老年人身體衰弱與輕度認知障礙相關性分析

張露露,王月霞,李賽賽,杜 超

(河南省人民醫院呼吸與危重癥醫學科 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院,鄭州 450003)

衰老是一個形態、功能、生化、心理變化的動態漸進過程,是人類生活中不可避免的現象[1]。從2000年開始,我國人口快速向老齡化發展,且日益嚴重[2]。隨著年齡的增加,相關疾病的發病風險也在增加,例如輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)。MCI將會造成老年人健康狀況下降,不利后果風險增加,如摔倒、再入院和殘疾,進展為癡呆后還會導致生活質量嚴重下降甚至死亡[3]。有研究[4]表明,發生MCI的患者可能同時存在身體衰弱(physical frailty,PF),且PF與MCI之間可以相互影響, 一方疾病進展可導致另一方疾病加重。因此探索老年人PF與MCI的相關性,為PF 和MCI的預防和治療提供新的干預策略思路,對促進老年人身體健康,提高老年人生活質量具有重要參考意義。

1 相關概念

1.1 MCI MCI被定義為認知能力下降超過了個人的年齡和教育水平,但不明顯干擾日常生活活動[5]。大腦中β-淀粉樣蛋白(Amyloid-β,Aβ)沉積或者Tau蛋白異常形成的神經纖維纏結(neurofibrillary tangle,NFTs)是MCI的一個重要病因[6-9]。目前,尚無有效的藥物能治療MCI,只能通過非藥物干預延緩疾病進展。由于世界人口老齡化,MCI在世界各地均很常見并且發病率不斷上升。根據一些人群流行病學研究估計,2005年≥65歲人群的MCI患病率為5%～19%[10-11]。2015年,一項研究使用統一標準協調了來自不同地區和種族(包括亞洲、美國、歐洲和澳大利亞)的11項隊列研究的患病率數據,結果發現,≥65歲人群中MCI的患病率已經增加至5%～36.7%[12]。國內情況更不容樂觀,據調查我國湖北、河北、北京、廣州、深圳等二十幾個省市的MCI患病率在10%～30%[13-15],且年平均發病率達4.8%[16]。MCI可以影響患者身體的各方面功能,它本身和其的進一步發展也將會給社會和家庭帶來嚴重后果和經濟負擔。

1.2 PF PF是由多種原因引起的以力量和耐力下降、生理功能減退為特點,個體對依賴和死亡的易感性增加的一種醫學綜合征[17]。PF的發生與對不利環境因素的脆弱性增加、年齡相關的生理儲備減少和對壓力的恢復能力密切相關[18]。PF的評估主要是根據Fried和其同事提出的表型模型,是目前使用最廣泛的PF篩查工具。該模型包含5個方面內容:無明顯誘因的體質量減輕、自覺疲勞、握力減弱、步態速度減慢和軀體活動能力下降,符合其中三項或以上被稱為PF,符合其中一或兩項被稱為PF前期。

近年來,老年人的PF評估成為老年人健康問題的研究熱點。韓國一項橫斷面研究調查了4個社區的老年人,結果發現,PF的流行率為44.9%[19]。國內老年人存在PF前期及PF的情況也較為普遍。李瀟穎等[20]對門診就診的248例老年人進行調查發現,≥65歲老年人中有76.6%的研究對象處于PF前期(46.0%)及PF期(26.2%),其中≥75歲老人的PF占比較高。這一結果與我國學者使用臨床衰弱量表(CSF-09)篩查的≥65歲老年人的PF比率(21.3%)較為一致[21]。最近一項研究進一步擴大范圍調查了中國7個城市3 202名≥60歲的社區老年居民,結果顯示,PF、PF前期患病率分別為9.9%和33.9%[22],與之前差異較大的原因可能是納入人群的不同?？傮w來看,國內的社區老年人PF發生率仍然較高。

2 PF與MCI相關的病理生理機制和共同危險因素

2.1 病理生理機制 PF的表型和認知障礙在生物標記物方面是相互關聯的,特別是關于Aβ在大腦中的積累。與不運動[23]且步態速度較慢[24]的人相比,經常運動且步態速度較快的人的Aβ沉積顯著降低[25],而且肌肉纖維中Aβ的沉積與無肌病型皮肌炎和肌肉力量減弱有關[26]。對比阿爾茲海默病、MCI和正常認知老年人的腦部成像數據發現,高PF評分的受試者循環中Aβ(1-42)水平降低,海馬體積縮小,淀粉樣蛋白沉積增加[27]。正電子發射斷層掃描(PET)測量受試者腦Aβ積累,根據不同腦區域的皮質和區域標準攝取值比值(SUVRs)也發現,步態速度和大腦Aβ在顳葉皮層、頂葉皮層、PC/PCC和基底神經節中的積累(用11C-PiB-PET測量)之間存在顯著關聯[28]。綜上所述,PF與Aβ的積累顯著相關,可能促使MCI的發生,尤其是步態緩慢表型。

