某三級甲等醫院高質量發展的探索與實踐*

楊曉鐘,周立濤,蘇凌瓔,孫 遠,張 紅△

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院 a.院辦;b.醫務處,江蘇 淮安 223300)

在公立醫院高質量發展的大背景下,提升重大疾病救治能力,為廣大人民群眾提供高質量、高水平的醫療服務,已成為各級公立醫院的發展目標。新醫改形勢下如何探索建立高質量發展體系,更好的為人民大眾服務,是每一位醫院管理者需要深入思考的重大問題。國內諸多醫院逐漸重視建立高質量發展體系,從原來的注重規模效應逐漸轉向提升質量和效率,從粗放的管理模式轉向精細化管理,力求邁入高質量發展新征程[1-2]。近年來,某三級甲等醫院以質量、學科、運營為抓手,全面提升醫療質量、學科建設和運營管理水平,為探索和推動公立醫院高質量發展提供借鑒。

1 醫院概況

該院始建于1945年,經過70余年的發展,現已成為當地市域規模較大、技術力量雄厚的一所集醫、教、研為一體的綜合三級甲等醫院,醫療服務范圍輻射當地及周邊2 000萬人口。目前擁有PET/CT、西門子飛龍DSA、醫科達直線加速器、蔡司全飛秒激光治療儀、3.0T MRI等高端醫學設備百余臺?，F有省級醫學重點學科建設單位1個、省級臨床重點?？?0個、南京醫科大學重點學科3個、市級臨床重點?？?2個。先后有14個?？迫脒x“中國醫院科技量值百強榜”,6個?？迫脒x艾力彼全國地級綜合醫院?？?0強。醫院2021年度榮登香港艾力彼“中國地市級城市醫院綜合競爭力”百強榜第36名。

2 推動醫院高質量發展的做法

2.1 狠抓醫療質量夯實高質量發展根基

2.1.1 重視病歷質量控制 醫院高度重視病歷質量控制,積極完善病歷三級質控管理體系。三級質控包括醫務處及病案管理科、科室質控小組、專病診療組質控醫師[3]。在抗菌藥物病歷方面,醫務處和藥學部定期組織抗菌藥物專家組成員和院內感染性疾病多學科診療團隊對全院抗菌藥物病歷進行合理性督查;在醫用耗材使用方面,醫務處聯合運營管理處、醫療保險處、審計處等部門加強督查,定期召開合理性使用討論會,并重點督查耗材使用排名靠前者。為提升院內病歷書寫質量與內涵,提升青年醫師的“三基”水平,醫務處每年組織病歷質量競賽,對成績優異者頒發證書并給予績效獎勵。同時做好環節病歷質控工作,對死亡病歷、非預期轉ICU病歷邀請院醫療質量與安全管理委員會專家進行重點督查,排查風險,提前預警。

2.1.2 加強靜脈血栓栓塞癥(VTE)管理 醫院于2015年在高?？剖以圏cVTE管理,醫務處對相關醫師進行培訓,并在婦科、骨科、老年醫學科、腫瘤內科、血管外科五個科室試點VTE。2018年醫院成立VTE防治管理委員會,下設立防治管理辦公室、防治專家委員會和各科室VTE防治管理小組,并啟動信息化管理體系,并共同推進院級防治體系建設。2019年醫院成立VTE多學科協作診療中心,對VTE預防、診斷和治療開展全方位管理,形成一套完整并適合醫院實情的VTE防治體系。2020年3月該院成為全國第三批血栓防治中心,2020年5月被評為全國血栓防治中心優秀單位,2020年12月被授予江蘇省VTE防治聯盟副主席單位。VTE多學科協作診療團隊承擔了醫院VTE質控體系的管理,通過多層面聯動、多學科合作方式對全院VTE管理進行質控,針對高危風險人群提前預警、診斷與治療,取得了良好的防治效果。

