社區衛生服務機構與醫院的協作關系探討

黃鶴妹

[中圖分類號]R197.1[文獻標識碼]B[文章編號]1672-4208(2009)18-0001-02

國務院在《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中提出，到2010年全國地級以上城市和有條件的縣級市均要建立比較完善的城市社區衛生服務體系。社區衛生服務機構與醫院的分工協作，是構建新型城市衛生服務體系的重要環節，公立醫院與社區衛生機構之間如何分工協作，采取什么樣的模式協作，是我們需要重點研究的問題。

1背景分析

在備受關注的新醫改中，社區衛生服務體系不但被定義為基層公共衛生服務的主要提供者，還要負責常見病，多發病和慢性病的初級診療任務。長期以來，國內存在著各類城區基層衛生服務體系，如基層門診部，但由于患者可隨時前往大醫院就醫，政府在發展戰略上也更重視大醫院，基層衛生機構的作用受到抑制。在西方發達國家普遍開展了社區首診制。這是一種分級醫療的模式，主要是為了理性的利用醫療資源和醫療服務，合理降低醫療成本和醫療費用。中國的城市社區衛生機構和大醫院之間缺少制度化的分工，同時社區衛生機構與大醫院的競爭患者的過程中又處于劣勢，這是中國醫療體制的一個重大結構性問題。

2社區衛生服務機構與醫院之間關系模式

基于積極推進社區衛生服務快速持續發展這一中心，衛生部鼓勵各種模式的探索?，F概括為以下四種模式。

2.1醫院支援社區模式即社區衛生機構由政府主辦和管理，醫院與社區衛生機構通過簽訂協議進行分工協作。政府對醫院給予經費補償，精神鼓勵，對分工協作的工作目標和完成進行考核，醫保制度也進行相應的約束和補貼。

2.2院辦院管模式

即醫院與社區衛生機構同屬一個醫療集團或醫院直接舉辦社區衛生服務機構，社區衛生機構接受醫院的領導，統一調配相關資源，雙向轉診比較順暢。但社區很容易變成公立醫院的另一種門診。強調入院率，輕視疾病的預防，保健，社區六位一體的職能難以保障。

2.3托管模式即在堅持社區衛生機構公益性質，隸屬關系，人員身份、職責，政府財政投入政策等不變的前提下，將社區衛生機構的行政、人事和經營決策權委托給醫院。這與院辦院管模式相類似。

2.4松散式模式即以短期利益為導向，分工協作工作缺乏相關政策和制度支持，工作隨意性強，如派一名專家出診給多少錢，轉診一名病人給多少錢。當地社區衛生服務體制沒有很好的建立，醫院對社區衛生服務工作的認識程度不夠時，比較容易采取本種模式。

3典型模式——社區衛生服務共同體

在北京、江蘇、武漢等作為試點的地區，政府主導下的醫院支援社區模式被認為是現階段比較合理和可行的模式。以北京為例，到2008年10月，北京已建成317個社區衛生服務中心和2907個社區衛生服務站。其中約3／4由政府主辦，1／4由非政府機構舉辦。醫院支援社區模式的主要做法是：由區政府主導，建立社區衛生服務共同體，社區衛生服務機構實行“收支兩條線管理”和“零差率”售藥管理。社區衛生服務共同體的具體內容是不同級別、種類醫療衛生相關組織機構和醫務人員間功能、活動和運作通過擁有或結盟等形式進行協調整合，為服務對象提供高效、安全、優質、無縫隙的一體化健康及疾病相關服務。它的目的主要有五項：追求無縫隙、綜合的醫療保健服務、提高服務效率、改善醫療安全和醫療質量、控制醫療開支、促進不同醫療機構醫務人員的協調合作。北京市西城區醫療衛生服務共同體的啟動是在2007年由北京市西城區人民政府、北京市衛生局、北京大學人民醫院共同組織啟動。共同體包含多家公立三級甲醫院，區級醫院、多家社區中心，能夠滿足公立醫療保險(城鎮職工、城鎮居民、農村居民)和商業醫療保險多層次人群需求。社區衛生機構負責健康管理、疾病預防、公共衛生、計劃生育、個體健康教育、基本醫療、初步診斷、取藥、慢病康復、預約醫生。區級醫院負責慢病診治與康復、健康教育指導咨詢、亞健康干預、康復醫療實施。三級甲醫院負責急診綠色通道、疑難急重門診住院、健康教育方案指定康復方案指定與技術指導健康維護方案制定。社區衛生服務發展將最終形成正三角的服務體系：社區衛生服務機構是基礎，它提供社區服務，實現醫生、私人診所和社區醫療中心的全面合作，主要接待門診病人；區級等小型醫院在中間，它提供常見病、多發病和普通醫療服務：大型醫院在最上層，它提供疑難病治療和醫學教學和研究。

4存在的問題

雖然各地對社區衛生工作進行了很多有益的探索，也取得了較多的經驗和成效，但社區衛生機構與公立醫院之間的分工協作仍存在很多問題。社區醫務人員短缺。難以起到看門人的作用。全科醫生是社區衛生工作的核心，但有關報道顯示至2007年全國注冊的全科醫師只有6321名。這些人對于社區衛生工作來說是杯水車薪，根本負擔不了如此龐大的社區工作，起不到看門人的作用。

4.1公立醫院對社區衛生工作缺乏積極性公立醫院限于現有的政府對醫院經費投入不足，醫院實行自收自支模式，醫院內部多執行績效考核制度，社區衛生工作的無償性使醫院對社區工作缺乏動力。醫務人員的科研教學工作壓力大，與個人職稱薪酬掛鉤，社區衛生工作以預防保健為主，偏向簡單的常見病，對于科研教學工作幫助不大，醫務人員對社區衛生工作投入的精力不足。

4.2收支兩條線的財務管理方式仍存在爭議首先現有的收支兩條線制度在全國試行較多，也起到了很好的作用，對于富裕地區的政府來說，能夠承受財政壓力，要在全國所有地區推行時，地區財政狀況不同，未必能全部執行。其次這種財務管理制度缺乏提高社區衛生服務機構的工作積極性因素，對于社區衛生工作的數量和質量沒有提出要求。

4.3社區衛生工作的相關配套制度仍需完善社區衛生服務機構與醫院之間的各項制度是確保工作順利進行的保障。存在缺陷的制度主要有：雙向轉診制度沒有明確的標準，現在以向上轉診為主，向下轉診較少；雙方分工協作的質量控制考核辦法較為簡單籠統，職責權利責任區分不明確：政府缺乏對合作雙方的有效制約機制和獎懲措施。政府的年終考核結果對于合作雙方尤其是醫院來說相關性不強，對醫院的年終考評和獎懲沒有多少實際效果。

5建議

強化政府主導作用，協調政府各有關部門積極參與，在政策和資金上給予支持，調動和保護公立醫院的積極性。社區衛生服務機構和公立醫院之間應定位準確，分工合理，制定相應的管理考核辦法。政府應建立完美的全科醫師教育、培訓、執業體系，提高全科醫師薪酬水平，采取有力措施鼓勵高水平的?？漆t師向全科醫師轉行，

總之，社區衛生服務發展實際上也是醫療體制改革邁出的重要一步，構建城市醫療衛生服務體系就是要構建以社區衛生服務為基礎，社區衛生服務與醫院和預防保健機構分工合理、緊密合作的兩層雙向的城市衛生服務體系。