2.2 共同危險因素 ①PF與MCI均是年齡相關性疾病,且隨著年齡的增長,PF和MCI發病風險也隨之增加[29-30]。有研究[31]發現,≥80歲老年人發生PF和MCI的風險值分別是75～79歲老人的2.40倍和1.76倍。衰老導致的神經系統功能和活動能力的下降以及社會交往的減少可能是促進PF與MCI發生發展的重要原因[29,32]。因此,應積極開展對高齡老人衰弱和認知相關篩查,推進早期預防性干預。②有研究[33]發現,營養不良可能導致特殊營養物質缺乏、神經保護因子的能力降低、身體虛弱易疲勞、行走速度緩慢和體力活動減少,以上均可能促進PF與MCI的發生發展。KOHLER等[34]的研究也將營養不良列為認知能力下降的重要危險因素。韓君等[31]研究也指出,存在營養不良風險者其衰弱、可疑癡呆和MCI的發病風險較沒有的老人更高;發生營養不良的老人發病風險更高。因此,營養干預也被作為MCI和PF的一種非藥物治療手段。③抑郁是老年人經常并發的一種精神狀態,社區老年人中抑郁的發生率達22.7%[35]。有研究[36]發現,抑郁與衰弱高度相關,可導致老人情緒低落,活動減少,衰弱風險增加。抑郁情緒還可使體內皮質醇增加,影響中樞神經系統功能,增加MCI發病風險[37],并加速向可疑癡呆轉化[38]。有研究[31]也表明,抑郁可能是75歲及以上老年人PF與MCI的共同影響因素,患抑郁老年人衰弱、可疑癡呆和MCI的風險明顯增高,且隨著抑郁程度的增加,衰弱、可疑癡呆和MCI的風險也隨之增加。

3 PF與MCI的相關性研究

3.1 PF是MCI的預測指標 PF可能與MCI存在相關關系且可能是MCI的預測指標。早期社區老年人相關研究中,≥65歲老年人發生PF合并MCI的患病率為18.8%,PF老年人認知功能障礙的發生率高達41.5%[39-40],是不存在PF老年人的2倍(經年齡、性別和教育調整的OR=2.0,95%CI=1.5～2.5)。多項前瞻性隨訪研究和相關影響因素分析也發現,PF的老年人發生癡呆的風險較正常老年人增加[41],是認知功能總評分以及不同認知功能評分下降的危險因素[42]。年齡和性別可能影響PF對MCI的發病風險。在PF老年人中,年齡<75歲老年人的MCI發生率更高[43],且相比于老年男性,老年女性衰弱與認知下降的相關性更明顯[44]。PF也可能是MCI嚴重程度的預測指標。有研究[45]證實,PF與認知障礙的嚴重程度具有相關性,其中更快的步態速度與更好的注意力表現(P<0.001)、執行功能(P=0.001)和即時記憶測試(P=0.008)以及較低的嚴重認知障礙發生率之間存在正相關(P<0.001),與更大的握力與更好的注意力認知維度相關。

此外,PF的不同表型與MCI發生率的相關程度不同。PF的握力減弱表型、步態速度虛弱表型和功能性移動能力下降表型與MCI的發生風險正相關,是MCI發生率的預測因子[46-47]。即認知正常的老年人的握力越大、步態速度越快、移動能力越強,其認知功能越高,也就是存在握力衰弱的老年人更有可能發生MCI[48]。

通過調查研究和縱向研究的回顧發現,PF與較差的認知表現存在明顯的相關性[49-50],PF可能是認知正常老年人發生MCI的危險因素,特別是PF的步態速度緩慢和握力降低以及移動能力下降表型。而且,這種情況在衰弱的女性中尤為明顯。