2.1.3 科學管理抗菌藥物 在抗菌藥物科學化管理方面,醫院通過院級層面管控,并建立臨床藥師、臨床微生物檢驗人員、感染性疾病科醫師組成的技術支撐團隊,實現感染預防和臨床治療的最優結果,降低抗菌藥物使用強度,減少醫療負擔[4]。構建四級管理體系,在院級管理層面,醫院負責人為第一責任人,藥學部、醫務處、感染管理處、信息中心、感染性疾病科等組成抗菌藥物管理工作組,各部門分工明確,共同加強抗菌藥物管理;科級管理層面,簽訂科主任目標管理責任書,各科室主任是科室管理第一責任人;診療組管理層面,抗菌藥物指標考核到診療組,利用信息化統計各診療組使用強度,有助于及時發現問題;在醫師自我管理層面,加強培訓及考核,嚴格掌握抗菌藥物處方醫生的準入,每年為醫師進行抗菌藥物合理性使用培訓,考核合格后方能獲得處方權。

2.1.4 做好急診患者安全管理 急診患者的搶救與病房搶救不盡相同,時間緊,節奏快,經常出現集中搶救情況,容易出現醫療資源不足,一旦發生問題極易出現各種差錯,甚至導致重大醫療安全事件發生,因此急診急救工作需高度重視。該院應用醫療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)對急診患者進行安全管理,分析急救流程,并提出相應管理對策,有效保障了急診患者安全。首先成立HFMEA團隊,繪制急診急救流程圖,從中找出失效原因,計算危害指數,利用決策樹分析法找出需要重點改善的失效原因,利于魚骨圖找出系統原因,擬定改善策略,包括加強信息化管理、以制度規范流程、組建快速反應小組、加強員工培訓等。實施改善方案后,危害指數明顯下降。HFMEA強調提前干預,可發現和減少各種流程的潛在風險點,對急診患者急救等高危流程有較大指導意義,提升急診醫療質量與安全[5]。

2.2 以創新推動學科發展

2.2.1 構建學科排名考評體系,對學科進行分層管理 為進一步激發科主任做好學科建設工作的熱情,醫院在市內率先構建學科排名考評體系。該評價體系從人才、臨床、科研、教學方面對全院48個科室年度學科建設整體情況進行評價。指標涵蓋重點?？平ㄔO、人才職稱結構、學歷層次、科室高精尖技術開展、科研成果與論文、住院醫師規范化培訓等,每年由學科辦匯總各部門評分并進行排名公示,考評結果直接與科室績效及科主任管理績效掛鉤。根據評價體系考核結果,全院科室分為優勢、培育和潛力學科,分層次制定學科建設與發展規劃,實現學科發展的跨越。學科排名評價體系的構建激發了科室進行學科發展的積極性,促進全院學科穩步發展和提升[6]。

2.2.2 柔性引進高端人才,助力學科提升 該院是當地規模較大的綜合三甲醫院,三級公立醫院績效考核排名全國69位,獲A+等次,江蘇省內第6,全市首位,但與國內高水平醫院相比仍有較大差距。因此,自2018年起醫院設立名醫工作室,柔性引進在本專業學科領域有較高影響力的專家教授,擔任相應?？频耐馄笇W科帶頭人,專家團隊定期來院指導課題與論文撰寫、開展高峰高原技術、疑難重癥會診等,科室也組織業務骨干赴對方醫院,提升科研能力和業務水平[7]。通過這種“傳幫帶”方式,有效加強了醫院與國內高水平醫院的交流。各科室在學科發展方面取得豐碩成果,尤其是2021年醫院7個市級臨床重點?？瞥晒x級省級臨床重點?？?2022年1個省級臨床重點?？瞥晒x級省級醫學重點學科建設單位,使醫院學科發展實現新的飛躍。

2.2.3 鼓勵醫療技術成果創新,推動技術創新轉化 醫院積極鼓勵醫療技術成果創新,實現技術提升,培養優秀技術人才。每年組織新技術新項目評審,隨著新技術新項目申報的逐漸增多,評審頻率由半年一次增加至每季度一次。在新技術開展時要求科室對標國家級、省級臨床重點?？萍夹g目錄和國家三四級手術目錄。在新技術申報基礎上,每年組織一次院重大實用領先技術獎評審,評審結果與績效獎勵和職稱晉升關聯。近年來,各?？萍夹g水平不斷提升,成功打造了“盜墓式”內鏡輔助下胰腺壞死組織清除術、內鏡下經鼻視神經管減壓術、復雜二尖瓣病變修復手術、保留盆腔自主神經的宮頸癌根治術、臍血干細胞微移植技術、微創通道下經椎間孔入路腰椎間融合術、耳后入路側顱底腫瘤切除術等一大批先進技術。

