“適應證”中描述中醫證候為氣滯血瘀證,其臨床診斷的等價概念為氣滯血阻證、氣滯血結證等,上位概念為氣血失調證、氣血瘀滯證等,下位概念為氣血痹阻證、氣血凝滯證等,錯位概念為氣滯痰凝證、氣虛不攝證等。等價概念和錯位概念可分別認定為合理處方和不合理處方,上位概念和下位概念還需結合具體病證,綜合判斷其合理性。

②探索“同病異治”與“異病同治”的點評尺度?！巴‘愔巍笔侵竿徊∽C,因時、因地、因人不同,或由于病情進展程度、病機變化,以及用藥過程中正邪消長等差異,治療上應相應采取不同治法,藥師在點評中成藥處方時也應遵循此治療原則。這就要求藥師在點評過程中對于同一種疾病要重點關注中醫證型不同,同時結合患者性別、年齡、身高、體質量等信息綜合判斷處方是否合理。對于“異病同治”,且有高級別循證醫學證據的支持下,可以傳統中醫學理論為基礎,結合最新文獻報道及研究成果,適當擴展說明書“適應證”內容,同時納入醫院超說明書用藥管理流程,提交藥事管理與藥物治療學委員會審評[14]。

4.4制定管理制度 醫療機構應制定相應的中成藥點評管理制度,包括成立點評專家組,定期對點評不合理處方進行分析討論,并及時反饋給醫師,同時將問題處方情況與醫師個人考評掛鉤,對于長期產生不合格處方的醫師進行相關處罰;專家組還需根據醫院中成藥臨床使用情況進行系統整理,編寫成醫院中成藥處方集,重點列出適應證、用法用量、注意事項、使用禁忌等,并以此作為藥師處方點評的依據。

4.5推進說明書修改 合格規范的說明書能夠更好地幫助醫師了解藥品、幫助患者使用藥品,同時也是臨床藥師點評的重要依據。所以應盡快推進和督促藥品生產企業根據最新臨床報告、研究資料及指南更新說明書信息,并對原有說明書中不規范的內容加以修改。同時需要大型醫療機構、有關學會/協會推動中成藥合理用藥指南、標準和技術規范的編制和發布,為中成藥說明書修改提供有力依據。

4.6定期開展培訓 醫療機構應定期組織醫師及藥師進行中成藥相關知識培訓,內容包括:中醫學基礎理論,中成藥說明書解讀,中成藥前沿研究等,使醫師及藥師能夠熟練掌握相關知識,了解中成藥最新前沿動態。同時還可以定期編寫《藥訊》,宣傳中成藥相關法律法規及用藥知識,并公布中成藥近期使用情況,方便醫師了解。

綜上所述,中成藥適應證點評存在諸多問題和難點,必須找到相應對策來解決和規范,使中成藥能夠更好地發揮療效,服務大眾。