3.2 PF對MCI進展為癡呆的影響 PF不僅是MCI的危險和預測因素,還是影響MCI轉歸和發生發展的重要影響因素。研究中把這種同時存在PF和認知功能障礙的臨床狀態稱為認知衰弱,通常認知衰弱的老年人會出現更高的癡呆率、再入院率、致殘率和病死率[51]。PANZA等[52]研究中將認知衰弱作為癡呆預防的二級目標。后來的前瞻性研究使用衰弱累積法計算衰弱指數得分和認知狀態轉換概率的相關性HRs來評估24個月后PF對MCI進展到癡呆和死亡的風險,結果也顯示,在基線MCI人群中,衰弱程度越高的人,越不可能從MCI狀態轉變到正常狀態(OR=0.72,95%CI=0.65～0.79),越有可能從MCI向癡呆轉變(OR=1.37,95%CI=1.31～1.44),MCI向死亡轉變的風險也越高(1.6%),而且,相比于遺忘型MCI(aMCI),非遺忘型MCI(non-aMCI)的患者有更高的轉變為癡呆的風險(OR=1.35,95%CI=1.15～1.59)[53-54]。一項回顧性研究觀察了248例aMCI患者,對3年隨訪期間癡呆事件的發生率進行分析時發現,認知衰弱可能增加患者依賴的風險,但是對aMCI轉化為癡呆的結果并不理想,結果與之前一致[55]。進一步實驗性研究[56-57]發現,衰弱中的步態速度緩慢表型可能是MCI發展為癡呆的一個很好的預測因子。

總體來說,PF的步態緩慢表型與握力減弱表型對MCI患者的認知功能影響顯著。當步態速度減慢、握力減弱或者平衡能力減弱時,MCI向癡呆轉換和整體殘疾的風險也會增加[58]。

3.3 MCI對PF的影響 MCI也可能是PF的獨立危險因素,有研究[59]表明,MCI增加了老年人的衰弱風險。WU等[60]的研究也表示,患有記憶障礙的老年人PF更嚴重。進一步檢索發現,MCI認知能力下降導致的行為改變,會影響老年人的行為和活動能力,從而影響老年人PF的進展。認知障礙的患者往往運動能力更低,行走速度較沒有認知障礙的患者更慢,衰弱更嚴重;認知障礙患者自感疲乏的比例更高;認知障礙患者的身體活動往往顯著減少,軀體活動能力顯著降低,加重患者衰弱癥狀[61]。綜上所述,MCI與PF之間可以相互影響, 互相加重病情,影響患者生活質量。

4 預防策略展望

在老年人群中,MCI與PF均屬于發病率較高的疾病,目前針對此類疾病沒有有效的藥物治療手段,早期診斷和針對危險因素的早期干預對延緩疾病發展,提高患者生活質量至關重要。

4.1 早期識別 年齡是MCI與PF的重要危險因素,不同年齡期間的發病率也有所不同,<50歲人群的發病風險要顯著低于≥50歲人群,因此,對≥50歲人群進行MCI與PF篩查具有重要意義,可識別大部分患者并進行早期干預。早期篩查不僅可以延緩疾病發展,還可以鑒別疾病前驅期,逆轉疾病進程。在MCI與PF發生之前,患者通常會出現主觀認知下降(SCD)和衰弱前期,患者的生活并不會受到影響,在此期間及時接受干預有可能阻止疾病進展。

4.2 構建營養-運動復合干預模式 營養不良是MCI與PF的共同影響因素,改善患者營養狀況可顯著降低疾病發病風險。MCI與PF均會導致患者運動能力降低,早期運動干預能有效提升患者運動能力,減少不良事件的發生。目前,單獨營養或運動干預已經被應用于預防MCI與PF[62-63],構建營養-運動復合干預模式可能使患者顯著獲益。而且,相比藥物干預,營養和運動干預具有不良反應少、成本低、患者和家屬易于接受等優點。

4.3 心理健康干預 綜上所述,心理健康狀況也是影響MCI與PF的一個重要原因,特別是抑郁情緒。關注老年人的心理健康,進行心理健康調查,積極進行心理干預不僅有助于降低發病風險,還能改變患者自我認知,增強患者運動自信心,提高患者運動-營養依從性,正向促進臨床結局。

5 結論

本研究結果發現,PF和MCI之間的關系是顯著的,MCI和PF之間的影響可以是雙向的,縱向研究的證據支持PF與MCI存在正相關關系,即PF是MCI的危險因素,在體質虛弱的個體中,患MCI的風險更高,而且PF一直是老年MCI患者認知功能下降進展為癡呆的預測因素。未來應該研究MCI和PF的共同生理底物,以及其共同發生的預測因素,最好在對照和縱向研究中進行。同時,機構護理人員、家庭照顧人員以及社區工作人員應該盡早關注老年人尤其是老年女性的衰弱情況,應特別關注握力、步態速度和平衡能力的改變,早期發現認知下降、識別MCI。研究和照護人員也應該針對PF老年人展開相應的身體活動干預,以預防MCI和延緩MCI的進一步發展。