2.2.4 積極推動亞?？平ㄔO 隨著醫療技術的精細化發展,很多大型醫院的?？圃絹碓节呄蛴诩毣?例如骨科進一步分為創傷骨科、脊柱外科、關節外科、顯微外科等亞?？品较?。?？瓢l展的精細化有助于醫務工作者對專業方向了解得更為深入,對疾病診療更為精細化。該院為順應學科精細化發展需求,在普通外科、心胸外科、神經外科、婦產科、神經內科、腫瘤內科、消化內科等科室推行亞?？平ㄔO,并逐漸推廣至全院其他科室。各科室的亞?？曝撠熑嗽诳浦魅螏ьI下完成本亞?？频呐R床診療任務和科研任務,并定期進行綜合評價,不達標的亞?？朴枰猿蜂N。目前醫院已有150余個亞?？?在科主任的帶領下,各亞?？普w技術水平和服務能力獲得明顯提升,并產出了較多的科研成果,推動了醫院整體學科實力地提升。

2.3 以精細化管理提升運營效率

2.3.1 成立運營管理機構培養專職運營團隊 國內很多醫院的管理模式存在問題,如管理理念陳舊,重視規模擴張忽視精細化管理;各職能部門之間橫向溝通較為困難,跨部門的項目性工作難以順利實施;缺少專職的運營管理團隊等。要推動公立醫院高質量發展,就必須建立一支職業化的掌握現代醫院管理理論與實踐能力的運營管理團隊[8]。該院2017年籌建運營管理培訓班,從醫院選拔人才,要求為本科學歷工作5年以上或者碩士學歷工作2年以上,組建專職運營管理團隊。團隊成員不僅要了解國家各項方針政策,還要掌握經濟管理、人力資源管理、設備管理、空間規劃、項目管理等各方面知識,經過8個月的系統培訓,考核合格后進入運營管理處,由院長直接領導,在職能部門和臨床醫技科室間建立起溝通的橋梁,推動跨部門項目的實施,消除部門間交流的鴻溝,推動醫院和科室層面的精細化運營管理[9]。

2.3.2 通過控制成本實現提質增效 運營管理處在醫院日常運營管理中建立了院科兩級精細化管理體系,運營助理服務于臨床醫技科室,是科主任的得力助手,也是職能部門溝通的橋梁[10]。運營助理每月出具院級和科室層面的運營分析報告,報告分析醫院和科室的各項業務量數據、高精尖技術開展、醫院與科室的損益情況、業務流程存在問題等,有利于及時發現問題并改善。為實現提質增效,降低成本,在醫院的各項資源投入方面,例如人力資源、空間資源、設備購入等,均須經過運營助理的評估,具備可行性后方可啟動項目實施,由此可助力資源的最優化配置,避免盲目投入造成的浪費。以設備共享中心為例,運營助理對各科室測算了設備利用率,發現某些科室的呼吸機、監護儀等設備利用率較低,存在閑置情況,為提升設備利用率,醫院成立設備共享中心,對閑置設備納入共享中心集中管理,由此減少了設備重復購買造成的浪費,提升了設備利用率[11]。

2.3.3 通過時間研究法優化人力資源配置 隨著醫改的深入,人力資源的重要性逐漸凸顯,如何做好人力資源的優化配置值得每一位醫院管理者深入思考。為進一步確定科室的最優化醫師配比,該院應用“時間研究法”進行研究,從內科和外科中選取具有代表性的科室,選取的時間段應保證床位使用情況相對穩定。首先通過實地調研,繪制醫師工作流程圖,并記錄流程中的每個環節,如早交班、查房、開醫囑、手術、會診、溝通談話等步驟,結合信息系統測算其時間及動作頻率,匯總計算總時間后根據公式測算人力需求[12]。該方法的優勢在于根據公式計算出的床位與醫師配比相對穩定可靠,不受患者數量影響,可逐步推廣應用,為醫院優化人力資源配置提供參考。

