急性肺栓塞的臨床診斷

王秀芹　王光海

[中圖分類號]R563.5[文獻標識碼]C[文章編號]1672-4208(2009)18-0009-02

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolosm，FIE)為急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)最常見的類型，占PE中的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。急性PE是臨床急危重癥之一，病死率高，若未接受治療，其3個月內的病死率為15％，伴有血流動力學不穩定的大塊肺栓塞病死率更高，可達30％以上。

1高危因素

肺栓塞的高危因素包括：長期臥床或活動減少：血栓性深靜脈炎和深靜脈血栓(DVT)；心肺疾病，最常見的心房纖顫、心力衰竭合并風濕性心臟病、冠心病，肺心病也易合并肺栓塞，右心房(室)附壁血栓脫落可致肺栓塞，感染性心內膜炎贅生物脫落也可成為炎性栓子；創傷(常見于骨折)、軟組織損傷、燒傷等；服用避孕藥婦女；靜脈使用雌激素等均可誘發肺栓塞。近來腫瘤和肺栓塞間的關系也受到人們的重視。

2癥狀和體征

對于存在易患因素的肺栓塞患者，臨床上一旦出現下列癥狀和體征者，應高度考慮肺栓塞的可能：典型的PE三聯征(不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血)；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺動脈瓣區收縮期雜音、肺動脈瓣第二心音亢進。由于典型的PE三聯征患者不足1／3，因此重視PE的癥狀和體征十分重要。PE的臨床癥狀中，呼吸困難占84％，以原因不明的勞力性呼吸困難最常見，主要表現為氣短和呼吸頻率加快，呼吸困難可為一時性的，也可持續存在，但端坐呼吸并不多見，這與心衰的表現不同，大多數肺栓塞患者由于栓塞面積較小，有時只出現突發呼吸困難或呼吸頻率加快。有些患者可無癥狀及體征，當臨床上出現難以解釋的呼吸困難或呼吸頻率加快時，應考慮肺栓塞的可能性。肺栓塞的臨床表現主要決定于血管堵塞的多少，發生速度和心肺的基礎狀態，依栓子大小及心肺功能狀態而表現不同。大栓子表現為急性、致命性發病，較小栓子者表現為暈厥，非常小的栓子阻塞末梢肺血管，僅可引起短暫的胸膜痛。目前，血流動力學改變程度是病情評價的主要指標，血流動力學不穩定被認為是急性肺栓塞時預后較差的早期可靠指標，而伴有休克的患者病死率是其他患者的3-7倍。

3輔助檢查

3.1疑診PIE

3.1.1 D-二聚體腫瘤、創傷、心腦血管病、惡性腫瘤、感染性疾病及年齡等諸多因素均可使D-二聚體升高，研究表明D-二聚體>500μg／L對肺栓塞的陽性預計值較低，不能用來作為肺栓塞的特性診斷指標，但D-二聚體<500μg／L，可基本排除急性肺栓塞，是個非常有效的肺栓塞排除指標。

3.1.2動脈血氣分析PTE典型的動脈血氣分析表現是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動脈血氧分壓差增大，也有部分確診PTE的患者血氣分析正常，因此血氣分析異常有提示診斷意義，但血氣分析正常不能排除PTE。

3.1.3心電圖70％以上的患者表現為心電圖的異常，但無特異性，結合臨床癥狀和體征，可作為初步篩選肺栓塞的常規檢查方法，心電圖表現：(1)SIQⅢTⅢ圖形(I導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q／q波及T波倒置)；(2)QRS波電軸右偏；(3)完全性或不完全性右束支傳導阻滯；(4)右胸導聯T波倒置。其中以(1)(4)最為重要，肺栓塞的早期心電圖表現為T波倒置(68％-75％)且與栓塞程度有良好的相關性。年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時心電圖一些導聯出現T波改變，易首先考慮“冠心病、心絞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血氣分析及放射性核素肺掃描常常能有助于診斷，注意與急性冠脈綜合征相鑒別。

3.1.4胸片PTE的X線胸片表現多種多樣，也可無任何異常表現，極易漏診和誤診，胸部X線檢查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛，如出現典型楔形陰影和(或)胸腔積液對診斷幫助較大，但無助于確診或排除診斷。

3.1.5超聲心動圖在提示診斷和除外其他心血管疾患方面超生心動圖有重要價值，并能預測肺栓塞的預后和療效。超聲心動圖主要從直接征象和間接征象兩方面提供肺栓塞診斷依據。直接征象顯示右心房、右心室和肺動脈內血栓，一旦發現直接征象。結合臨床，即可確診肺栓塞。間接征象主要表現為右心負荷過重與肺動脈高壓，但不能作為診斷肺栓塞的直接依據。

3.2確診PTE

3.2.1 CT肺血管造影(CT and pulmonary arteriog-raphy,CTPA)CTPA是目前最常用的PTE確診手段。能夠準確發現段以上肺動脈內的血栓。CTPA是肺栓塞安全、快捷、經濟、敏感性高且特異性強的無創診斷方法，對臨床判斷病程、治療方法選擇及療效判定均有重要價值，可以部分替代核素肺掃描及肺動脈造影。

3.2.2核素肺灌注／通氣顯像PTE時肺動脈堵塞，但局部支氣管通暢，其通氣顯像正?；蛘呋菊?，呈典型V/O(肺通氣／灌注)顯像不匹配。灌注缺損但通氣正常是PTE的特征表現。肺通氣顯像異常／灌注無缺損或肺通氣，灌注顯像均正常者可除外癥狀性PTE。因此，核素肺灌注，通氣顯像是肺動脈栓塞最重要的篩選和診斷方法。

3.2.3磁共振成像(MRI)其影像特征類似導管造影，對段以上肺動脈內栓子的診斷敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，成為檢查臨床懷疑肺栓塞患者的有效手段。與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者，具有潛在識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據。而且能夠觀察肺栓塞的血流動力學及肺動脈壓的變化。

3.2.4肺動脈造影這是肺栓塞診斷的“金標準”，是經典的有創診斷方法，其敏感度為98％。特異度為95％-98％。有價值的征象是：肺動脈內充盈缺損、肺動脈分支完全阻塞(截斷現象)、肺野無血流灌注、肺動脈分支充盈和排空延遲。如果具有嚴重的癥狀，而其他無創性檢查不能夠確診肺栓塞，則必須進行此項檢查。但由于其創傷相對較大。操作復雜，因而在臨床應用時有一定局限性，不作為首選檢查，僅用于復雜病例的鑒別診斷。

PTE的臨床表現多樣，缺乏特性，有些患者可無癥狀及體征。對有疑似表現，特別是高危人群中出現用常見的心肺疾病難以解釋的呼吸困難、憋喘、紫紺、胸痛、暈厥和休克時，要及時警惕發生PTE的可能，提高PTE診斷意識，仔細搜集病史及認真的體格檢查，進行相關的實驗室及影像學檢查，認真鑒別診斷，必要時給予試驗性治療。以提高PTE的診斷率，減少誤診和漏診。