3 討論

在新醫改背景下,廣大人民群眾對高水平的醫療服務需求越來越迫切,這就需要醫院管理者對如何順應醫改要求,推動醫院高質量發展進行深入思考。多年來,該院始終堅持“人民至上、生命至上”“為民服務、護佑健康”的職責使命。以推動醫院高質量發展為中心,努力提升診療技術能力、臨床發展能力和學科科研能力,持續推動醫院高質量現代化發展。醫院在公立醫院高質量發展方面取得了一些成果,但仍需持續落實醫療質量規范,推動學科發展和精細化管理,積極構建現代醫院管理體系,夯實醫院高質量發展根基,為建設長三角北部現代化中心城市、打造蘇北醫療高地貢獻力量。

3.1 以醫療質量作為推動醫院高質量發展的根基 醫療質量是醫院發展的“生命線”,是公立醫院高質量發展的根基,是醫療管理的核心。圍繞醫療質量精細化管理,醫院相繼出臺了《基礎醫療質量考核評價體系》《醫師手術能力提升評價管理辦法》《基于病種管理的臨床發展能力評價體系》等一系列創新管理措施,在提升質量管理上取得一定成效[13]。近兩年,該院在醫療質量管理方面獲得的成果包括全國醫管經典案例獎1項,中國現代醫院管理典型案例優秀獎1項,國家衛生健康委醫院管理研究所立項1項,省醫院協會醫院管理創新研究課題2項,市社科研究公共衛生服務資助課題2項。今后醫院將進一步完善各評價體系指標內容及評價方法,落實醫療質量管理長效工作機制,創新醫療質量改進方法,不斷提升醫療質量管理的科學化、精細化水平,建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全流程的醫療質量管理工作規范,保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

3.2 以推動學科建設作為醫院高質量發展的首要任務 學科建設是一個長期積累的過程,對于大型公立醫院來說,應以學科建設為首要任務,通過學科建設打造學科品牌,提升區域影響力。在學科建設體系中,如何建立一個相對完善的學科評價體系非常重要,在建立現代醫院管理體系的大背景下,很多醫院都在對學科建設評價體系的創新進行研究。該院作為地市級三甲醫院,從人才、臨床、教學、科研方面建立了適合地市級醫院的學科排名考評體系,對學科進行系統評價,并取得了一定成效。在學科建設考評體系中,筆者的體會是科研能力建設最為重要,加強科研能力建設的最終目的是提高醫療服務能力,以更好地服務患者。該院在實際工作中也重點鼓勵各科室針對患者診療需求選擇有臨床價值的科研方向,以利科研成果轉化,最大限度滿足患者需要。為充分調動學術骨干的積極性,該院加大了對科研成果的獎懲力度,鼓勵申報各級科研項目和獎項,對獲批項目予以配套資金支持。同時對平臺項目加大投入,所有學科均可以共享使用院內平臺,目前已建成國家級、省級基地和科研平臺20余個,極大促進了科研水平的提升。

3.3 以精細化管理作為醫院高質量發展的堅強后盾 在公立醫院高質量發展的大環境下,藥品耗材零加成、政府投入不足、人力成本上升、分級診療、醫師多點執業等因素導致醫院運營所面對的壓力逐漸增大,要想在日益激烈的競爭環境中獲得良性可持續發展,就必須推行精細化運營管理。在各級醫院從規模擴張型向集約效益型發展模式轉變的大趨勢下,加強運營管理、提升運營效率和效益是公立醫院發展的必然要求?，F階段國內各級醫院在推行精細化管理中難免會出現各種問題,這就需要醫院管理者創新管理方法,推行專業化醫療與職業化管理的有機結合,構建更完善的運營管理體系[14]。同時,在醫院日常管理中始終貫徹以人為本的理念,采取更科學的管理方法解決問題,充分發揮人力資源的能動性,推動公立醫院高質量發展。